冷沉淀凝血因子的輸注療效分析

袁 萍，王 宇

（中國民用航空飛行學(xué)院醫(yī)院，四川 德陽 618307）

目前多數(shù)醫(yī)院應(yīng)用于臨床較成熟的還停留在成分輸血和科學(xué)合理用血階段。全血的保存條件依紅細(xì)胞保存條件(4±2℃)而定，血小板在全血保存12 h后大部分活性喪失，24 h后活性全部喪失；粒細(xì)胞在全血保存時間超過24 h其生理功能喪失；FⅧ在全血保存時間24 h后喪失50%活性；Fv在保存3～5 d后其活性也喪失50%。因此全血輸注其有效成分是紅細(xì)胞和血紅蛋白[1],這樣的輸注易導(dǎo)致患者凝血功異常，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。目前，可供臨床應(yīng)用的成分血包括：去白細(xì)胞紅細(xì)胞、輻照紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、病毒滅活新鮮冰凍血漿、冰凍血漿、病毒滅活冰凍血漿、單采血小板、濃縮血小板等成分。因其濃度高、純度高、不良反應(yīng)少、易保存等優(yōu)點而逐步替代全血，并以更多樣的形式應(yīng)用于臨床救治中。近年，冷沉淀的需求量聚增且應(yīng)用也更廣泛，就如何避免濫用并確保其輸注的有效性，本文通過回顧性統(tǒng)計分析某醫(yī)院冷沉淀的使用情況，就冷沉淀輸注有效性報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性查閱2017年01月～2019年04月，1586例冷沉淀輸注病例，其中男性441人、女性281人，年齡范圍0.5～98歲，平均體重53±19.43 Kg的基本資料、病歷資料、輸血資料。按病種分類統(tǒng)計冷沉淀輸注前后凝血功能指標(biāo)PT、APTT、FIB、TT；血栓彈力圖變化；輸注前后臨床出血癥狀改變；輸血適應(yīng)癥、輸注量、輸注時間、合并輸注成分、輸血不良反應(yīng)對療效的影響。

1.2 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，對病例年齡、性別、體重、用描述性統(tǒng)計；合并輸血對輸血療效的影響，采用卡方檢驗；單位體重輸血量、輸血方案、總輸入量對輸血療效的影響，采用F檢驗；血漿、血小板、紅細(xì)胞三者合并輸注對冷沉淀輸注療效的比較，采用獨立樣本t檢驗；冷沉淀輸注前后凝血功能指標(biāo)變化，用配對樣本t檢驗進(jìn)行統(tǒng)計。

2 結(jié) 果

冷沉淀總體輸注有效比率為63.18%,輸血不良反應(yīng)發(fā)生率為0.32%，輸注無效率為40%；輸血前后凝血四項變化詳見表1；輸注方案統(tǒng)計學(xué)意義分析詳見表2。

表1 輸血前后凝血功能變化表

表2 輸注方案統(tǒng)計學(xué)意義

3 討 論

3.1 冷沉淀臨床相關(guān)用途分析

冷沉淀屬于功能性血液成分，具有非常廣泛的生理機(jī)能,主用于臨床血友病的治療，但對于因F I和凝血因子大量流失致凝血功能障礙的大出血患者，補(bǔ)充冷沉淀凝血因子是糾正凝血功能障礙的有效治療方法。其中，F(xiàn) I在肝臟合成，是體內(nèi)含量最高的凝血因子，是凝血過程的最終底物。F VIII是FIXa活化FX的輔因子，對凝血酶的產(chǎn)生是必須的且具有放大效應(yīng),對vWF有依存關(guān)系;vWF是血小板粘附于內(nèi)皮及內(nèi)皮下的中介物，參與血小板血栓形成;FXIII可加固形成的血栓；Fn具有增進(jìn)創(chuàng)傷愈合和疤痕形成、介導(dǎo)細(xì)胞與膠原或纖維蛋白原的連接、參與血小板聚集等功能，且體內(nèi)凝血發(fā)生在細(xì)胞表面，主要是血管內(nèi)皮細(xì)胞和血小板表面[2-3]。因此血小板數(shù)量和功能正常是糾正出血的基礎(chǔ)。

3.2 冷沉淀輸注范圍及療效分析

冷沉淀的輸血適應(yīng)癥廣泛，無適應(yīng)癥的患者進(jìn)行輸注后，既達(dá)不到預(yù)期治療效果，又增加輸血風(fēng)險和FI水平。適應(yīng)癥符合的患者，需在治療基礎(chǔ)疾病的前提下輸注，才能保障輸注的有效性。

經(jīng)統(tǒng)計分析顯示：1.輸注有效較輸注無效病例的單位體重輸注量高，且連續(xù)輸注較單次輸注有效性好。尤其在大量輸血的病例，早期足量或大劑量連續(xù)輸注能有效糾正凝血功能障礙，避免引發(fā)稀釋性凝血病、且有效減少總輸血量。2.合并輸注方案較單純冷沉淀輸注有效性更高。合并紅細(xì)胞的輸注對療效的影響無統(tǒng)計學(xué)意義；合并血漿和（或）血小板的輸注對療效的影響有統(tǒng)計學(xué)意義。創(chuàng)傷性失血在手術(shù)止血基礎(chǔ)上，首先發(fā)生血管收縮，繼而血小板血栓形成，紅血栓在凝血因子級聯(lián)反應(yīng)將纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白后形成。在沒有充足的凝血因子的前提下，僅補(bǔ)充紅細(xì)胞及部分凝血因子，凝血途徑級聯(lián)反應(yīng)不能順利進(jìn)行而難以達(dá)到止血目的。血漿和（或）血小板提供冷沉淀發(fā)揮止血效果的穩(wěn)定的凝血因子和細(xì)胞成分（血小板），其輸注對糾正凝血障礙是必要條件。3.輸血不良反應(yīng)導(dǎo)致的輸注無效占到40%，較其他因素影響更大，需積極預(yù)防。這與國內(nèi)其他研究得出的：輸血不良反應(yīng)的發(fā)生顯著增加臨床血液的無效輸注率一致[4]。

3.3 輸注有效性相關(guān)問題與建議

冷沉淀因其良好的止血、創(chuàng)面修復(fù)等效果和不增加循環(huán)符合而被臨床廣泛應(yīng)用，為確保其輸注的有效性和避免濫用，建議在以下方面嚴(yán)格掌握：

（1）以不可替代的輸注目的為輸注適應(yīng)癥。包括：先天性或獲得性FI缺乏，伴出血或需手術(shù)，缺乏藥源性FI制劑；血友病A伴出血或需手術(shù)，缺乏藥源性F VIII濃縮制劑；1型、2B、2N型血管性血友病，缺乏含vWF的藥源性F VIII濃縮制劑；血小板聚集功能減弱的尿毒癥伴有出血、溶栓治療過度和原位肝移植出血等患者。

（2）輸血適應(yīng)癥出現(xiàn)后盡早輸注，避免遺失最佳治療時機(jī)而增加輸注量和患者風(fēng)險，影響患者預(yù)后。

（3）按照維持療法或沖擊療法，根據(jù)患者體重計算輸注量，依據(jù)患者出血情況及輸注效果增加輸注次數(shù)。一般常用劑量為2～3單位/10 kg體重（100 mlFFP制備的冷沉淀為1單位）[5]；補(bǔ)充FⅧ凝血因子精確計算法（輸注量=（期望值-原始值）×體重×V，V每千克體重含血量：成人0.07 L/kg體重,嬰幼兒0.08 L/kg體重）；補(bǔ)充FⅧ凝血因子粗略計算15 IU/Kg，每12 h輸注1次，連續(xù)輸注2次后FⅧ水平可升高30%。纖維結(jié)合蛋白補(bǔ)充大劑量法：一般成人1次給予15 mg/kg（15袋）以達(dá)到治療目的；纖維結(jié)合蛋白補(bǔ)充維持法5～10 mg/kg，按照其半衰期48～72 h輸注。

（4）為改善凝血目的時，應(yīng)在患者血小板數(shù)量和功能正?；虻靡约m正的基礎(chǔ)上輸注。

（5）糾正大量出血導(dǎo)致的凝血障礙時，合并輸注成分必須有血漿和血小板。

（6）積極預(yù)防輸血不良反應(yīng)發(fā)生。

（7）多種有效判斷指標(biāo)聯(lián)合運用，包括凝血四項、血栓彈力圖、血常規(guī)、D-2聚體檢測、臨床出血感染癥狀觀察等。

4 結(jié) 論

冷沉淀凝血因子具有良好的止血療效，但目前仍局限于出血性疾病中的輸注，在創(chuàng)面修復(fù)，感染預(yù)防等方面應(yīng)用較少甚至沒有。隨著成分輸血知識的普及，冷沉淀的臨床需求增加，需繼續(xù)開拓其臨床治療潛能，加強(qiáng)輸血管理，最有效的應(yīng)用于臨床治療，避免無效輸注帶來的血液浪費和輸血風(fēng)險。