肥胖患者行無(wú)痛胃鏡檢查麻醉的相關(guān)研究

高培珍　陳彪

【摘要】 本研究首先闡述了肥胖患者行無(wú)痛胃鏡檢查麻醉的適應(yīng)證， 然后分析了肥胖患者行無(wú)痛胃鏡檢查麻醉的技巧與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估， 最后探討了肥胖患者行無(wú)痛胃鏡檢查麻醉的護(hù)理要點(diǎn)， 現(xiàn)綜述如下。

【關(guān)鍵詞】 肥胖;無(wú)痛胃鏡檢查;麻醉

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.04.089

在診斷與治療消化系統(tǒng)疾病的過(guò)程中， 內(nèi)鏡是臨床上常用的工具。普通內(nèi)鏡檢查過(guò)程中， 患者極易有惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生， 需要忍受巨大的痛苦。而無(wú)痛胃鏡檢查能夠在檢查前使患者處于淺麻醉狀態(tài)， 患者在整個(gè)檢查過(guò)程中不需要忍受痛苦， 具有較高的舒適度。但是由于肥胖患者具有較為特殊的生理特征， 因此麻醉極易改變其呼吸及循環(huán)功能， 具有較大的麻醉風(fēng)險(xiǎn)。本研究現(xiàn)就肥胖患者行無(wú)痛胃鏡檢查麻醉的相關(guān)研究作綜述如下。

1 肥胖患者行無(wú)痛胃鏡檢查麻醉的適應(yīng)證

腸胃疾病運(yùn)用較多的檢查方法之一就是胃鏡檢查。隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展， 醫(yī)療技術(shù)越來(lái)越發(fā)達(dá)， 無(wú)痛胃鏡這一檢查方式也被提及的越來(lái)越多。胃鏡檢查是診斷胃腸疾病最好的辦法， 為臨床金標(biāo)準(zhǔn)。普通的胃鏡檢查是一種插管式的檢查方法， 它借助一條纖細(xì)、柔軟的管子伸入胃中， 醫(yī)生可直接觀察胃腸病變， 但這種方法會(huì)給患者帶來(lái)極大的痛苦。于是無(wú)痛胃鏡檢查就悄然興起了， 相比傳統(tǒng)胃鏡， 無(wú)痛胃鏡最大的優(yōu)點(diǎn)是患者不會(huì)感到痛苦。無(wú)痛胃鏡是做纖維胃鏡檢查時(shí)靜脈注射一定量的麻醉藥， 使人體處于輕度麻醉狀態(tài)而不會(huì)感覺疼痛不適表現(xiàn)。目前大部分醫(yī)院是采用麻醉的方法來(lái)進(jìn)行“無(wú)痛”檢查， 但這并不是真正的無(wú)痛胃鏡， 有一定的副作用， 如呼吸抑制甚至?xí)和＃?心率、血壓下降， 心排量降低， 也還會(huì)出現(xiàn)一定程度的惡心。真正的無(wú)痛胃鏡是利用最先進(jìn)的無(wú)痛胃腸檢查儀來(lái)檢查的， 它是利用一種鏡像掃描的科學(xué)技術(shù)， 借助對(duì)人體無(wú)傷害的超聲助顯劑在人體外對(duì)人體內(nèi)部進(jìn)行全方位掃描檢測(cè)， 以取得胃腸檢查結(jié)果， 不需插管和麻醉， 無(wú)副作用， 非常輕松， 快速， 并且無(wú)任何痛苦， 結(jié)果準(zhǔn)確。

無(wú)痛胃鏡檢查屬于一種新型胃鏡檢查技術(shù)， 近年來(lái)在臨床得到了日益廣泛的應(yīng)用， 其使患者在接受胃鏡診療術(shù)過(guò)程中處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)或麻醉狀態(tài)， 目的為利用藥物抑制患者中樞系統(tǒng)， 對(duì)患者的自覺癥狀進(jìn)行改善， 促進(jìn)患者耐受性的提升， 為臨床順利進(jìn)行檢查與治療提供良好的前提條件[1]。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[2]， 雖然肥胖癥患者的肥胖體質(zhì)會(huì)對(duì)麻醉過(guò)程的進(jìn)行造成一定程度的影響， 但是只要將合適的病例選取出來(lái)， 對(duì)麻醉規(guī)程進(jìn)行嚴(yán)格遵守， 檢查過(guò)程中對(duì)整體護(hù)理措施進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和實(shí)施， 就能夠使所有患者的胃鏡檢查或治療順利完成。

胃鏡檢查人群范圍包括凡有上腹不適、上腹痛、進(jìn)食減少、黑便、嘔吐者;疑有慢性胃、十二指腸疾病， 經(jīng)各種檢查尚未確認(rèn)者， 都應(yīng)作胃鏡檢查來(lái)明確診斷。X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)有胃潰瘍、胃息肉或胃腫瘤， 但尚不能肯定性質(zhì)者， 需作胃鏡檢查， 做活檢來(lái)確定性質(zhì);持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的梗阻性黃疸， 用一般檢查無(wú)法確定其原因、性質(zhì)者;作為對(duì)胃內(nèi)病變的治療等。在選擇病例的過(guò)程中， 由于肥胖癥患者具有較大的麻醉風(fēng)險(xiǎn)， 因此應(yīng)該將普通胃鏡作為首選， 如果肥胖患者無(wú)法對(duì)普通胃鏡進(jìn)行耐受， 必須接受無(wú)痛胃鏡檢查， 那么必須在術(shù)前和患者及其家屬交流， 將可能發(fā)生的麻醉風(fēng)險(xiǎn)詳細(xì)交代給患者， 并讓其對(duì)知情告知書進(jìn)行簽署。檢查前對(duì)患者進(jìn)行全方位評(píng)估， 對(duì)其體重進(jìn)行測(cè)量， 對(duì)其病史進(jìn)行詢問(wèn)， 對(duì)其心、肝、腎、肺功能進(jìn)行了解， 特別是如果肥胖患者合并呼吸暫停睡眠綜合征、其他呼吸道疾病、近期有感冒、血氧飽和度在充分吸氧后仍然在<95%， 則應(yīng)該對(duì)其應(yīng)用無(wú)痛胃鏡檢查的現(xiàn)象進(jìn)行嚴(yán)格避免[3]。如果患者合并高血壓， 則嚴(yán)格控制其血壓[4]。如果患者合并糖尿病， 則嚴(yán)格控制其血糖[5]。

2 肥胖患者行無(wú)痛胃鏡檢查麻醉的技巧與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

術(shù)前督促患者進(jìn)行12 h的禁食、禁水， 將氧氣、心電監(jiān)護(hù)儀及搶救藥品、喉鏡、喉罩、口咽通氣等一些特殊的搶救器材常規(guī)準(zhǔn)備在胃鏡室[6]。麻醉前讓患者充分吸氧>5 min， 從而促進(jìn)患者氧儲(chǔ)備的提升， 臨床醫(yī)師應(yīng)該極為熟練地掌握胃鏡操作， 盡可能促進(jìn)麻醉手術(shù)時(shí)間的縮短， 如果患者無(wú)禁忌證， 則對(duì)阿托品進(jìn)行應(yīng)用， 從而促進(jìn)其分泌物的減少[7]。術(shù)前用潤(rùn)滑止痛膠對(duì)患者咽喉部進(jìn)行充分表面麻醉， 必要的情況下應(yīng)用直徑細(xì)小的胃鏡對(duì)患者進(jìn)行檢查， 同時(shí)保持輕柔的動(dòng)作， 從而促進(jìn)操作刺激咽喉部程度的減輕[8]。

由于丙泊酚靜脈麻醉會(huì)在一定程度上抑制患者呼吸循環(huán)， 其推注速度、用藥劑量對(duì)其抑制程度造成了一定程度的影響， 因此在推注藥物的過(guò)程中必須緩慢、勻速， 盡可能對(duì)患者的自主呼吸進(jìn)行有效保持[9]。由于異丙酚就有較快的起效速度， 通常情況下患者向睡眠狀態(tài)進(jìn)入的時(shí)間僅為注藥后30 s～1 min， 具有較短的持續(xù)時(shí)間， 半衰期在1.8～4.1 min， 患者恢復(fù)速度快， 清醒時(shí)間僅為停止注藥后10～30 min， 無(wú)蓄積， 恢復(fù)后患者具有清醒的頭腦、愉快的精神， 不會(huì)促進(jìn)喉痙攣的發(fā)生， 能夠?qū)χ夤墀d攣進(jìn)行阻止， 對(duì)術(shù)后嘔吐進(jìn)行抵抗等， 因此在臨床得到了廣泛應(yīng)用[10]。但是異丙酚靜脈麻醉會(huì)在一定程度上抑制患者的循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)， 其推注速度、用藥劑量均會(huì)在一定程度上影響其抑制程度， 因此臨床醫(yī)師應(yīng)該緩慢、勻速推注藥物， 對(duì)患者自主呼吸進(jìn)行盡可能的保持[11]。

現(xiàn)階段， 臨床還沒(méi)有統(tǒng)一肥胖患者的給藥劑量， 如果給藥過(guò)程中依據(jù)肥胖患者的實(shí)際體重， 那么通常情況下會(huì)過(guò)量。雖然在深麻醉狀態(tài)下， 肥胖患者具有較高的麻醉風(fēng)險(xiǎn)， 但是為了對(duì)麻醉偏淺造成插入胃鏡過(guò)程中有嗆咳、躁動(dòng)甚至致病喉痙攣發(fā)生、進(jìn)而促進(jìn)分泌物產(chǎn)生的增加的現(xiàn)象進(jìn)行有效避免， 應(yīng)該充分用藥， 術(shù)中也應(yīng)該依據(jù)患者反應(yīng)及操作時(shí)間對(duì)丙泊酚進(jìn)行及時(shí)補(bǔ)充。術(shù)中讓患者經(jīng)鼻導(dǎo)管持續(xù)高流量吸氧， 對(duì)其血氧進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)， 對(duì)其呼吸幅度、頻率、皮膚、口唇顏色變化進(jìn)行觀察， 必要的情況下將操作停止， 面罩加壓給氧， 或以較快的速度拔管。如果患者的血壓<基礎(chǔ)值的1/3， 則對(duì)其應(yīng)用10 mg麻黃素[12]。

3 肥胖患者行無(wú)痛胃鏡檢查麻醉的護(hù)理要點(diǎn)

通常情況下， 患者在接受胃鏡檢查時(shí)會(huì)有恐懼、緊張等情緒出現(xiàn)， 因此檢查前應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行健康教育。檢查前臨床護(hù)理人員應(yīng)該對(duì)患者對(duì)檢查的準(zhǔn)備程度、心理承受能力進(jìn)行充分評(píng)估， 并對(duì)患者及其家屬了解無(wú)痛胃鏡檢查的程度進(jìn)行評(píng)估， 將檢查操作步驟、時(shí)間介紹給患者及其家屬， 給予患者個(gè)體化的心理疏導(dǎo)， 從而將患者的緊張情緒消除掉， 促進(jìn)患者焦慮程度的減輕， 使其對(duì)檢查進(jìn)行積極配合， 從而使檢查的順利進(jìn)行得到切實(shí)有效的保證。

由于所有鎮(zhèn)靜藥物均可能對(duì)患者穩(wěn)定的生理功能造成不良影響， 因此檢查前評(píng)估患者重要器官生理功能、全身情況， 對(duì)患者病史進(jìn)行詳細(xì)詢問(wèn)， 將禁忌證慎重排除， 對(duì)檢查當(dāng)天患者用藥、禁食情況進(jìn)行詢問(wèn)極為必要， 只有這樣才能促進(jìn)患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)下無(wú)痛胃鏡檢查安全性的提升， 對(duì)可能發(fā)生的問(wèn)題進(jìn)行有效預(yù)防并給予其及時(shí)有效處理[13]。

在向胃鏡室送入患者后， 督促患者取左側(cè)臥位， 注射丙泊酚前放入口墊， 同時(shí)用松緊帶固定或由專人扶住， 對(duì)其脫落的現(xiàn)象進(jìn)行嚴(yán)格避免。讓患者經(jīng)鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧， 檢查全過(guò)程采用監(jiān)護(hù)儀對(duì)患者心電、血壓進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)， 同時(shí)對(duì)患者呼吸進(jìn)行密切觀察， 持續(xù)給氧， 對(duì)患者通暢的呼吸道進(jìn)行有效保持。將檢查過(guò)程中患者的反應(yīng)及時(shí)尋找出來(lái)并詳細(xì)記錄下來(lái)， 及時(shí)處理患者呼吸抑制、反射性咳嗽、躁動(dòng)等不良情況[14]。

術(shù)后對(duì)患者呼吸道進(jìn)行清理， 幫助患者取仰臥位， 讓患者常規(guī)吸氧。如果患者舌后墜引發(fā)了通氣功能障礙， 則將其鼻咽通氣管保留下來(lái)通氣， 一些情況下可以適當(dāng)為其輔助呼吸。檢查后大多數(shù)患者第一時(shí)間清醒， 但是一些患者醒后仍然有步態(tài)不穩(wěn)、輕微困倦等， 因此檢查后應(yīng)該常規(guī)觀察患者30 min， 對(duì)其意識(shí)、血壓、心電進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)， 直到患者具有正常的生命體征、完全清醒。督促患者術(shù)后當(dāng)天對(duì)駕車、操作機(jī)器等現(xiàn)象進(jìn)行嚴(yán)格避免， 從而對(duì)意外的發(fā)生進(jìn)行有效預(yù)防。同時(shí)進(jìn)行至少4 h的禁食、禁水， 從而將誤吸發(fā)生率降低到最低限度[15]。

綜上所述， 在上消化道疾病的診斷中， 內(nèi)鏡是臨床通常采用的手段。雖然無(wú)痛技術(shù)使患者在檢查過(guò)程中無(wú)痛苦， 具有較高的舒適度， 但是由于肥胖患者的循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)一系列病理生理改變隨著體重的增加而出現(xiàn)， 因此會(huì)增大其麻醉風(fēng)險(xiǎn)性。而將麻醉藥物設(shè)定為丙泊酚、芬太尼， 同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密的整體護(hù)理、氣道管理， 那么無(wú)痛胃鏡檢查肥胖癥患者就具有較高的有效性與安全性。

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[收稿日期：2019-05-22]