9例新型冠狀病毒肺炎危重型患者行ECMO治療的護(hù)理

張浦，李錦，李朝陽，陳晨，田超，賈本濤

（武漢大學(xué)中南醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 武漢 430071）

2020 年 1 月 12 日，WHO 從湖北武漢爆發(fā)的不明原因病毒性肺炎患者體內(nèi)分離出的一種β 屬新型冠狀病毒命名為 2019 新型冠狀病毒 （2019-nCoV）[1-3]， 該病毒感染的肺炎稱為新型冠狀病毒肺炎（簡(jiǎn)稱新冠肺炎），后被WHO 命名為COVID-19[4]，隨病情進(jìn)展， 該類危重患者往往出現(xiàn)呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征， 靳英輝等建議經(jīng)肺保護(hù)性通氣仍難以糾正的難治性低氧血癥可行體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）治療[2]。ECMO 作為一種有效的心肺支持治療手段， 可對(duì)危重患者提供臨時(shí)支持，幫助改善缺氧，使肺臟充分休息,為治療原發(fā)病和肺的修復(fù)贏得足夠時(shí)間[5]。 由于疾病發(fā)展的不確定性、設(shè)備細(xì)節(jié)管理難度大、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)操作風(fēng)險(xiǎn)增加、并發(fā)癥嚴(yán)重等因素， 實(shí)施ECMO過程需要具備重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理資質(zhì)的護(hù)理人員和良好的醫(yī)護(hù)配合才能完成。 2020 年1 月6 日—2 月27日， 武漢大學(xué)中南醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科對(duì)9 例COVID-19 危重型患者實(shí)施ECMO 治療， 取得了一定效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 患者一般資料 9 例行ECMO 輔助治療的COVID-19 患者，男 4 例，女 5 例，年齡 29～72（48.75±11.14）歲，急性生理與慢性健康評(píng)分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE Ⅱ）為（32.31±7.10）分。 9 例患者發(fā)病前14 d 內(nèi)均有武漢旅行、居住史，因發(fā)熱、乏力、呼吸費(fèi)力等癥狀就診，其中2 例患者肌肉酸痛感明顯。 由急診或病房入ICU 時(shí)，均已出現(xiàn)急性呼吸窘迫或呼吸衰竭，SpO2波動(dòng)在62%～84%。 實(shí)驗(yàn)室檢查：8 例患者咽拭子 2019-nCoV 核酸（+），1 例 2019-nCoV 核酸疑似，pH 值（7.29±0.17），PaCO2（53.00±19.01）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），K+（3.73±1.02）mmol/L，Ca++（1.07±0.11）mmol/L， PaO2（53.32±13.16）mmHg，白細(xì)胞（2.62±0.07）×109/L，紅細(xì)胞（4.18±0.11）×1012/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（1.65±0.10）×109/L，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值（0.45±0.04）×109/L。胸部影像學(xué)檢查：9 例患者肺部均有磨玻璃樣變，3例患者炎性浸潤(rùn)明顯，1 例患者發(fā)生肺實(shí)變。 依據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》等診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，8 例 2019-nCoV 核酸（+）患者臨床診斷為新型冠狀病毒肺炎，1 例2019-nCoV 核酸疑似患者臨床診斷為新型冠狀病毒肺炎疑似。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸 經(jīng)高流量氧療、無創(chuàng)正壓通氣、有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸等序貫氧療后， 患者血氧飽和度波動(dòng)在84%～89%。多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診后行ECMO 治療，實(shí)施超聲引導(dǎo)下床旁穿刺置管術(shù)，其中8 例患者選擇靜脈-靜脈體外膜肺氧合（VV-ECMO），選擇股靜脈引血，頸靜脈回血，1 例伴嚴(yán)重心功能障礙患者行靜脈-靜脈-動(dòng)脈體外膜肺氧合 （VVA-ECMO）治療， 選擇股靜脈引血， 回血至頸靜脈和股動(dòng)脈。ECMO 治療期間機(jī)械通氣采用超保護(hù)通氣策略：限制潮氣量＜4 mL/kg，目標(biāo)平臺(tái)壓＜25 cmH2O，呼氣末正壓（PEEP）10～15 cmH2O，呼吸頻率的設(shè)置應(yīng)與潮氣量和ECMO 氣流量相配合來達(dá)到維持正常的 pH和動(dòng)脈血 PaCO2為原則[7]。截至 2 月 26 日，3 例患者成功救治，2 次查 2019-nCoV 核酸（-），經(jīng)鞏固治療順利出院；2 例患者成功撤機(jī)， 查2019-nCoV 核酸（-）， 繼續(xù)對(duì)癥支持治療；2 例在治患者低氧血癥糾正，血氧飽和度100%，循環(huán)穩(wěn)定；1 例VVA-ECMO患者低氧血癥得到有效改善， 血氧飽和度96%以上，CT 示肺部炎癥吸收，3 次 2019-nCoV 核酸（-），因合并多器官功能衰竭，臨床死亡；1 例患者血氧飽和度達(dá) 100%，4 次 2019-nCoV 核酸（-），因循環(huán)衰竭，臨床死亡。 截至 2 月 26 日 24：00，已撤機(jī)的 7 例患者治療時(shí)長(zhǎng)為 80.5～390.0（204.79±124.65）h。

2 護(hù)理

2.1 呼吸管理

2.1.1 氣道護(hù)理 根據(jù)患者肺功能恢復(fù)情況、意識(shí)狀態(tài)、合并癥等多種因素考慮，成功撤機(jī)的5 例患者肺通氣功能恢復(fù)較快，均采取了先撤ECMO 后撤呼吸機(jī)的方式。1 例患者實(shí)行了先撤呼吸機(jī)的方式，在拔除氣管插管第3 日， 無創(chuàng)正壓通氣無法維持氧飽和度在88%以上， 行2 次氣管插管后血氧飽和度達(dá)100%。 使用有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸的患者應(yīng)用密閉式吸痰管吸痰，可減少氣溶膠播散的機(jī)會(huì)[2-3]。 操作中密切關(guān)注患者痰液的顏色、性狀和量，3 例患者因痰液黏稠不易吸出， 給予控制濕化水在濕化罐標(biāo)識(shí)水位線刻度范圍，避免濕化水過少造成氣道干燥，將呼吸機(jī)加溫加濕設(shè)置為最高檔， 適當(dāng)增加氨溴索霧化吸入的頻次和時(shí)間等措施， 達(dá)到濕化氣道和稀釋痰液的目的，再配合翻身拍背振動(dòng)痰液松動(dòng)，可有效清理呼吸道。 需要注意：行全身抗凝治療、吸痰等刺激性操作增加了ECMO 患者氣道黏膜出血的風(fēng)險(xiǎn)，故吸痰過程中負(fù)壓吸引壓力應(yīng)設(shè)置在100 ～200 mmHg，操作動(dòng)作要輕柔，對(duì)于血性痰要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。9 例患者中僅1 例患者出現(xiàn)血性痰，遵醫(yī)囑下調(diào)負(fù)壓至100 mmHg，次日血性痰消失。 落實(shí)床頭抬高30°～45°，有效減少墜積性肺炎發(fā)生[8]。

2.1.2 俯臥位通氣護(hù)理 有研究建議VV-ECMO期間聯(lián)合俯臥位通氣， 可有效改善重癥肺炎患者的氧合狀態(tài)[9]，本組有2 例患者ECMO 治療期間在氧濃度（FiO2）100%的情況下，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2，P/F）仍低于85 mmHg，給予了俯臥位機(jī)械通氣。 我科采用Lucchini 等對(duì)VV-ECMO 患者采用俯臥位治療的標(biāo)準(zhǔn)化程序，6 名專業(yè)的ICU 醫(yī)護(hù)人員 （醫(yī)生、護(hù)士、呼吸治療師及 ECMO 專家）參與，1 名呼吸治療師在患者頭側(cè)， 負(fù)責(zé)患者頭頸部， 妥善固定氣管插管，中心靜脈導(dǎo)管等，避免管道滑脫或打折；患者身體兩側(cè)各2 名醫(yī)護(hù)人員， 負(fù)責(zé)該側(cè)管道并協(xié)助病人翻身；1 名 ECMO 專家負(fù)責(zé) ECMO 儀器和 ECMO 導(dǎo)管管理。ECMO 期間采用俯臥位通氣，因重力作用會(huì)有大量痰液排出，P/F 提高[9-11]，因 COVID-19 患者傳染性很強(qiáng)，醫(yī)護(hù)人員在給清理痰液和口腔分泌物時(shí)，務(wù)必做好嚴(yán)密防護(hù)；在頭下墊一次性護(hù)理墊，護(hù)理墊污染后立即更換， 盡量減少痰液和口腔分泌物在空氣中的暴露；若有痰液或分泌物污染面部，清理后可用消毒濕巾做消毒清潔； 避免額頭直接壓在床墊上導(dǎo)致壓力性損傷，采用外科檢查手套灌水打結(jié)，制成水囊置于患者額下，既對(duì)額部和鼻面部起減壓作用，又對(duì)保持氣道通暢起到支撐作用。

2.2 ECMO 護(hù)理

2.2.1 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的護(hù)理評(píng)估 為消除患者疼痛不適、改善睡眠、減少焦慮躁動(dòng)、降低氧耗、保證治療安全[12]，ECMO 患者早期需鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜聯(lián)合肌松用藥。 理想狀態(tài)鎮(zhèn)靜評(píng)分（Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS）為-4～-3 分[3，13]，重癥監(jiān)護(hù)室疼痛觀察工具法（Critical Care Pain Observation Tool，CPOT）疼痛評(píng)分為0 分[3]，為減少鎮(zhèn)靜藥物蓄積等并發(fā)癥需行每日喚醒護(hù)理[14]，評(píng)估患者意識(shí)及配合程度。 ECMO中后期，患者趨于穩(wěn)定，為順利撤機(jī)做準(zhǔn)備，需根據(jù)患者意識(shí)狀態(tài)、配合程度、生命體征等綜合判斷，遵醫(yī)囑減停鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及肌松類藥物。 5 例成功撤機(jī)患者均未出現(xiàn)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物蓄積的不良反應(yīng)。

2.2.2 抗凝與出血監(jiān)測(cè)護(hù)理 全身肝素化抗凝是維持ECMO 正常運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵措施[15]，其首要護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)就是出血，要求護(hù)士在治療期間加強(qiáng)凝血監(jiān)測(cè)（先為1 次/2 h，穩(wěn)定后改為1 次/4 h）并及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通。 行ECMO 輔助治療的9 例患者均未出現(xiàn)大出血，2 例患者穿刺傷口有滲血，醫(yī)生換藥加壓包扎及調(diào)整抗凝劑量后成功止血。 為了有效監(jiān)測(cè)氧合器的性能，需每8 h 監(jiān)測(cè)1 次氧合器膜后血?dú)狻Ｒ蚰ず髩毫O高，必須檢查膜后三通管是否牢固固定，膜后采血時(shí)動(dòng)作須輕柔迅速，避免三通管松脫，采血后須用5 mL 生理鹽水正壓脈沖式?jīng)_洗三通管， 要排盡空氣，不可有氣泡進(jìn)入管路，以免引起空氣栓塞和機(jī)器報(bào)警，要將三通管沖洗干凈，不留血漬，防止發(fā)生血栓， 用正壓接頭封閉三通管。 同時(shí)須嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生， 除檢查膜后血?dú)夂瓦B接CRRT 管路外禁止ECMO 管路的開放，避免血流相關(guān)感染的發(fā)生；護(hù)理過程中， 每日使用醫(yī)用消毒濕巾擦拭機(jī)器表面及管路，因膜肺表面結(jié)構(gòu)呈多個(gè)小格，濕巾擦拭不便，采用酒精棉簽輕輕擦拭，既落實(shí)院感防控，又可保持膜肺清潔以便觀察。

2.2.3 ECMO 管道的管理 ECMO 管道須妥善固定，醫(yī)生置管后在穿刺處縫皮，標(biāo)記置管刻度，充分消毒后使用美敷覆蓋穿刺傷口， 管道與皮膚之間使用無菌棉墊或無菌紗布隔開，頭部管道用3 M 寬膠布從前額繞頭一周高舉平抬法固定， 腿部管道使用3M 寬膠布高舉平抬法妥善固定，保持血管通路與身體長(zhǎng)軸平行[13]，管道接口軋帶固定處極易壓破皮膚，使用雙層棉墊隔開， 并用3 M 膠布牢固纏繞固定。ECMO 管道須在床欄行2 次固定， 固定點(diǎn)要與機(jī)器和患者穿刺點(diǎn)保持充分距離，以不影響翻身為宜，防止因牽拉導(dǎo)致管道滑脫。 每班須檢查氧源、氣源、電源、空氧混合器、備用手搖泵、膜肺、動(dòng)靜脈管路、水箱、穿刺點(diǎn)、患者末梢、瞳孔、置管刻度等有無異常，據(jù)實(shí)填寫科室ECMO 治療核查單及抗凝指標(biāo)監(jiān)測(cè)表，落實(shí)醫(yī)護(hù)雙核雙簽，確保ECMO 平穩(wěn)運(yùn)行。 本組1 例患者出現(xiàn)血氧飽和度下降，ECMO 動(dòng)脈管路和靜脈管路血液顏色無差別， 護(hù)士在確保機(jī)器正常運(yùn)轉(zhuǎn)，氧源連接緊密后，迅速判斷為氧管彎折所致，理順氧管合理固定后，患者血氧飽和度升至正常，動(dòng)脈管路血液顏色轉(zhuǎn)紅。 1 例VVA-ECMO 患者出現(xiàn)雙下肢供血不足，其余患者末出現(xiàn)ECMO 并發(fā)癥。

2.2.4 ECMO 聯(lián)合CRRT 治療的護(hù)理 9 例行ECMO輔助治療的COVID-19 患者，有3 例因合并急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）而聯(lián)合了連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）治療，并聯(lián)CRRT 的整個(gè)連接過程應(yīng)確保無菌、密閉,嚴(yán)防氣體進(jìn)入ECMO 管路系統(tǒng)[16]， 這 3 例患者的CRRT 連接均采用從膜肺膜后引血膜前回血的并聯(lián)方式，該方式可避免因常規(guī)連接方式造成的氧合不充分,最大化氧合器功能。 膜后引血將導(dǎo)致CRRT 的動(dòng)脈壓和靜脈壓均為正壓，CRRT 機(jī)器上須人為將動(dòng)脈壓壓力范圍設(shè)置為正壓，若CRRT 靜脈壓接近報(bào)警限度，可適當(dāng)上調(diào)報(bào)警界限，為防止CRRT 濾器破膜，壓力上限不宜超過300 mmHg。 ECMO 聯(lián)合CRRT 患者在監(jiān)測(cè)膜后血?dú)鈺r(shí)無需暫停CRRT 和分離CRRT 管路， 通過CRRT 動(dòng)脈管采血點(diǎn)采血即可代表膜后血，同時(shí)， 此類患者監(jiān)測(cè)血糖亦不推薦監(jiān)測(cè)手指血糖，從CRRT 管路采血點(diǎn)采血測(cè)得血糖值可做有效參考，避免手指因肝素化后穿刺導(dǎo)致出血不止。

2.3 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理 龍村等認(rèn)為ECMO 支持下的危重患者蛋白質(zhì)的補(bǔ)充可能減輕患者體質(zhì)量丟失，減少并發(fā)癥和死亡率[17]。 本組9 例患者呼吸機(jī)輔助呼吸期間均實(shí)施滋養(yǎng)型喂養(yǎng)方案[18]：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液500 mL/d經(jīng)鼻飼管30 mL/h 均勻泵入，2 d 后增加喂養(yǎng)量至1 000 mL/d。 同時(shí)根據(jù)患者檢查結(jié)果，對(duì)2 例蛋白偏低患者增加了蛋白粉100 mL 鼻飼，每天2 次，將患者蛋白維持在正常水平。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過程中，落實(shí)抬高床頭＞30°，氣管插管氣囊壓維持 25～30 mmHg,可防止反流和誤吸[19]，9 例患者口腔及氣管插管內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)返流。 鼻飼期間9 例患者均出現(xiàn)高血糖且波動(dòng)較大，最高達(dá)24.2 mmol/L，遵醫(yī)囑給與胰島素泵持續(xù)泵入，同時(shí)給予滅菌注射用水500 mL 在2袋營(yíng)養(yǎng)液之間鼻飼， 以防止持續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)鼻飼導(dǎo)致血糖持續(xù)升高不易控制。 胰島素泵入時(shí)每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖1 次， 對(duì)于未聯(lián)合CRRT 治療的6 例患者行手指血糖監(jiān)測(cè)時(shí)均要采血后棉簽加壓止血5 min 以上，若仍有出血，按壓至不出血為止。 2 例患者鼻飼初期出現(xiàn)腹瀉， 給予思密達(dá)和雙歧桿菌鼻飼后恢復(fù)正常，1 例患者B 超顯示腹脹明顯，遵醫(yī)囑給予胃腸動(dòng)力藥甲氧氯普胺靜脈注射和甘油灌腸后好轉(zhuǎn)。

2.4 心理護(hù)理 對(duì)于清醒患者需實(shí)施健康教育，進(jìn)行人文護(hù)理， 運(yùn)用正念減壓法等心理護(hù)理方式緩解患者的焦慮、恐懼等負(fù)面情緒，增加接受治療的順應(yīng)性，ECMO 撤機(jī)后實(shí)行個(gè)性化護(hù)理和早期功能康復(fù)鍛煉，增強(qiáng)患者的治療信心[2-3，20-21]。 依據(jù) 5 例清醒患者生活習(xí)慣和愛好，提供收音機(jī)、報(bào)紙、音樂播放器等緩解患者焦慮；協(xié)助帶入手機(jī)的4 例患者同家人進(jìn)行視頻或電話，以便有效進(jìn)行情感傾訴，獲取必要的家庭社會(huì)支持；引導(dǎo)患者通過網(wǎng)絡(luò)等了解更多危重患者成功治愈案例，增強(qiáng)治療信心；將康復(fù)治療與心理護(hù)理相結(jié)合，提供握力球、床上腳踏車、氣球等鍛煉肌肉力量和肺部功能的用具，鼓勵(lì)引導(dǎo)力量恢復(fù)較好的3 例患者自行進(jìn)餐和自己刷牙，避免發(fā)生ICU 獲得性衰弱，增加患者治療和生活的參與度，為回歸生活奠定基礎(chǔ)。 5 例患者均未出現(xiàn)躁動(dòng)、消極治療等負(fù)面情緒，1 例患者因家屬不能探視情緒低落，通過微信視頻，家屬予以安撫鼓勵(lì)后情緒好轉(zhuǎn)。

2.5 加強(qiáng)隔離防護(hù)，預(yù)防感染 感染防護(hù)是ECMO患者護(hù)理的重中之重，目前認(rèn)為2019-nCoV 的傳播途徑主要是呼吸道飛沫傳播，亦可通過接觸傳播[22]，同時(shí)具備潛伏期具有傳染性的特點(diǎn)[23]。 結(jié)合2019-nCoV 的傳播特點(diǎn)，科室進(jìn)行了一系列措施促進(jìn)雙向防護(hù)的落實(shí)。在醫(yī)護(hù)自身防護(hù)方面：嚴(yán)格按照最新版新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南要求， 對(duì)患者單間隔離，醫(yī)護(hù)人員佩戴N95 口罩，穿防護(hù)服、戴護(hù)目鏡和雙層手套等[24]；空氣消毒機(jī)持續(xù)消毒，地面和物表使用有效含氯消毒液清潔， 每日早晚各開窗通風(fēng)1 次，每次超過30 min。 醫(yī)生對(duì)患者行氣管插管或動(dòng)靜脈置管等侵入性操作時(shí)， 均按要求使用正壓空氣呼吸器或正壓頭套進(jìn)行防護(hù)， 使頭部處在一個(gè)完全密閉的又不缺氧的狀態(tài)，防止痰液、血液飛濺造成的相關(guān)感染；護(hù)士在吸痰時(shí)，均使用面屏防護(hù)病毒氣溶膠的播散。在預(yù)防患者院內(nèi)感染方面：為未行氣管插管患者佩戴醫(yī)用外科口罩， 盡量減少空氣中飛沫及氣溶膠的擴(kuò)散； 患者床旁非特殊情況不得超過3 人，以預(yù)防交叉感染；所有患者生活物品與醫(yī)療物品均專人專用，放于固定位置，禁止轉(zhuǎn)借混用；嚴(yán)格落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、三級(jí)預(yù)防和手衛(wèi)生，避免將病毒通過醫(yī)護(hù)人員的手傳播給其他更多的患者。截至目前，未發(fā)生醫(yī)護(hù)人員感染事件， 未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染和其他院內(nèi)新發(fā)感染。