多模式CT在急性缺血性腦卒中側(cè)支循環(huán)評估方法中的應(yīng)用進(jìn)展

周彪 劉淑云

[摘要] 急性缺血性腦卒中是全世界最常見的死因之一，也是致殘的首要原因。缺血性腦卒中患者側(cè)支循環(huán)越好，核心梗死體積越小，可挽救的缺血半暗帶越多，當(dāng)進(jìn)行靜脈溶栓、血管內(nèi)治療時(shí)，側(cè)支循環(huán)越好的患者，顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)越小，臨床預(yù)后越好。多模式CT可用來評估側(cè)支循環(huán)，不同CT血管成像評估的特異度和敏感度不同，合理運(yùn)用CT血管成像可快速、有效評估側(cè)支循環(huán)。在不耽誤治療時(shí)間的情況下，盡可能完善側(cè)支循環(huán)評估，有助于幫助臨床決策和判斷臨床預(yù)后。探索多模式CT側(cè)支循環(huán)評估對急性缺血性腦卒中患者的臨床決策和判斷預(yù)后具有重要意義，本文對國內(nèi)外缺血性腦卒中患者多模式CT評估側(cè)支循環(huán)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞] 急性缺血性腦卒中;側(cè)支循環(huán);多模式CT

[中圖分類號] R743.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）03（c）-0045-04

[Absrtact] Acute ischemic stroke is one of the most common causes of death in the world and the leading cause of disability. In patients with ischemic stroke， the better the collateral circulation is， the smaller the core infarction volume is， and the more ischemic penumbra can be saved. When intravenous thrombolysis and endovascular treatment are performed， the better the collateral circulation is， the smaller the risk of intracranial hemorrhage is and the better the clinical prognosis is. Multimode CT can be used to evaluate collateral circulation. Different CT angiography has different specificity and sensitivity. Reasonable use of CT angiography can quickly and effectively evaluate collateral circulation. Without delaying the time of treatment， the evaluation of collateral circulation should be perfected as far as possible， which is helpful for clinical decision-making and judgment of clinical prognosis. It is of great significance to explore the evaluation of multimode CT collateral circulation in patients with acute ischemic stroke. This paper reviews the research progress of multimode CT in evaluating collateral circulation in patients with acute ischemic stroke at home and abroad.

[Key words] Acute ischemic stroke; Collateral circulation; Multimode CT

急性缺血性腦卒中已成為全世界致殘、致死的主要原因，已嚴(yán)重危害人民的健康[1]。在我國，急性缺血性腦卒中占全部腦卒中的70%～80%[2-3]。時(shí)間窗內(nèi)給予血管再通是目前最有效的治療方法[3-5]。血管再通治療效果與側(cè)支循環(huán)具有明顯相關(guān)性，側(cè)支循環(huán)越好，臨床結(jié)局越好[6]。側(cè)支循環(huán)的評估有賴于CT血管成像。目前常用的CT血管成像（CTA）模式主要有單時(shí)相、多時(shí)相、動態(tài)CTA、CT灌注及CTA靜脈期成像等。準(zhǔn)確而完整地評估側(cè)支循環(huán)對缺血性腦卒中的個(gè)體化治療具有重要意義，本文對國內(nèi)外多模式CT評估側(cè)支循環(huán)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 多模式CT評估側(cè)支循環(huán)

1.1 單時(shí)相CTA

單時(shí)相CTA是一種通過靜脈注射造影劑，對單個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行靜態(tài)模式掃描的、無創(chuàng)的血管成像技術(shù)，掃描的時(shí)間點(diǎn)通常在感興趣區(qū)域造影劑達(dá)到峰值時(shí)，因此，對于腦卒中患者，把握感興趣區(qū)域造影劑達(dá)到峰值的時(shí)間點(diǎn)顯得尤為重要。Vagal等[7]使用腦卒中介入管理Ⅲ試驗(yàn)數(shù)據(jù)，應(yīng)用單時(shí)相CTA評估側(cè)支循環(huán)，將側(cè)支狀態(tài)分為好（8～10分）、中等（6～7分）和差（0～5分）。該研究探討了單時(shí)相CTA側(cè)支狀態(tài)與CT灌注成像（CTP）不匹配程度、核心梗死面積的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，較好的側(cè)支循環(huán)與較小的缺血核心和較高的錯(cuò)配相關(guān)。另外，研究表明，對腦組織而言，側(cè)支情況比時(shí)間長短更重要[8]，良好側(cè)支循環(huán)的存在增加了缺血半暗帶的大小，延長了治療時(shí)間窗，并降低了梗死進(jìn)展率[9]。雖然應(yīng)用單時(shí)相CTA評估側(cè)支循環(huán)，成像時(shí)間短，輻射劑量低[10]，但與多時(shí)相CTA相比，單時(shí)相不能反映血流延遲，不能反映血流速度[11]。

1.2 多時(shí)相CTA

傳統(tǒng)單時(shí)相CTA沒有時(shí)間分辨率，而當(dāng)顱內(nèi)血管狹窄時(shí)，側(cè)支循環(huán)顯示往往是延遲的，因此單時(shí)相CTA會低估側(cè)支循環(huán)程度。多時(shí)相CTA是單次注射靜脈造影劑后多個(gè)時(shí)間點(diǎn)掃描，檢查時(shí)受活動影響較小，能夠更好地評估側(cè)支循環(huán)的真實(shí)情況，可以顯示單時(shí)相成像技術(shù)不能顯示的側(cè)支血管。多時(shí)相CTA評估的側(cè)支與CTP核心梗死相關(guān)性更好，更能預(yù)測預(yù)后。Lu等[12]比較單時(shí)相CTA和多時(shí)相CTA評估側(cè)支循環(huán)，以及它們預(yù)測急性缺血性腦卒中患者CT灌注不匹配程度和臨床結(jié)局的能力。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，多時(shí)相CTA對側(cè)支循環(huán)的估計(jì)優(yōu)于單時(shí)相CTA。多時(shí)相CTA側(cè)支循環(huán)評分>3分患者CT灌注錯(cuò)配比大，并且這些患者中獲得了良好的臨床結(jié)果。單時(shí)相CTA是一種單次快拍成像，因此，如果在動脈期早期進(jìn)行檢查，可能會將側(cè)支循環(huán)良好的患者錯(cuò)誤地歸類為不良。但與單相CTA輻射劑量比較，多時(shí)相CTA輻射劑量較高[10]。這些技術(shù)目前主要用于研究或試驗(yàn)，臨床上的推廣應(yīng)用仍然需要時(shí)間。

1.3 動態(tài)CTA

動態(tài)CTA近年來已經(jīng)發(fā)展成為將CTA的無創(chuàng)性與動態(tài)采集數(shù)字減影血管造影相結(jié)合的技術(shù)。該技術(shù)也被稱為4D-CTA，并且能夠通過連續(xù)多次的CT采集對一段時(shí)間的顱內(nèi)血管系統(tǒng)的血液動力學(xué)進(jìn)行非侵入性評估。傳統(tǒng)的單時(shí)相CTA能夠?qū)毙匀毖阅X卒中進(jìn)行顱內(nèi)血管系統(tǒng)的快速非侵入性評估。雖然解剖學(xué)評估尚可，但血流動力學(xué)的評估是受限的，因?yàn)樵谠煊皠┩谱⑦^程中只有1個(gè)單個(gè)時(shí)間點(diǎn)獲得影像信息，評估血流動力學(xué)能力有限[13]。在評估側(cè)支循環(huán)程度、預(yù)測隨訪梗死體積的能力、預(yù)測3個(gè)月后的的臨床結(jié)局方面，4D-CTA比常規(guī)CTA更好，特別是對那些將接受血管內(nèi)介入治療的患者[14]。盡管有很多優(yōu)點(diǎn)，但4D-CTA成像需要后期處理、全腦灌注掃描，圖像采集時(shí)間延長，并且在CT的設(shè)置中，輻射劑量比常規(guī)CTA中的更高[14]。

1.4 CTA靜脈期成像

目前使用CTA的臨床神經(jīng)放射學(xué)評估主要側(cè)重于顱腦動脈側(cè)支循環(huán)。關(guān)于腦靜脈側(cè)支循環(huán)的評估少有涉及。動物研究表明，缺血性腦卒中后皮質(zhì)靜脈血流的存在與偏癱的嚴(yán)重程度降低和梗死體積較小有關(guān)[15]?；谶@些發(fā)現(xiàn)，認(rèn)為有皮質(zhì)靜脈流出的動物普遍有良好的側(cè)支循環(huán)，而不良側(cè)支循環(huán)動物將顯示減少或缺乏靜脈流出。一些研究已經(jīng)將其作為良好側(cè)支循環(huán)替代標(biāo)志。在臨床研究上，已經(jīng)有人研究了CTA中靜脈的側(cè)支情況。Munuera等[16]研究發(fā)現(xiàn)，患者CTA上靜脈低密度是灌注差、預(yù)后差的標(biāo)志，早期靜脈期的低密度靜脈體征可視為持續(xù)性延遲-晚期靜脈期皮質(zhì)靜脈充盈，延遲-晚期靜脈相皮質(zhì)靜脈充盈與較差的側(cè)支循環(huán)狀態(tài)和較大的低灌注組織體積獨(dú)立相關(guān)，靜脈充盈的程度和速度與患者預(yù)后相關(guān)。未來需要大樣本前瞻性研究來確定靜脈期皮質(zhì)靜脈充盈延遲在腦卒中預(yù)后中的作用。

1.5 CT灌注

CT灌注成像原理是單次靜脈注射造影劑后，對感興趣區(qū)域連續(xù)掃描。先采集圖像，然后進(jìn)行數(shù)學(xué)建模，計(jì)算出腦血流參數(shù)，如對比劑平均通過時(shí)間（MTT）、對比劑峰值時(shí)間（TTP）、腦血流容量（CBV）、局部腦血流流量（CBF）等參數(shù)，可用于評估腦血流灌注情況。先采集圖像，然后進(jìn)行數(shù)學(xué)建模，計(jì)算出腦血流參數(shù)，如MTT、TTP、CBV、CBF等參數(shù)，可用于評估腦血流灌注情況，反映梗死核心區(qū)、缺血半暗帶區(qū)、正常腦組織區(qū)。Consoli等[17]用腦血管造影分析了側(cè)支狀態(tài)與CTP參數(shù)之間的關(guān)系，結(jié)果顯示，較好的CTA側(cè)支狀態(tài)與CTP測量的較小的缺血核心體積和較高錯(cuò)配比相關(guān)。側(cè)支循環(huán)評分高的患者比側(cè)支循環(huán)評分低的患者從成功的再通中獲益更多[18]。目前已用于急性缺血性腦卒中患者血管內(nèi)治療的篩選，特別是發(fā)病超過6 h或醒后腦卒中的患者[19-20]。

2 側(cè)支循環(huán)評估與臨床意義

2.1 分級評估方案

盡管目前評估側(cè)支循環(huán)的方法多種多樣，但腦血管造影仍然是金標(biāo)準(zhǔn)，目前最常用的側(cè)支循環(huán)評估分級是美國介入和治療神經(jīng)放射學(xué)會提出的基于腦血管造影的側(cè)支循環(huán)評估系統(tǒng)[21]。不同的臨床試驗(yàn)開發(fā)了各種各樣的側(cè)支循環(huán)評分系統(tǒng)[22]。最初的側(cè)支循環(huán)評估主要用于前循環(huán)側(cè)支評估，集中在大腦中動脈，較簡單，只記錄側(cè)支循環(huán)存在或不存在，有時(shí)增加中等側(cè)支循環(huán)[23]。后來評分系統(tǒng)越來越多，出現(xiàn)一些變化，如與對側(cè)比較，側(cè)支循環(huán)充盈速度，逆行灌注的程度等[24]。雖然大多數(shù)評分系統(tǒng)已經(jīng)被小樣本臨床驗(yàn)證并顯示與臨床結(jié)局相關(guān)性，但很少有人將這些評分系統(tǒng)相互比較。Yeo等[25]比較了Miteff評分法、Maas評分法、改良Tan評分以及Alberta卒中項(xiàng)目早期計(jì)算機(jī)斷層掃描評分法，其中只有Miteff評分良好的側(cè)支循環(huán)是預(yù)測良好臨床結(jié)局是獨(dú)立預(yù)測因子。

2.2 臨床意義

側(cè)支循環(huán)對接受靜脈溶栓、血管內(nèi)治療患者的預(yù)后具有重要的預(yù)測價(jià)值。Saarinen等[26]研究了105例接受靜脈溶栓治療的急性缺血性患者的側(cè)支循環(huán)狀態(tài)與臨床結(jié)局的關(guān)系。有36%的近端閉塞并且良好的側(cè)支患者3個(gè)月后出現(xiàn)良好功能預(yù)后。在多變量分析中，側(cè)支評分是患者臨床結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測因素。良好的側(cè)支狀態(tài)增加了約9倍有利臨床結(jié)局的概率。Brunner等[27]分析了前循環(huán)中近端動脈閉塞患者溶栓治療后基線側(cè)支循環(huán)對早期結(jié)局和癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)的影響。結(jié)果顯示，246例受試者中，205例（83%）患有良好的側(cè)支循環(huán)，41例（17%）患者側(cè)支循環(huán)差。與側(cè)支循環(huán)良好的患者相比，不良側(cè)支患者院內(nèi)死亡率更高，癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)更高，良好的早期臨床結(jié)局比例更低。Leng等[28]meta分析側(cè)支循環(huán)對預(yù)測顱內(nèi)動脈閉塞的血管內(nèi)治療在急性缺血性腦卒中中的有效性和安全性的作用。共有58項(xiàng)研究參與，共納入6194例，結(jié)果顯示，在這些接受血管內(nèi)治療的患者中，與差的側(cè)支循環(huán)患者相比，良好的側(cè)支循環(huán)可增加3個(gè)月時(shí)良好的功能結(jié)局，降低圍術(shù)期顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)和3個(gè)月死亡率。

綜上所述，盡管評估側(cè)支循環(huán)的影像學(xué)方法多種多樣，單時(shí)相CTA已經(jīng)成為評估側(cè)支循環(huán)最常用的成像模式，不同成像方法的敏感度、特異度存在差異，不同級別的醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身的實(shí)際情況，從結(jié)構(gòu)上和功能上全面評估側(cè)支循環(huán)，幫助患者更好地進(jìn)行臨床決策。

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（收稿日期：2019-04-09? 本文編輯：李亞聰）