右美托咪定在ICU患者纖支鏡檢查中的應(yīng)用體會和效果分析

喬永平　劉軼寧　黃丹青

【摘要】 右美托咪定作為臨床新型的、高度選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑， 在重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）患者纖維支氣管鏡（纖支鏡）檢查中的應(yīng)用具有很好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果， 對于醫(yī)生完成臨床操作有很好的協(xié)助作用， 對ICU患者在檢查中的醫(yī)療舒適度以及檢查中機(jī)體生命體征的安全性具有明顯的作用， 采用該方式對ICU患者進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查時(shí)應(yīng)排除相關(guān)的禁忌證， 有利于舒適醫(yī)療理念的推廣

【關(guān)鍵詞】 右美托咪定;重癥加強(qiáng)護(hù)理病房;纖維支氣管鏡檢查

【Abstract】 Dexmedetomidine， as a new clinical and highly selective α2 adrenergic receptor agonist， has a good analgesic and sedative effect on patients in intensive care unit （ICU） undergoing fiberbronchoscopy. Dexmedetomidine has a very good role in assisting doctors in completing clinical operations， and has a significant effect on the medical comfort and the safety of vital signs during the examination of ICU patients. In this way， the contraindications should be excluded when performing bronchoscopy on ICU patients， which is conducive to the promotion of the concept of comfortable medical treatment.

【Key words】 Dexmedetomidine; Intensive care unit; Fiberbronchoscopy

ICU又稱加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房綜合治療室， 以收治危急重癥患者為主， 尤其包括多發(fā)傷及機(jī)械通氣、重大創(chuàng)傷手術(shù)患者。ICU患者在機(jī)體臟器功能上與普通病房的患者相比較弱， 精神刺激的承受度也較普通患者差[1]。因此在對 ICU 患者的基本操作中， 對患者采取有效的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物及治療方式是ICU治療的基本環(huán)節(jié)。本研究從右美托咪定在ICU患者纖維支氣管鏡檢查中的應(yīng)用分析入手， 分別對患者的生命體征的影響、患者檢查時(shí)的舒適度以及醫(yī)生操作的安全性進(jìn)行了介紹與說明， 闡明其在臨床中的應(yīng)用效果及禁忌證， 結(jié)合臨床的實(shí)驗(yàn)以及研究報(bào)道， 對目前右美托咪定在ICU患者纖維支氣管鏡檢查中的具體應(yīng)用做出說明， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 纖維支氣管鏡在臨床患者中的應(yīng)用

纖維支氣管鏡檢查在臨床操作中存在刺激強(qiáng)度大、較高的低氧血癥發(fā)生率等情況， 操作過程易引起患者較強(qiáng)的不適感， 進(jìn)而容易導(dǎo)致患者機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)[2]。但是， 纖維支氣管鏡檢查在臨床中有其用用價(jià)值， 纖維支氣管鏡在臨床患者疾病檢查與治療中的應(yīng)用體現(xiàn)在3個(gè)方面：①對于患者出現(xiàn)無明顯誘因的的咯血、咯痰或痰中帶血現(xiàn)象， 不能用吸煙或各類氣管炎癥疾病來解釋并作出明確診斷時(shí)， 以及肺部具有不明陰影時(shí)， 應(yīng)與患者或者及其家屬建議行纖維支氣管鏡檢查。②患者出現(xiàn)嚴(yán)重肺部疾病， 如呼吸困難、肺氣腫、肺炎或肺不張等， 在常規(guī)檢查后未得出確切結(jié)果的情況， 應(yīng)根據(jù)患者的情況建議患者家屬進(jìn)行纖維支氣管鏡治療。③患者出現(xiàn)不明原因的喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)麻痹情況， 臨床中也應(yīng)采取支氣管鏡檢查的方式， 操作者對考慮到的情況進(jìn)行探查并明確原因。同時(shí)， 纖維支氣管鏡對于各種肺部系統(tǒng)疾病的的檢查是一種重要的檢查手段。如老年人嚴(yán)重肺部感染、小兒肺不張等情況可通過其活檢查技術(shù)即毛刷活檢、針吸活檢、活檢鉗活檢獲得肺部標(biāo)本， 經(jīng)過病理檢查， 明確老年人、小孩的肺部疑難疾病的診斷[3]。對于不同年齡患者， 臨床上采取纖維支氣管鏡技術(shù)均具有一定的檢查、診斷、治療價(jià)值。

2 右美托咪定在ICU患者纖維支氣管鏡檢查中對人體生命體征的影響

在郜楊等[4]《右美托咪定在重癥醫(yī)學(xué)科患者纖維支氣管鏡檢查中的應(yīng)用》中表明， 床旁纖維支氣管鏡操作過程中 78% 患者出現(xiàn)鎮(zhèn)靜程度評估表（RASS）評分≥-3， 可能與惡心、嗆咳、氣管痙攣等有關(guān)。也有研究表明， 接受機(jī)械通氣治療的重癥患者與普通患者不同， 前者其血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定， 氧合指數(shù)高， 在行纖維支氣管鏡操作時(shí)進(jìn)行深度鎮(zhèn)靜可減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[5]。因此對于人體的生命體征具有一定保護(hù)作用， 但其也指出單獨(dú)運(yùn)用右美托咪定對于患者鎮(zhèn)靜程度的維持不能達(dá)到理想的狀態(tài)， 需配合咪達(dá)唑侖等鎮(zhèn)靜藥物使用以維持鎮(zhèn)靜， 提高醫(yī)生操作的順從性、安全性， 并且通過結(jié)合臨床麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛研究發(fā)現(xiàn)， 小劑量的右美托咪定即可引起良好的的鎮(zhèn)痛效應(yīng)， 當(dāng)與阿片類鎮(zhèn)痛藥物合用時(shí)， 還可適當(dāng)?shù)臏p少阿片類藥物的使用劑量， 減少不良反應(yīng)的發(fā)生， 對機(jī)體具有很好的保護(hù)作用。同時(shí)近年來， 經(jīng)研究證實(shí)， 右美托咪定具有減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)的作用， 通過激活抗凋亡信號通路而產(chǎn)生細(xì)胞保護(hù)效應(yīng)， 進(jìn)而對心臟、腎臟、肺臟等多個(gè)臟器的缺血缺氧性損傷起到一定的保護(hù)作用[6]。右美托咪定在檢查中使用達(dá)到最佳狀態(tài)可以從患者獲得良好的睡眠、具有較佳的遺忘效果， 易于喚醒等方面體現(xiàn)， 最大限度的減少患者自身不良反應(yīng)的發(fā)生。

3 右美托咪定在ICU患者纖維支氣管鏡檢查時(shí)的醫(yī)療舒適度

右美托咪定在臨床應(yīng)用中作為一種新型α2- 腎上腺素受體激動(dòng)劑， 研究發(fā)現(xiàn)其作用位點(diǎn)為腦干藍(lán)斑核， 可抑制交感興奮和腎上腺素釋放， 同時(shí)具有清醒鎮(zhèn)靜， 兼顧鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜， 的優(yōu)點(diǎn)， 也有一定的抗焦慮的作用[7-9]。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用后可表現(xiàn)為安靜且易喚醒， 血流動(dòng)力學(xué)相對穩(wěn)定， 一般不出現(xiàn)呼吸抑制。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展以及人們需求的改變， 舒適醫(yī)療已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢， 纖維支氣管鏡的檢查為侵入式檢查技術(shù)， 不同ICU患者在接受纖維支氣管鏡的檢查前出現(xiàn)一系列的不良情緒， 如恐懼、緊張、焦慮等， 不利于檢查的進(jìn)行， 部分患者甚至出現(xiàn)抗拒檢查， 依從性相對較差[10， 11]。在檢查過程中因患者的耐受程度以及機(jī)體反應(yīng)的程度不同出現(xiàn)疼痛難忍、咳嗽、惡心嘔吐、氣管痙攣等情況， 甚至還可導(dǎo)致患者出現(xiàn)心血管反應(yīng)等多種危險(xiǎn)并發(fā)癥的發(fā)生。在楊陽《在纖維支氣管鏡檢查術(shù)中應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合丙泊酚靶控輸注麻醉對血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及不良反應(yīng)的影響》[12]的研究中指出在纖維支氣管鏡檢查時(shí)用少量右美托咪定聯(lián)合丙泊酚實(shí)施靶控輸注麻醉， 可減輕患者疼痛感， 提高患者舒適度， 為檢查操作營造良好條件。纖維支氣管鏡具有創(chuàng)傷小、直觀發(fā)現(xiàn)病變部位、操作檢查成功率高等特點(diǎn)而被臨床廣泛應(yīng)用。常規(guī)纖維支氣管鏡檢查多采用局部侵潤麻醉的方式進(jìn)行， 有較多的ICU患者因其難以耐受疼痛而拒絕檢查導(dǎo)致病情延誤， 臨床中右美托咪定的應(yīng)用可以有效解決該情況的發(fā)生， 對于ICU患者的生命可以有效及時(shí)予以保護(hù)。

4 右托美咪定在ICU患者纖維支氣管鏡檢查時(shí)的禁忌證

右托美咪定在ICU患者纖維支氣管鏡檢查時(shí)的禁忌證包括：①具有長期使用精神類藥物服用史以及神經(jīng)性疾病、精神病史患者， 因?qū)ζ溟L期服用的精神藥物的依賴性， 在進(jìn)行臨床用藥時(shí)， 劑量的要求更為嚴(yán)格， 如遇突發(fā)情況對患者的生命健康具有危害性;②在行纖維支氣管鏡檢查前發(fā)現(xiàn)患者心臟、肝臟、肺臟、腎臟存在功能異常， 如心功能明顯不全的患者、肺動(dòng)脈高血壓患者、Ⅲ度及以上的房室傳導(dǎo)阻滯患者、氣喘發(fā)作或控制不良患者， 尤其是竇性心律過緩患者;③在纖維支氣管鏡檢查前出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及長期或術(shù)前不久服用心血管活性藥物患者;④患者呼吸系統(tǒng)急性炎癥在行纖維支氣管鏡檢查時(shí)對患者的氣管和黏膜刺激大， 運(yùn)用右美托咪定雖具有鎮(zhèn)靜效果， 但在操作時(shí)仍存在著較大風(fēng)險(xiǎn)的患者;⑤患者具有嚴(yán)重出血傾向或凝血功能障礙不利于檢查的開展， 若強(qiáng)行檢查存在出血不止甚至休克的情況;⑥患有主動(dòng)脈血管瘤患者;⑦患者近日出現(xiàn)大咯血情況， 明確喉部及氣管處狹窄;⑧患者存在語言溝通、交流障礙;⑨低血氧患者、呼吸性酸中毒患者、高血壓控制不佳患者、未曾治療之開放性肺結(jié)核患者。

右美托咪定屬于α2腎上腺素受體激動(dòng)劑， 激動(dòng)α2受體， 產(chǎn)生神經(jīng)交感阻滯、有效增強(qiáng)心血管活動(dòng)穩(wěn)定性的作用， 臨床將其用于鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛時(shí)， 無明顯呼吸抑制反應(yīng)發(fā)生。其可抑制纖維支氣管鏡檢查時(shí)患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)以及氣道反應(yīng)的發(fā)生， 同時(shí)又具有止涎、減弱患者腺體分泌作用， 減少患者術(shù)后惡心、嘔吐的不良反應(yīng)的發(fā)生， 右美托咪定在臨床中明確的抗焦慮、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用對于患者在檢查前、中、后的反應(yīng)以及配合程度來說都有很大的幫助， 便于醫(yī)生的操作， 對患者的舒適度有一定的保障。與此同時(shí)， 對于不同劑量的右美托咪定存在劑量依賴作用， 有研究表明其劑量依賴模式會導(dǎo)致遺忘效果。目前， 臨床上應(yīng)用較為廣泛的兩類止痛藥物一類是阿片類藥物， 另一類是非甾體類。α2受體激動(dòng)劑作為能同時(shí)發(fā)揮上述兩大藥物作用的一類藥物， 既能鎮(zhèn)痛也能鎮(zhèn)靜。右美托咪定作為其中的一種藥物， 其實(shí)際臨床的效用也會有很大的發(fā)揮。纖維支氣管鏡檢查針對不明原因疾病的診斷以及采取相應(yīng)的治療措施具有臨床實(shí)際意義， 其應(yīng)用的范圍也較為廣泛。大多患者在對纖維支氣管鏡缺乏了解的情況下容易存在恐懼心理， 也存在操作時(shí)有疼痛、呼吸困難或者胸部不適等情況的出現(xiàn)。必要的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜對ICU患者開展纖維支氣管鏡檢查術(shù)有很好的協(xié)助作用， 能有效的保障患者檢查過程的舒適， 在患者接受適應(yīng)后， 能夠積極配合后續(xù)的相關(guān)操作， 保障檢查過程的順利， 最終獲得明確的診斷結(jié)果。

英國胸科學(xué)會指出， 排除患者存在禁忌證情況， 所有患者在支氣管鏡檢查時(shí)均應(yīng)給予適度鎮(zhèn)靜以減輕痛苦。同時(shí)也有研究證實(shí)[13]， 在纖維支氣管鏡檢查時(shí)給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜和麻醉， 可以明顯提高患者機(jī)體的耐受性， 降低應(yīng)激反應(yīng)， 從而消除患者的恐懼感和強(qiáng)烈的心理壓力， 這不僅僅有利于患者舒適醫(yī)療的體驗(yàn)， 可以很好的協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行檢查， 以及對檢查中的機(jī)體生命體征的安全性具有明顯的作用， 采用該方式對ICU患者進(jìn)行纖維支氣管鏡進(jìn)行檢查時(shí)應(yīng)排除相關(guān)的禁忌證， 有利于舒適醫(yī)療理念的推廣。

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[收稿日期：2019-05-31]