心臟康復(fù)治療對(duì)心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量的影響

毛 穎，湯圓圓，李 賀，姜 雪，李 慧

（無錫明慈心血管病醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 無錫 214001）

慢性心衰是各種心臟疾病發(fā)展至晚期階段的表現(xiàn)，流行病學(xué)提示，發(fā)達(dá)國家的心衰患病率為1.5%～2.0%，大于70歲人群患病率超過10%[1]。2003年我國35～74歲成人心衰患病率為0.9%[2]，但隨著我國人口老齡化加劇，心腦血管慢性病的發(fā)病呈上升趨勢(shì)，而醫(yī)療水平的提高使心臟疾病患者生存期延長，導(dǎo)致我國心衰患病率呈持續(xù)升高趨勢(shì)，患者再住院率居高不下，生活質(zhì)量嚴(yán)重受損。

自20世紀(jì)70年代末以來[3]，一定量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明了運(yùn)動(dòng)為核心的心臟康復(fù)的安全性和有效性，其可降低慢性心力衰竭患者的病死率，減少反復(fù)住院次數(shù)，改善患者運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量，合理控制醫(yī)療成本[4]。2013美國心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)(ACCF)／AHA心力衰竭管理指南把運(yùn)動(dòng)康復(fù)列為慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者I A類推薦[5]。我國心力衰竭診治指南2018也對(duì)心衰運(yùn)動(dòng)康復(fù)做出了I A類推薦[6]，但在目前的臨床實(shí)踐中，心臟康復(fù)的開展及患者參與度極低。

本研究選取我院近三年（2016年1月～2019年2月）96例患者為對(duì)象，評(píng)估綜合心臟康復(fù)治療對(duì)心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2016年1月～2019年2月期間，收住我院心內(nèi)科，診斷為慢性心衰的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：心臟超聲心動(dòng)圖測得LVEF＜50%，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)藥物治療[6]，NYHA（紐約心臟學(xué)會(huì)）心功能分級(jí)達(dá)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，病情穩(wěn)定1周的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重失代償心衰，經(jīng)治療不能穩(wěn)定者；合并腫瘤及原發(fā)肝腎疾?。缓喜⑸窠?jīng)及肌骨系統(tǒng)疾病影響運(yùn)動(dòng)者；存在運(yùn)動(dòng)禁忌或不愿配合體能及量表評(píng)估者。最終入選96人，最大年齡79歲，最小年齡38歲。其中原發(fā)病為缺血性心臟病60人，擴(kuò)張型心臟病26人，瓣膜病術(shù)后10人，合并房顫38人。按照中國心力衰竭診斷和治療指南2018標(biāo)準(zhǔn)[6]，射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF，LVEF＜40%）38人，射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（HFmrEF，LVEF40-49%）58人。分為對(duì)照組52人，平均年齡62.2±9.8歲，男性38人，女性14人；心臟康復(fù)組44人，平均年齡62.8±10.3歲，男性32人，女性12人。所有入選患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般治療

對(duì)照組及心臟康復(fù)組均給予標(biāo)準(zhǔn)藥物治療，無禁忌情況下按指南使用ACEI/ARB類，β受體阻滯劑，螺內(nèi)酯及曲美他嗪片，據(jù)病情加用利尿劑、硝酸酯類及地高辛。完善基本檢查，記錄心臟超聲心動(dòng)圖指標(biāo)、病情平穩(wěn)1周后，按運(yùn)動(dòng)康復(fù)7步法指導(dǎo)逐漸增加活動(dòng)[7]，病情平穩(wěn)情況下于第3周行6分鐘步行試驗(yàn)，心肺運(yùn)動(dòng)測試及心理、生活質(zhì)量量表評(píng)估。對(duì)照組達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)后12周復(fù)查上述檢查。

1.2.2 心臟康復(fù)治療

住院期間，心臟康復(fù)組給予完整的營養(yǎng)、睡眠、煙草依賴等危險(xiǎn)因素評(píng)估，由營養(yǎng)師給予針對(duì)性飲食指導(dǎo)，心理咨詢師給予睡眠管理指導(dǎo)，心理疏導(dǎo)及戒煙建議，必要時(shí)給予酒石酸伐尼克蘭片協(xié)助戒煙。原發(fā)病為缺血性心臟病患者，評(píng)估無禁忌情況下，給予增強(qiáng)型體外反搏治療1小時(shí)/日，5天/周，完成12～36小時(shí)不等。同時(shí)根據(jù)心肺運(yùn)動(dòng)測試結(jié)果，給予無氧代謝閾值強(qiáng)度的有氧踏車運(yùn)動(dòng)，以無氧閾值時(shí)的心率為目標(biāo)心率，結(jié)合疲勞度指數(shù)11～14，調(diào)整功率車負(fù)荷，30分鐘/天，可分次完成，5天/周，運(yùn)動(dòng)前熱身，運(yùn)動(dòng)后拉伸5分鐘放松。1周后根據(jù)患者意愿繼續(xù)于門診行踏車運(yùn)動(dòng)，或結(jié)合目標(biāo)心率與疲勞度指數(shù)，換算為相應(yīng)強(qiáng)度的步行自行訓(xùn)練。每周門診隨訪或電話溝通，了解運(yùn)動(dòng)、飲食、睡眠及戒煙情況，督促執(zhí)行，有氧運(yùn)動(dòng)3周后，無禁忌情況下增加15分鐘抗阻運(yùn)動(dòng)，2次/周，據(jù)患者耐受情況從徒手抗自重運(yùn)動(dòng)逐漸增加至彈力帶、小重量器材及空氣阻力運(yùn)動(dòng)器材，負(fù)荷給予1RM的30～40%?？偣餐瓿?2周心臟康復(fù)周期后，再次給予6分鐘步行試驗(yàn)，心肺運(yùn)動(dòng)測試及心理、生活質(zhì)量量表評(píng)估，并復(fù)查心臟超聲心動(dòng)圖。

1.3 觀察指標(biāo)的采集

超聲心動(dòng)圖：采用PHILIPS EPIQ 7C 超聲心動(dòng)圖儀，由有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師重復(fù)三次測量左心房內(nèi)徑（LAD），左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD），改良Simpson雙平面法測量左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），取平均值。

心肺運(yùn)動(dòng)測試：采用意大利 COSME 公司的Quark PFT ergo運(yùn)動(dòng)心肺測試系統(tǒng)采集氣體代謝及心電數(shù)據(jù)，Suntech TangoM2動(dòng)態(tài)血壓儀監(jiān)測血壓，ergoselect 100 功率自行車執(zhí)行Ramp10運(yùn)動(dòng)方案，即靜息3分鐘，0瓦特踏車3分鐘，轉(zhuǎn)速維持在55～65轉(zhuǎn)/分鐘，10瓦特/分鐘連續(xù)遞增功率，癥狀限制終止，恢復(fù)期觀察8分鐘。記錄各階段呼吸代謝參數(shù)，循環(huán)參數(shù)及運(yùn)動(dòng)時(shí)間，包括峰值氧耗量（Peak VO2）、無氧閾氧耗量（V slope法判定，VO2 AT）、二氧化碳通氣當(dāng)量斜率（VE/VCO2 slop）以及運(yùn)動(dòng)總時(shí)間（min）。

心理量表：采用PHQ 9項(xiàng)評(píng)估表，總分：0～4正常；5～7抑郁傾向；8～14輕度抑郁；15～21中度；22～27重度；GAD7項(xiàng)評(píng)估表，總分：0～4正常；5～6焦慮傾向；7～10輕度焦慮；11～17中度；18～21重度。

生活質(zhì)量：使用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問卷表（MLWHFQ），共21個(gè)評(píng)定項(xiàng)目，分別從身體領(lǐng)域(8個(gè)問題)、情緒領(lǐng)域(5個(gè)問題)及其他領(lǐng)域（8個(gè)問題）三個(gè)維度對(duì)患者生命質(zhì)量情況進(jìn)行評(píng)定[8]。每個(gè)項(xiàng)目按照從無到嚴(yán)重0～5分計(jì)分，0分表示最好，5分表示最差，各項(xiàng)目評(píng)分相加為實(shí)際得分，MLWHFQ總分為0～105分，分?jǐn)?shù)越高表示患者生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本組實(shí)驗(yàn)涉及到的數(shù)據(jù)信息統(tǒng)一采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，用均值標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)，用%表示，組間比較，差異顯著性水平均為：P＜0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者基線資料比較（表1），兩組患者在年齡、性別比例、體重指數(shù)、病種比例、心功能分級(jí)、合并房顫情況及藥物使用情況等方面，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表1 兩組患者基線資料比較(±s)

表1 兩組患者基線資料比較(±s)

項(xiàng)目 心臟康復(fù)組（n=44）對(duì)照組（n=52） P值年齡[歲] 65.0±9.6 63.9±8.6 0.56男性[%] 72.7（32） 73.1（38） 0.97體重指數(shù)[kg/m2] 25.5±2.3 24.9±1.9 0.23缺血性心臟病[%] 63.6（28） 61.5（32） 0.83射血分?jǐn)?shù)降低的心衰[%] 38.6（17） 40.4（21） 0.86 NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)[%] 63.6（28） 63.5（33） 0.99合并房顫[%] 36.4（16） 42.3（22） 0.55藥物使用情況ACEI或ARB[%] 93.2（41） 92.3（48） 0.87 β受體阻滯劑[%] 73（32） 71.2（37） 0.86螺內(nèi)酯[%] 40.9（18） 42.3（22） 0.89利尿劑[%] 86.4（38） 86.5（45） 0.98地高辛[%] 29.5（13） 30.7（16） 0.90硝酸酯類[%] 52.3（23） 53.8（28） 0.88曲美他嗪[%] 59.0（26） 57.7（30） 0.89

2.2 兩組患者6MWT距離及超聲心功能指標(biāo)比較

表2可見：兩組患者基線6分鐘步行距離無差異，心臟康復(fù)組與對(duì)照組治療后步行距離較基線均有差異（P＜0.05），治療后步行距離均有增加；治療后心臟康復(fù)組步行距離與對(duì)照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），心臟康復(fù)組步行距離較對(duì)照組明顯增加。

表2 兩組患者治療前后6MWD及超聲心動(dòng)圖指標(biāo)的比較(±s)

表2 兩組患者治療前后6MWD及超聲心動(dòng)圖指標(biāo)的比較(±s)

注：△治療后與基線比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05; *心臟康復(fù)組與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05。

項(xiàng)目 心臟康復(fù)組（n=44） 對(duì)照組（n=52）基線 治療后 基線 治療后6MWD（m） 356±50 424±60△* 359±51 377±57△LAD（mm） 45.8±8.2 46.2±7.6 46.2±5.6 46.6±6.8 LVEDD（mm） 68.8±7.2 68.7±4.5 68.7±7.3 69.3±4.8 LVEF（%） 41.2±8.6 46.4±10.8 40.5±8.4 39.5±8.5

如表3示，兩組患者基線峰值氧耗量、無氧閾氧耗量、二氧化碳通氣當(dāng)量斜率及運(yùn)動(dòng)總時(shí)間均無明顯差異，心臟康復(fù)組治療后峰值攝氧量與運(yùn)動(dòng)時(shí)間較基線增加有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），與對(duì)照組治療后比較有顯著性差異（P＜0.05），心臟康復(fù)組二氧化碳通氣當(dāng)量斜率較基線及對(duì)照組降低均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。無氧閾氧耗量在兩組治療前后及兩組間均無顯著性差異。

表3 兩組患者治療前后氣體代謝指標(biāo)的比較(±s)

表3 兩組患者治療前后氣體代謝指標(biāo)的比較(±s)

注：△治療后與基線比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05; *心臟康復(fù)組與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05。

項(xiàng)目 心臟康復(fù)組（n=44） 對(duì)照組（n=52）基線 治療后 基線 治療后Peak VO2（ml·min-1·kg-1） 14.7±3.6 17.1±5.6△* 14.3±3.5 14.8±5.2 VO2 AT（ml·min-1·kg-1） 11.2±2.8 12.1±2.6 11.1±2.8 11.3±2.7 VE/VCO2 slop 37.2±6.3 34.9±5.8△* 37.4±6.8 37.2±6.2運(yùn)動(dòng)總時(shí)間（min） 6.7±1.4 7.4±1.2△* 6.6±1.6 6.9±1.3

2.3 兩組患者心理狀態(tài)與生活質(zhì)量比較

如表4所示：兩組患者各量表評(píng)分在基線均無差異，心臟康復(fù)組治療后各量表評(píng)分均較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且較對(duì)照組治療后評(píng)分亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），對(duì)照組治療后在PHQ9量表、GAD7量表及MLWHFQS量表身體領(lǐng)域評(píng)分較基線有改善（P＜0.05），在MLWHFQS量表情緒及其他領(lǐng)域較基線無明顯改善。

表4 兩組患者心理量表及MLWHFQ評(píng)分的比較(±s)

表4 兩組患者心理量表及MLWHFQ評(píng)分的比較(±s)

注：△治療后與基線比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05; *心臟康復(fù)組與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05。

項(xiàng)目 心臟康復(fù)組（n=44） 對(duì)照組（n=52）基線 治療后 基線 治療后PHQ9評(píng)分 15.8±3.7 7.8±2.3△* 15.7±3.7 10.7±2.5△GAD7評(píng)分 16.8±3.2 6.9±2.5△* 16.8±3.4 10.5±3.8△MLWHFQS身體領(lǐng)域 28.6±4.8 14.3±4.5△* 28.2±4.9 24.8±4.2△MLWHFQS情緒領(lǐng)域 18.9±3.6 14.2±4.3△* 18.6±3.8 17.8±3.2 MLWHFQS其他領(lǐng)域 27.8±4.2 20.4±4.8△* 28.2±3.9 26.8±4.2

3 討 論

慢性心衰患者因活動(dòng)耐受能力的降低，產(chǎn)生各種癥狀、降低生物社會(huì)學(xué)功能，并產(chǎn)生抑郁等心理問題，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。國外已有較多證據(jù)證實(shí)，運(yùn)動(dòng)為核心的心臟康復(fù)對(duì)慢性心衰治療安全有效。目前最大規(guī)模的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)HF-ACTTION研究已證實(shí)，在調(diào)整了主要終點(diǎn)的高預(yù)后預(yù)測因素后，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練與全因死亡率或住院治療和心血管死亡率或心力衰竭住院治療的適度降低相關(guān)[3]。心臟康復(fù)在我國尚處于起步階段，臨床醫(yī)師對(duì)心衰患者需要康復(fù)的認(rèn)識(shí)不足，對(duì)運(yùn)動(dòng)治療的效果與安全性仍存有疑慮，需要累積更多國內(nèi)證據(jù)。

心衰患者無論是癥狀的改善，生活質(zhì)量的提高，還是生存時(shí)間的延長，很大程度在于運(yùn)動(dòng)耐力的改善，本研究采用氣體代謝指標(biāo)評(píng)價(jià)患者運(yùn)動(dòng)耐受能力，以無氧代謝閾值為指導(dǎo)制定有氧運(yùn)動(dòng)處方，在標(biāo)準(zhǔn)藥物治療基礎(chǔ)上，結(jié)合營養(yǎng)、心理、戒煙及增強(qiáng)型體外反搏治療等綜合措施對(duì)患者進(jìn)行全面管理，比較治療前后患者的運(yùn)動(dòng)耐力指標(biāo)，靜息心功能指標(biāo)，心理狀態(tài)及生活質(zhì)量的變化情況。

心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)測定的氣體代謝參數(shù)是評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)耐力及心肺功能儲(chǔ)備客觀而量化的指標(biāo)，峰值氧耗量（Peak VO2）通常用于心臟病患者心功能的評(píng)價(jià)、預(yù)后的危險(xiǎn)分層及心臟移植的篩選，無氧閾氧耗量（VO2 AT）被推薦為有氧運(yùn)動(dòng)處方制定的標(biāo)準(zhǔn)之一[9]，但國內(nèi)臨床應(yīng)用較少。沈玉芹等[10]研究證實(shí)，經(jīng)過3個(gè)月有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，慢性心衰患者的峰值耗氧量及無氧閾氧耗量均有明顯增加。張進(jìn)等[11]對(duì)慢性心衰穩(wěn)定患者進(jìn)行12周有氧運(yùn)動(dòng)，氣體代謝指標(biāo)亦有明顯改善。

本研究證實(shí)峰值耗氧量，無氧閾值及運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間均有明顯改善。有氧運(yùn)動(dòng)可改善內(nèi)皮功能，降低交感活性張力，降低血漿神經(jīng)激素水平，具有抗炎作用，有利于改善左室重構(gòu)，并改善骨骼肌氧化酶活性，提高骨骼肌肌力及耐力，從而提高運(yùn)動(dòng)耐力?？棺柽\(yùn)動(dòng)增加肌肉含量，并可擴(kuò)大動(dòng)脈血管徑，減小動(dòng)脈管壁厚度，改善動(dòng)脈血管重構(gòu)。本研究在有氧三周后增加了抗阻訓(xùn)練，可能更有助于改善運(yùn)動(dòng)耐力。

心血管病患者常伴有精神心理問題，既往研究心衰患者多合并焦慮抑郁狀態(tài)[12]，心衰患者運(yùn)動(dòng)耐量下降，反復(fù)住院及急性發(fā)作時(shí)的恐懼感，均使病人易出現(xiàn)抑郁、焦慮等精神心理癥狀，而抑郁狀態(tài)又會(huì)對(duì)對(duì)患者生存質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐力造成一定影響[13]。本研究中心衰患者存在較高比例的抑郁及焦慮狀態(tài)，經(jīng)過心臟康復(fù)，患者運(yùn)動(dòng)耐力增加，自信增加，可明顯改善患者心理狀態(tài)及生活質(zhì)量，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[14]。

本研究采用全面心臟康復(fù)管理，之前跟患者充分夠溝通，并給予營養(yǎng)、睡眠、戒煙、心理疏導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)等多方面指導(dǎo)，并且缺血性心臟病患者輔以增強(qiáng)型體外反搏治療，改善運(yùn)動(dòng)耐力更早更明顯，患者依從性更好，運(yùn)動(dòng)方案結(jié)合了抗阻和拉伸，運(yùn)動(dòng)治療效果更好。運(yùn)動(dòng)耐力的改善增強(qiáng)了患者信心，改善患者負(fù)面的自我認(rèn)知，從而改善患者抑郁心情，改善生活質(zhì)量，治療效果明顯。研究中選用治療后心功能達(dá)Ⅱ級(jí)的患者比例較高，因?yàn)榇祟惢颊呖祻?fù)依從性高，心肺運(yùn)動(dòng)測試配合度高，失訪率低，希望隨著心臟康復(fù)理念的推廣，能納入更多心功能Ⅲ級(jí)的患者進(jìn)一步研究。