PTA聯(lián)合NPWT治療缺血性糖尿病足潰瘍的療效分析

吳志賢　黃茵　張慧君　莫自增　梁杰　張智

【摘要】 目的 探討經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）聯(lián)合負(fù)壓傷口療法（NPWT）治療缺血性糖尿病足潰瘍的臨床效果。方法 64例缺血性糖尿病足潰瘍患者， 依據(jù)治療方法不同分為NPWT組和PTA聯(lián)合NPWT組， 每組32例。NPWT組患者采用NPWT治療， PTA聯(lián)合NPWT組患者采用PTA聯(lián)合NPWT治療。比較兩組治療前后踝肱指數(shù)、傷口愈合時(shí)間、保足率。結(jié)果 PTA術(shù)后足部皮膚溫度升高， 血液供應(yīng)明顯改善， 足背動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)。術(shù)后患肢CT血管造影（CTA）圖像見(jiàn)：患肢動(dòng)脈狹窄閉塞動(dòng)脈開(kāi)通， 遠(yuǎn)端可見(jiàn)足背血管顯影。壞死趾節(jié)截趾清創(chuàng)NPWT治療后創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)良好。植皮治療后傷口愈合良好。治療前， 兩組患者踝肱指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;PTA合并NPWT組患者治療2周后踝肱指數(shù)（0.52±0.19）、保足率93.8%均高于NPWT組的（0.44±0.08）、75.0%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 PTA聯(lián)合NPWT治療缺血性糖尿病足潰瘍的療效優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用NPWT治療， 可提高保足率。

【關(guān)鍵詞】 缺血性糖尿病足;潰瘍;負(fù)壓封閉引流;介入治療;創(chuàng)面愈合

【Abstract】 Objective? ?To discuss the clinical effect of percutaneous transluminal angioplasty （PTA） combined with negative pressure wound therapy （NPWT） on the treatment of ischemia diabetic foot ulcer. Methods? ?A total of 64 patients with ischemia diabetic foot ulcer were divided into NPWT group and PTA combined with NPWT group by different treatment methods， with 32 cases in each group. NPWT group was treated by NPWT， and PTA combined with NPWT group was treated by PTA combined with NPWT. The ankle brachial index before and after treatment， wound healing time and foot preservation rate was compared between the two groups. Results? ?After PTA， the temperature of the foot skin increased， the blood supply improved， and the pulse of the dorsalis pedis artery increased. Postoperative CT angiography （CTA） images of the affected limb showed that the stenosis and occlusion of the artery in the affected limb were opened， and the dorsal foot artery was visualized at the distal end. After treatment of NPWT with necrotic toe amputation， the wound granulation grew well. The wounds healed well after skin grafting. Before treatment， there was no statistically significant difference in ankle brachial index between the two groups （P>0.05）. After 2 weeks of treatment， ankle brachial index （0.52±0.19） and foot preservation rate 93.8% in PTA combined with NPWT group was higher than （0.44±0.08） and 75.0% in NPWT group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in wound healing time between the two groups （P>0.05）. Conclusion? ?PTA combined with NPWT is better than NPWT alone in the treatment of ischemic diabetic foot ulcer， which can improve foot preservation rate.

【Key words】 Ischemia diabetic foot; Ulcer; Vacuum sealing drainage; Interventional therapy; Wound healing

在我國(guó)， 隨著老齡化的加劇， 糖尿病患者逐漸增多， 糖尿病足的發(fā)生率逐漸增加， 其5年死亡率達(dá)27%[1]。傳統(tǒng)的保守治療， 1年內(nèi)糖尿病足潰瘍的愈合率為25%～49%， 保肢率為46%[2]。因此糖尿病足的治療已經(jīng)成為整形外科創(chuàng)面修復(fù)的研究熱點(diǎn)。近些年來(lái)， 隨著介入治療技術(shù)和生物技術(shù)的發(fā)展， 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（Percutaneous transluminal angioplasty PTA）和負(fù)壓傷口療法（negative pressure wound therapy， NPWT）等治療手段逐漸在糖尿病足修復(fù)中得到廣泛應(yīng)用并取得一定的療效， 本研究將PTA與NPWT技術(shù)結(jié)合起來(lái)綜合治療缺血性糖尿病足潰瘍， 分析治療效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2013年1月～2016年1月廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院符合CTA檢查下肢血管狹窄程度重度以上（主干動(dòng)脈狹窄程度為50%～99%）， Wagner[4] 分級(jí)為3～4級(jí)的64例缺血性糖尿病足潰瘍患者作為研究對(duì)象， 符合1999年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。其中男38例， 女26例;年齡51～81歲， 平均年齡（66.4±8.5）歲。依據(jù)治療方法不同分為NPWT組和PTA聯(lián)合NPWT組， 每組32例。排除心臟射血分?jǐn)?shù)<30%， 心功能不全Ⅱ級(jí)以上者。

1. 2 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后選擇三短一長(zhǎng)（諾和銳+甘精胰島素）強(qiáng)化降糖處理， 控制餐前血糖3.9～7.2 mmol/L、餐后血糖<10 mmol/L。輔以前列地爾、丹參多酚酸等改善微循環(huán)， 硫辛酸營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素。術(shù)前采用下肢CTA檢測(cè)患肢血管情況， 明確動(dòng)脈血管病變部位及閉塞程度。大部分病例CTA圖像見(jiàn)：患肢動(dòng)脈見(jiàn)管腔呈串珠狀或蟲(chóng)蝕狀充盈缺損， 多節(jié)段， 密度不均， 閉塞處逐漸變細(xì)截?cái)啵?周?chē)袀?cè)支血管形成， 呈樹(shù)根狀。見(jiàn)圖1。

1. 3 手術(shù)方法 患者采取局部麻醉（局麻）， 根據(jù)術(shù)前CTA結(jié)果選擇同側(cè)股動(dòng)脈或?qū)?cè)股動(dòng)脈穿刺， 置入5F導(dǎo)管鞘， 必要時(shí)更換6F導(dǎo)管鞘， 置入導(dǎo)管鞘后推注3000 U肝素鈉肝素化， 患肢對(duì)側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺者， 逆行入路插管至患肢股動(dòng)脈。將插管穿入狹窄部位， 交換導(dǎo)管以引入球囊導(dǎo)管， 使導(dǎo)管充盈以擴(kuò)張?jiān)撎巹?dòng)脈， 擴(kuò)張完畢后通過(guò)造影觀察血管擴(kuò)張的效果、血流改善情況， 如果血管又恢復(fù)狹窄， 且狹窄仍然>30%或出現(xiàn)動(dòng)脈夾層， 應(yīng)選擇植入支架。術(shù)后常規(guī)抗凝、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療。術(shù)后造影顯示髂動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈及股腘動(dòng)脈狹窄/閉塞開(kāi)通， 殘余狹窄率<30%， 膝下動(dòng)脈中有1～2支動(dòng)脈血流直達(dá)足部即為成功。術(shù)前及術(shù)后2周檢測(cè)踝肱指數(shù)（ankle brachial index， ABI）。PTA聯(lián)合NPWT組介入1周后插管全身麻醉（全麻）或局麻下行手術(shù)擴(kuò)創(chuàng)， 清除壞死組織， 咬除死骨， 縮短骨質(zhì)， 周?chē)浗M織覆蓋外露骨質(zhì)， 或直接縫合創(chuàng)面， 應(yīng)用NPWT敷料覆蓋， 負(fù)壓封閉沖洗引流， 負(fù)壓值：125～150 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 若肉芽生長(zhǎng)良好， 則行創(chuàng)面郵票植皮治療。若否， 則根據(jù)情況再次清創(chuàng)或于血管閉塞下方10 cm行截肢治療。NPWT組行足部創(chuàng)面徹底清創(chuàng)+NPWT治療。若肉芽生長(zhǎng)良好， 則行創(chuàng)面中厚-刃厚植皮治療。若否， 則根據(jù)情況行截肢治療。

1. 4 觀察指標(biāo) 比較兩組治療前后踝肱指數(shù)、傷口愈合時(shí)間、保足率。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

PTA術(shù)后足部皮膚溫度升高， 血液供應(yīng)明顯改善， 足背動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)。術(shù)后患肢CTA圖像， 見(jiàn)圖1?；贾珓?dòng)脈狹窄閉塞動(dòng)脈開(kāi)通， 遠(yuǎn)端可見(jiàn)足背血管顯影。見(jiàn)圖2。術(shù)前患者足部情況、壞死趾節(jié)截趾清創(chuàng)NPWT治療后創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)良好及植皮治療后傷口愈合良好。見(jiàn)圖3。治療前， 兩組患者踝肱指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;PTA合并NPWT組患者治療2周后踝肱指數(shù)、保足率高于NPWT組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

1999年WHO將糖尿病足病定義為糖尿病周?chē)窠?jīng)病變， 和（或）下肢動(dòng)脈粥樣硬化造成周?chē)?dòng)脈閉塞， 或皮膚微血管病變、細(xì)菌感染所引起的足部的畸形、潰瘍和壞疽等[3]。在臨床中， 糖尿病足可根據(jù)創(chuàng)面的性質(zhì)分為濕性壞疽和干性壞疽， 對(duì)于干性潰瘍及壞疽， 多由于動(dòng)脈硬化、狹窄、管腔閉塞引起足部缺血潰瘍或壞疽， 而缺血性潰瘍及壞疽是一大治療難題， 多以截肢為轉(zhuǎn)歸。而留否足部對(duì)患者生活質(zhì)量上有本質(zhì)上的區(qū)別。如何提高保足率提高患者生活質(zhì)量是我們醫(yī)務(wù)工作者的追求。對(duì)缺血性的糖尿病足潰瘍與壞疽， 最直接原因是動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管狹窄或閉塞引起的趾端供血不足。所以治療此類(lèi)糖尿病足的關(guān)鍵問(wèn)題在于如何恢復(fù)肢體末端的有效血供， 血管重建是其重要的解決方法。

當(dāng)患肢供血?jiǎng)用}局限性狹窄>50%以上時(shí)， 控制血糖、抗感染、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等保守治療已經(jīng)不足以解決血管病變導(dǎo)致的血液流變學(xué)異常。PTA是下肢血運(yùn)重建的重要治療手段， 是應(yīng)用特制的加壓擴(kuò)張球囊對(duì)動(dòng)脈閉塞病變部位施以一定的壓力， 將動(dòng)脈粥樣硬化斑塊壓迫、緊縮， 并將動(dòng)脈內(nèi)膜、中膜撕裂， 中層彈力纖維、膠原纖維和平滑肌纖維過(guò)度伸展、擴(kuò)張， 從而達(dá)到擴(kuò)張動(dòng)脈管腔的目的。擴(kuò)張完畢后通過(guò)造影觀察血管擴(kuò)張的效果、血流改善情況， 如果血管又恢復(fù)狹窄， 且狹窄仍然>30%或出現(xiàn)動(dòng)脈夾層， 應(yīng)選擇植入支架。PTA手術(shù)操作靈活、簡(jiǎn)便， 能有效改善組織的血液供應(yīng)， 預(yù)防潰瘍的再次發(fā)生， 在糖尿病足的治療中有一定療效。

而NPWT是利用局部負(fù)壓吸引力對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行治療的一種方法。其吸引作用能夠及時(shí)吸走創(chuàng)面的分泌物， 減少炎性細(xì)胞因子等含量， 減輕傷口組織的炎癥反應(yīng)[4];創(chuàng)面貼膜封閉使開(kāi)放性創(chuàng)面直接變成了相對(duì)清潔密閉的環(huán)境， 保持創(chuàng)面正常濕度為肉芽組織生長(zhǎng)和創(chuàng)面上皮化創(chuàng)造條件;同時(shí)形成相對(duì)低氧或缺氧微酸環(huán)境， 抑制病原微生物生長(zhǎng);適當(dāng)?shù)呢?fù)壓有利于減輕傷口組織水腫， 增加了局部血流量， 改善組織缺氧狀態(tài)， 誘導(dǎo)血管生成及增殖， 促進(jìn)肉芽組織和新生毛細(xì)血管生長(zhǎng)[5， 6]， 提高了創(chuàng)面愈合的效率。1994年我國(guó)裘華德教授[7]率先引進(jìn)該技術(shù)。國(guó)內(nèi)很多學(xué)者將其應(yīng)用于糖尿病足慢性潰瘍創(chuàng)面的治療， 提高創(chuàng)面愈合率， 療效較肯定[8， 9]， 已被認(rèn)為是促進(jìn)糖尿病足潰瘍創(chuàng)面愈合的新技術(shù)。研究證明， 植皮術(shù)前應(yīng)用NPWT有助于縮短難愈性創(chuàng)面創(chuàng)基準(zhǔn)備時(shí)間， 植皮術(shù)后應(yīng)用NPWT有助于提高植皮成活率。

本研究將PTA技術(shù)與NPWT技術(shù)結(jié)合綜合治療缺血性糖尿病足潰瘍， 大大提高缺血性糖尿病足潰瘍的治療效果， 提高了保足率。在積極治療原發(fā)病基礎(chǔ)上， 與NPWT組相比， PTA聯(lián)合NPWT組的療效更好， 二者聯(lián)合應(yīng)用， 可以使缺血組織恢復(fù)供血供氧， 改善微循環(huán)， 促進(jìn)創(chuàng)面收縮和肉芽組織生長(zhǎng)， 是一種有效治療缺血性糖尿病足潰瘍的方法。

但糖尿病患者一般病史比較長(zhǎng)， 血管改變的特點(diǎn)是廣泛、多支、多節(jié)段性， 而且多見(jiàn)累及膝下脛腓動(dòng)脈。因此對(duì)PTA患者的選擇應(yīng)謹(jǐn)慎。一般介入治療適合局灶性病變或節(jié)段性病變等。術(shù)前對(duì)患者狹窄動(dòng)脈情況的評(píng)估， 制定合理的手術(shù)方案對(duì)手術(shù)的成功至關(guān)重要。

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[收稿日期：2019-04-29]