針刺調肝法聯(lián)合歸脾湯治療睡眠維持困難型失眠(心脾兩虛)的臨床觀察

李曾妮，陳昌曉，趙彩琪，李澤涵，馮五金

(1.山西中醫(yī)藥大學，山西 太原030024；2.山西省中醫(yī)院，山西 太原030012)

失眠是睡眠時間或睡眠質量不能滿足個體生理需求，影響患者生活的一種主觀體驗[1]。失眠按照臨床表現可分為入睡困難、睡眠維持困難、睡眠表淺、早醒、日間殘留效應等[2]。近年來，由于人們生活節(jié)奏加快、人際交流減少等諸多因素的影響，導致失眠的發(fā)病率顯著上升[3]。西藥治療失眠方法較為單一，且不良反應較大。中醫(yī)通過針藥結合的方法，可以改善失眠患者的睡眠情況。睡眠維持困難的患者主要表現為夜間睡眠不實，根據子午流注理論，凌晨1∶00—3∶00為肝經當令，故筆者采用針刺調肝法聯(lián)合歸脾湯治療睡眠維持困難型失眠(心脾兩虛)患者，取得顯著療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年1—12月在山西省中醫(yī)院治療的睡眠維持困難型失眠(心脾兩虛)患者60例，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組男14例，女16例；年齡25～65歲，平均(45.23±8.18)歲；病程2～72個月，平均(16.20±12.00)個月。對照組男12例，女18例；年齡25～65歲，平均(43.16±10.21)歲；病程2～77個月，平均(15.93±10.00)個月。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

(1)西醫(yī)診斷標準 參考《失眠癥中醫(yī)臨床實踐指南》[2]，覺醒時間的次數過多和/或時間過長，表現為以下1項或以上。①全夜超過5 min的覺醒次數大于2次。②全夜覺醒時間≥40 min。③總睡眠時間中，超過10%以上的覺醒時間。

(2)中醫(yī)診斷標準 參考《失眠癥中醫(yī)臨床實踐指南》中心脾兩虛證的辨證標準[2]。主癥：頭部昏蒙，睡眠表淺，易醒，醒后難以入睡。次癥：心悸，記憶力下降，神疲乏力，食欲不振，面色萎黃，口淡無味。舌脈：舌淡，苔白，脈細弱。主癥3項加次癥2項即可診斷。

1.3 納入標準 ①符合上述診斷標準。②睡眠覺醒時間為凌晨1∶00—3∶00的患者。③年齡18～65歲。④匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)評分＞10分。⑤未使用精神藥物或停藥2周以上。⑥自愿參加本次臨床觀察，并簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 ①有藥物過敏史者。②有精神障礙或器質性疾病引起的失眠者。③妊娠或哺乳期者。④因藥物或酒精引起的失眠者。⑤合并嚴重的全身性疾病者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予歸脾湯加減口服治療。處方：黃芪、茯苓各30 g，黨參片、白術、當歸、遠志、炒棗仁、木香、益智仁各15 g，龍眼肉、刺五加各12 g。每日1劑，水煎服，早晚各服100 m L。10 d為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

2.2 觀察組 在歸脾湯基礎上聯(lián)合針刺調肝法治療。取穴：肝俞、期門、太沖、合谷、百會、四神聰?；颊呷扰P位，選用華佗牌0.35 mm×40 mm一次性毫針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)針刺，行提插捻轉法，得氣后留針20 min，每日1次。10 d為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①比較兩組患者的臨床療效。②記錄患者治療前后的PSQI評分，包括睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、有無睡眠障礙、是否使用催眠藥物及日間功能7項內容，評分范圍0～21分，分數越高表明睡眠質量越差[4]。

3.2 療效評定標準 痊愈：夜間睡眠時間≥6 h；顯效：睡眠深度較前增加，睡眠時間較前增加≥3 h；有效：睡眠時間較前增加＜3 h；無效：睡眠質量無明顯改善[5]。

3.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件分析數據。計量資料以均數±標準差()表示，采用t檢驗；計數資料用例(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 結果

(1)臨床療效比較 觀察組總有效率為96.67%(29/30)，對照組總有效率為63.33%(19/30)，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組睡眠維持困難型失眠患者臨床療效比較(例)

(2)PSQI評分比較 治療后，兩組PSQI評分均較治療前改善，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組PSQI評分改善情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

±s)表2 兩組睡眠維持困難型失眠患者治療前后匹茲堡睡眠質量指數評分比較(分,x

4 討論

隨著現代社會的發(fā)展，人們的精神壓力日益增加，失眠的發(fā)病率呈上升趨勢。西醫(yī)治療失眠往往單純使用安眠藥、鎮(zhèn)靜藥以緩解癥狀，不能從根本上治療，且長期服用西藥不但會造成依賴性，還會產生不良反應。中醫(yī)從整體觀念出發(fā)，認為失眠是由于外感或內傷引起臟腑功能失調、心失所養(yǎng)所致。如《靈樞·大惑》曰：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽……不得入于陰……故目不瞑?！币虼?，失眠的病機可歸納為陰盛陽衰、陰陽失交，治療以調和臟腑氣血陰陽為主 。

失眠在臨床上的表現形式多種多樣，對于睡眠維持困難的患者，往往表現為夜間易醒或醒后難以再次入睡。西醫(yī)認為，該類型失眠與位于視交叉上核的睡眠調節(jié)中樞病變有關。筆者通過對患者進行問診觀察，發(fā)現許多患者睡眠維持困難的癥狀多發(fā)生在凌晨1∶00—3∶00。根據中醫(yī)子午流注理論，凌晨1∶00—3∶00為丑時，氣血流注于肝，肝經當令，此時陰消陽長，但陰氣仍占主導。中醫(yī)認為，發(fā)生在此時的失眠往往考慮與肝相關，即肝疏泄失宜或肝血不足。治療上應遵循“因時制宜”的診療思路，即調肝以順應陰陽消長，使肝氣條達，氣血調和。與此同時，肝開竅于目，目睛的開合也與肝密切相關。

對于辨證為心脾兩虛型的睡眠維持困難患者，臨床癥狀往往以心脾兩虛為主，肝的相關癥狀不易察覺。因此，對于此類患者，在辨證論治的基礎上佐以針刺調肝法，如《素問·八正神明》曰：“凡刺之法，必候日月星辰四時八正之氣，氣定，乃刺之?！币郧蟆耙驎r制宜”“天人合一”，從而使陰陽調和，失眠得愈。《難經本義》曰：“陰陽經絡，氣相交貫，臟腑腹背，氣相通應。”可知臟腑之氣與俞募穴之間相互聯(lián)系、相互貫通，故根據肝經俞募配穴法，針刺肝俞、期門，共奏疏肝養(yǎng)肝、調氣安神之功。太沖為肝經原穴，可條達肝之氣機，與合谷相配，古稱“開四關”；同時，合谷為手陽明大腸經原穴，兩者相配，意在陰陽同治，氣血同調，又可疏肝降逆。《靈樞·經脈》曰：“肝足厥陰之脈……與督脈會于顛。”故取督脈之百會穴以平肝開竅，配以四神聰鎮(zhèn)靜平肝，宣通氣機。諸穴合用，旨在順應丑時肝經當令，以求達到調肝安神之功。研究表明，針刺百會、四神聰可以有效提高人體內氨基酸類神經遞質含量，提高治療失眠的臨床療效[7]。歸脾湯是治療心脾兩虛型失眠的經典方劑，方中黨參、白術、黃芪補氣健脾；當歸、龍眼肉養(yǎng)血補心；茯苓、遠志、炒棗仁寧心安神；佐以少許木香，調順諸氣，暢和心脾。馮五金教授在原方基礎上酌加益智仁、刺五加，以加強益氣健脾、安神之功。針藥合用，共奏健脾、養(yǎng)心、調肝之功，是中醫(yī)“因人制宜”與“因時制宜”相結合、辨證論治與整體觀念相結合的體現。

本研究結果顯示，治療后，觀察組總有效率高于對照組(P＜0.05)，且PSQI評分低于對照組(P＜0.05)，表明歸脾湯聯(lián)合針刺調肝法治療睡眠維持困難型失眠(心脾兩虛)患者，可提高臨床療效，值得臨床推廣。