經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后膀胱沖洗最佳證據(jù)的應(yīng)用研究

周士萍，吳金球，石慧，肖思凡，黃蓉，程云

（華東醫(yī)院 護(hù)理部，上海 200040）

前列腺增生（benign prostatic hyperplasia, BPH）是引起老年男性排尿障礙的常見原因[1]。 經(jīng)尿道前列腺切除術(shù) （transurethral resection of the prostate,TURP） 已被公認(rèn)為是治療前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)，但手術(shù)后會(huì)造成前列腺窩創(chuàng)面出血、膀胱創(chuàng)面出血[2]，為了避免膀胱內(nèi)血塊形成造成導(dǎo)尿管堵管， 經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后常規(guī)需留置三腔氣囊導(dǎo)尿管進(jìn)行持續(xù)膀胱沖洗。遵守膀胱沖洗護(hù)理規(guī)范，保持沖洗及引流通暢，根據(jù)引流液的顏色調(diào)節(jié)沖洗速度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理膀胱痙攣、出血、堵管等并發(fā)癥的發(fā)生，是泌尿外科護(hù)士的重要職責(zé)， 也是保證患者治療效果的重要保證[3]。 目前，國內(nèi)缺乏護(hù)士基于最佳證據(jù)的經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后膀胱沖洗的相關(guān)研究， 對于膀胱沖洗護(hù)理多基于經(jīng)驗(yàn)和常規(guī)，不同年資的護(hù)士進(jìn)行膀胱沖洗護(hù)理行為存在差異，尤其調(diào)整沖洗速度不能切實(shí)依據(jù)患者病情和沖洗液情況進(jìn)行調(diào)整。 因此，本研究旨在將基于循證的經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后膀胱沖洗的最佳實(shí)踐證據(jù)應(yīng)用于臨床護(hù)理工作，促進(jìn)護(hù)士依據(jù)循證進(jìn)行護(hù)理實(shí)踐，提高臨床護(hù)理質(zhì)量，改善患者臨床結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取上海市某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院泌尿外科病房作為研究場所， 證據(jù)應(yīng)用前后共納入60 例前列腺增生患者和24 名護(hù)士作為研究對象?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：（1）全部患者符合《中國良性前列腺增生癥診治指南（2014 版）》前列腺增生診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，確診為前列腺增生，行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)；（2）意識(shí)清楚；（3）同意參與本研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有重大疾病、精神障礙或溝通交流障礙患者。 納入24 名護(hù)士，年齡（31.87±8.24）歲，其中本科以上學(xué)歷10 名（占 42%），護(hù)師以上職稱 19 名（占 79%），工作年限（10.92±9.32）年。

1.2 方法 本研究遵循澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）的臨床證據(jù)實(shí)踐應(yīng)用模式，包括證據(jù)應(yīng)用前的基線審查、證據(jù)臨床應(yīng)用及證據(jù)應(yīng)用后的再審查3 個(gè)階段。研究過程中應(yīng)用“臨床證據(jù)實(shí)踐應(yīng)用系統(tǒng) （Practical Application of Clinical Evidence System，PACES）”和“研究與實(shí)踐轉(zhuǎn)化系統(tǒng)（Getting Research into Practice，GRIP）”。

1.2.1 證據(jù)應(yīng)用前的基線審查

1.2.1.1 確定審查問題 經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后膀胱沖洗的最佳證據(jù)是什么？ 與目前臨床實(shí)踐是否存在差異？

1.2.1.2 成立證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目小組 證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目小組成員共8 名，來自JBI 循證護(hù)理中心的導(dǎo)師1 名，負(fù)責(zé)循證培訓(xùn)和指導(dǎo)；項(xiàng)目負(fù)責(zé)人1 名，負(fù)責(zé)對組員方案設(shè)計(jì)、協(xié)調(diào)指揮、數(shù)據(jù)分析等；護(hù)理專家2 名，負(fù)責(zé)提供專家意見，質(zhì)量控制，提供政策支持和人力資源支持； 證據(jù)實(shí)施所在病區(qū)骨干護(hù)士2 名， 負(fù)責(zé)培訓(xùn)、證據(jù)實(shí)施、數(shù)據(jù)收集等；檢驗(yàn)科主管技師1 名，負(fù)責(zé)比色卡顏色色階配置；病區(qū)主任醫(yī)師1 名，協(xié)助質(zhì)量改進(jìn)策略的實(shí)施和質(zhì)量控制。

1.2.1.3 構(gòu)建臨床實(shí)踐質(zhì)量審查指標(biāo) 檢索美國指南網(wǎng) （National Guideline Clearinghouse，NGC）、Best Practice、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、JBI ConNECT+、Cochrane Library、Ovid 循證數(shù)據(jù)庫、Web of Science、PubMed、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫。 英文關(guān)鍵詞包括：Transurethral Resection of the Prostate；Bladder irrigation； Continuous Bladder Irrigation； Catheter/Catheter intervention/Catheter Nursing，中文關(guān)鍵詞包括：經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)；膀胱沖洗；持續(xù)膀胱沖洗；導(dǎo)管/導(dǎo)管維護(hù)/導(dǎo)管護(hù)理，檢索文獻(xiàn)的研究設(shè)計(jì)為系統(tǒng)評(píng)價(jià)、臨床實(shí)踐指南、證據(jù)總結(jié)；研究環(huán)境符合國家資質(zhì)的正規(guī)醫(yī)療場所；語種限定在英語、中文；檢索時(shí)間限定在建庫至2018 年6 月28 日。 根據(jù)與主題的相關(guān)性和證據(jù)等級(jí)， 檢索獲得1 篇證據(jù)總結(jié)、1篇證據(jù)應(yīng)用推薦意見[5-6]和1 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[7]，共獲得7條最佳證據(jù)。 審查小組依據(jù)FAME 原則[8]討論證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義及有效性，共構(gòu)建了7條質(zhì)量審查指標(biāo)進(jìn)行臨床應(yīng)用。 詳見表1。

表1 最佳證據(jù)及臨床實(shí)踐審查指標(biāo)

1.2.1.4 資料收集方法 （1）查檢表，針對審查指標(biāo)1、2、4、6、7。自行設(shè)計(jì)經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后患者膀胱沖洗的查檢表，采取現(xiàn)場觀察法，評(píng)估護(hù)士審查指標(biāo)的執(zhí)行情況，符合審查指標(biāo)的行為或現(xiàn)象記為Y，不符合的記為N，不適用的記為NA，計(jì)算符合標(biāo)準(zhǔn)的百分比。 （2）護(hù)理文件查閱，針對審查指標(biāo)3，查閱患者的護(hù)理記錄單， 查看護(hù)士是否進(jìn)行患者出入液量的記錄。 （3）查閱病歷法，查閱病歷檢查醫(yī)囑是否將生理鹽水作為膀胱沖洗液。

1.2.1.5 基線質(zhì)量審查 以泌尿外科病區(qū)為審查場所，在 2018 年 8 月 6 日—9 月 20 日開展基線審查。共納入了30 例經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后的患者，同時(shí)納入本病區(qū)24 名護(hù)士作為基線審查的研究對象。

1.2.2 證據(jù)的臨床應(yīng)用 2018 年9 月21 日—10 月14 日開展證據(jù)臨床應(yīng)用，分析證據(jù)執(zhí)行不佳的障礙因素包括： 護(hù)士缺乏經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后膀胱沖洗的相關(guān)知識(shí)、缺乏膀胱沖洗記錄表單、護(hù)士執(zhí)行證據(jù)的依從性不高、缺乏與醫(yī)生的有效溝通的工具與方法，并制定行動(dòng)策略如下。

1.2.2.1 提高護(hù)士經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后膀胱沖洗的?？谱o(hù)理技能 基線審查表明， 護(hù)士在沖洗液顏色判斷、沖洗速度調(diào)整等方面缺乏統(tǒng)一和規(guī)范，對于基于循證的膀胱沖洗的護(hù)理知識(shí)也缺乏。鑒于此，研究者首先開展了證據(jù)應(yīng)用相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)， 同時(shí)邀請病區(qū)醫(yī)生進(jìn)行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)手術(shù)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)， 在增加護(hù)士知識(shí)的同時(shí)提高護(hù)士主動(dòng)參與膀胱沖洗規(guī)范護(hù)理的意識(shí)。 其次， 為了幫助護(hù)士便捷、規(guī)范的評(píng)價(jià)引流液的顏色，研究者設(shè)計(jì)制作了膀胱沖洗專用比色卡。 具體方法為，參照羅捷等[9]的方法，使用CorelDraw 軟件，對照全血濃度分別為0.13%、0.25%、0.5%、1%、2.5%、5%、10%的紅細(xì)胞生理鹽水懸液進(jìn)行配色， 最終將7 種顏色標(biāo)準(zhǔn)比色卡（1-微粉，2-微紅，3-淡紅，4-淺紅，5-鮮紅，6-深紅，7-暗紅）由淺至深排列， 分別標(biāo)注1-7 號(hào)色及所對應(yīng)的全血濃度， 同時(shí)在比色卡上標(biāo)注需立即調(diào)整沖洗速度的色號(hào)（4 號(hào)色以上）。

1.2.2.2 制作經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后患者的膀胱沖洗記錄表單 自行設(shè)計(jì)泌尿外科病區(qū)適用的經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后患者的膀胱沖洗記錄表單， 征得護(hù)理部認(rèn)可后進(jìn)行應(yīng)用。 表單內(nèi)容包括出入液量記錄（沖洗液體、沖洗速度、引流液的色、質(zhì)、量），導(dǎo)管評(píng)估，腹部癥狀，堵管發(fā)生情況和護(hù)理措施。 表單使用方法進(jìn)行充分說明， 沖洗顏色基于自行設(shè)計(jì)的膀胱沖洗比色卡，沖洗速度包括：1=>140（滴/min），2=100～140（滴/min），3=30（滴/min），4=停止沖洗，確定引流液顏色為4 號(hào)色以上表示出血， 護(hù)士應(yīng)加快沖洗速度并立即通知醫(yī)生；沖洗速度為3，引流液顏色為2號(hào)色以下，且維持6 h 以上，可通知醫(yī)生停止沖洗。新的表單使用便捷、內(nèi)容較全面， 獲得了護(hù)士的認(rèn)可。護(hù)士基于表單，對于膀胱沖洗患者的沖洗情況有了全面了解，并能及時(shí)向醫(yī)生進(jìn)行有效的反饋。

1.2.2.3 提高護(hù)士執(zhí)行證據(jù)的依從性 護(hù)士良好的依從性是保證證據(jù)落地的重要前提。 分析護(hù)士證據(jù)執(zhí)行依從性不高的原因主要為：（1）懷疑證據(jù)，部分護(hù)士對證據(jù)持有懷疑而抱有一定抵觸情緒；（2） 部分護(hù)士認(rèn)為會(huì)增加現(xiàn)有工作量。針對上述原因采取如下措施：（1）由護(hù)士長與護(hù)士進(jìn)行個(gè)別溝通；（2）所有變革通過會(huì)議的形式向護(hù)士進(jìn)行說明和培訓(xùn)；（3） 在病區(qū)內(nèi)提供了不同規(guī)格的比色卡方便護(hù)士使用，如粘貼于膀胱沖洗標(biāo)識(shí)牌背面并懸掛于患者床旁；卡尺形狀便于護(hù)士隨身攜帶，可在圍手術(shù)期健康宣教時(shí)使用。

1.2.2.4 鼓勵(lì)基于膀胱沖洗客觀記錄的有效醫(yī)護(hù)溝通 鼓勵(lì)病區(qū)護(hù)士基于膀胱沖洗記錄單的客觀結(jié)果及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)患者膀胱沖洗的情況， 為醫(yī)護(hù)有效溝通提供依據(jù)； 同時(shí)鼓勵(lì)護(hù)士通過晨會(huì)、醫(yī)護(hù)大交班、醫(yī)護(hù)查房等多種形式進(jìn)行醫(yī)護(hù)溝通，保障證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目的順利開展。 每個(gè)月定期征詢各組醫(yī)生對護(hù)士工作和溝通能力的滿意度，并及時(shí)進(jìn)行反饋，對獲得醫(yī)生、患者表揚(yáng)的護(hù)士給予績效獎(jiǎng)勵(lì)。

1.2.3 證據(jù)應(yīng)用后審查 在2018 年10 月15 日—11 月23 日，對泌尿外科病區(qū)內(nèi)30 例經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后患者進(jìn)行了證據(jù)應(yīng)用后的再審查。 審查方法同基線審查，2 組患者一般資料比較見表2。

表2 2 組經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后患者一般資料比較

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）證據(jù)應(yīng)用前后膀胱沖洗時(shí)間，指患者返回病房連接上沖洗裝置開始直至遵醫(yī)囑實(shí)際停止膀胱沖洗的時(shí)間。（2）證據(jù)應(yīng)用前后導(dǎo)尿管堵管的發(fā)生率， 導(dǎo)尿管堵管包括膀胱沖洗時(shí)引流液未流出、引流液流出速度低于膀胱沖洗速度，每例患者只記錄 1 次[10]；（3）證據(jù)應(yīng)用前后患者的滿意度，滿意度評(píng)價(jià)采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理滿意度量表[11]，調(diào)查患者住院期間對護(hù)理服務(wù)的滿意程度， 該量表共包括19 個(gè)條目，包括護(hù)理特點(diǎn)、患者得到的信息、照顧互動(dòng)等內(nèi)容， 可針對性的測量病人所接受護(hù)理服務(wù)的一般信息，采用5 分制積分，根據(jù)項(xiàng)目的不同，設(shè)計(jì)不同的分值：非常不滿意至非常滿意計(jì)1～5 分，總分范圍19～95 分，分值越高，對臨床護(hù)理工作的滿意程度越高。量表的 Cronbach α 系數(shù)為 0.96。 （4）護(hù)士各項(xiàng)審查指標(biāo)的執(zhí)行情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 分析數(shù)據(jù)。 采用頻數(shù)、百分比、均數(shù)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)比較證據(jù)應(yīng)用前后患者膀胱沖洗時(shí)間、導(dǎo)尿管堵管發(fā)生率和患者滿意度的差異，檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 證據(jù)應(yīng)用前后患者膀胱沖洗時(shí)間、堵管發(fā)生率及滿意度的比較 開展證據(jù)應(yīng)用前后， 經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后患者膀胱沖洗時(shí)間由（49.40±12.95）h 縮短至（31.30±17.37）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后患者導(dǎo)尿管堵管發(fā)生率由13%下降至 3%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；證據(jù)應(yīng)用后經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后患者滿意度得分高于證據(jù)應(yīng)用前（P＜0.05），見表3。

表3 證據(jù)應(yīng)用前后患者膀胱沖洗時(shí)間、堵管發(fā)生率及滿意度的比較

2.2 證據(jù)應(yīng)用前后各項(xiàng)審查指標(biāo)的執(zhí)行情況 在病區(qū)開展膀胱沖洗的證據(jù)應(yīng)用后審查指標(biāo)的執(zhí)行率較證據(jù)應(yīng)用前高， 其中有3 項(xiàng)指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 證據(jù)應(yīng)用前后審查指標(biāo)的執(zhí)行情況（例，%）

3 討論

3.1 最佳證據(jù)應(yīng)用可縮短經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后患者膀胱沖洗時(shí)間，減少導(dǎo)尿管堵管發(fā)生 通過最佳證據(jù)應(yīng)用， 經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后患者膀胱沖洗的時(shí)間明顯縮短（P＜0.05），分析其原因，證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目的開展能改善護(hù)士的知識(shí)和行為，此外，研究者設(shè)計(jì)制作了膀胱沖洗比色卡和膀胱沖洗記錄單， 可幫助護(hù)士直觀地判斷引流液的顏色并進(jìn)行客觀記錄，便于護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常引流液的情況并及時(shí)進(jìn)行處理；同時(shí)可以明確報(bào)告醫(yī)生停止膀胱沖洗的情況，從而減少膀胱沖洗的時(shí)間，研究結(jié)果與周梅香等[10]的結(jié)果一致。 本研究結(jié)果顯示，最佳證據(jù)應(yīng)用前后，導(dǎo)尿管堵管的發(fā)生率由13%降至3%。 分析其原因，通過最佳證據(jù)的應(yīng)用， 切實(shí)加強(qiáng)了護(hù)士對膀胱沖洗重要性的認(rèn)識(shí)，規(guī)范了護(hù)士膀胱沖洗的護(hù)理行為，通過全面評(píng)估患者膀胱沖洗期間導(dǎo)尿管、引流液以及下腹部不適癥狀等， 正確掌握引流液顏色的正確判斷方法以及沖洗速度的規(guī)范調(diào)節(jié)方法， 護(hù)士可及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的出血和膀胱痙攣表現(xiàn)， 從而有效避免血液凝固堵塞尿管[3]，使患者導(dǎo)尿管堵管的發(fā)生率有所降低，但是導(dǎo)尿管堵管仍有發(fā)生，因此今后仍需開展進(jìn)一步的研究，不斷提高臨床護(hù)理質(zhì)量。

3.2 最佳證據(jù)的應(yīng)用是改善患者滿意度 患者滿意度的評(píng)價(jià)是以患者為中心， 探究患者住院期間的滿意度體驗(yàn)[12]。 本研究通過最佳證據(jù)的應(yīng)用，使患者的滿意度得到切實(shí)提高（P＜0.05）。分析其原因，通過最佳證據(jù)的應(yīng)用， 經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后患者的護(hù)理質(zhì)量得到了全面提高， 護(hù)士結(jié)合比色卡進(jìn)行健康宣教， 明確告知患者及家屬引流液顏色和出血量的關(guān)系， 可以消除患者及家屬對引流液顏色變化產(chǎn)生的緊張和恐懼感[13]。 此外，通過證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目的開展， 病區(qū)建立了經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后膀胱沖洗護(hù)理流程，開展了系統(tǒng)的護(hù)士理論培訓(xùn)，開展了有效的醫(yī)護(hù)患溝通，均有助于護(hù)理質(zhì)量的提高，從而達(dá)到患者滿意的目的。

3.3 最佳證據(jù)應(yīng)用有助于規(guī)范臨床護(hù)理行為 由表3 可見，在證據(jù)應(yīng)用前，執(zhí)行率較低，分析證據(jù)執(zhí)行不佳的障礙因素，制訂符合科室的行動(dòng)計(jì)劃，規(guī)范化培訓(xùn)以及領(lǐng)導(dǎo)支持后， 所有審查指標(biāo)的執(zhí)行情況均有所改善，有效地指導(dǎo)了護(hù)士臨床實(shí)踐。本研究遵照J(rèn)BI“最佳證據(jù)的臨床應(yīng)用模式”，將目前關(guān)于經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后膀胱沖洗最佳證據(jù)引入臨床實(shí)踐，通過人員教育與培訓(xùn)、自制膀胱沖洗比色卡和記錄單的應(yīng)用等措施， 使審查指標(biāo)的執(zhí)行力得到了提高， 此結(jié)果也反映了臨床護(hù)理人員對最佳證據(jù)的認(rèn)同， 最佳證據(jù)的應(yīng)用可幫助護(hù)士從以往基于經(jīng)驗(yàn)和常規(guī)的護(hù)理模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐钥茖W(xué)的證據(jù)為依據(jù)來進(jìn)行臨床護(hù)理實(shí)踐[14]，有助于規(guī)范經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后膀胱沖洗的臨床護(hù)理行為，保障患者安全，最終使患者受益。

4 結(jié)論

本研究在經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后患者中實(shí)施膀胱沖洗的最佳證據(jù)應(yīng)用， 通過此次證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目的開展， 使臨床護(hù)理人員對循證護(hù)理思維有了深刻的理解，切實(shí)推動(dòng)了證據(jù)轉(zhuǎn)化，提升了臨床護(hù)理質(zhì)量。但是由于時(shí)間限制， 本研究未只進(jìn)行了一次證據(jù)應(yīng)用后的質(zhì)量審查，納入的研究對象數(shù)量也較少。今后將進(jìn)行持續(xù)的質(zhì)量審查， 并將記錄單和比色卡進(jìn)一步融入醫(yī)院智慧護(hù)理系統(tǒng)， 申請引入3 L 規(guī)格的沖洗液， 切實(shí)減輕護(hù)士的工作量、提高護(hù)士工作的效率， 同時(shí)將現(xiàn)有改善了的護(hù)理行為保持下去也是需要不斷關(guān)注的問題[15]。