乳腺X線攝影及彩超對(duì)結(jié)構(gòu)扭曲病變的診斷效能比較

黃美鈴，蔡思清，顏建湘，任曉靜，王 毅

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院放射科，福建 泉州 362000

結(jié)構(gòu)扭曲是乳腺癌的一個(gè)重要早期征象，是乳腺惡性腫瘤高陽(yáng)性預(yù)測(cè)值的一個(gè)征象[1-2]。如果沒有局部的手術(shù)和外傷史，結(jié)構(gòu)扭曲應(yīng)考慮活檢[3]。因而正確的評(píng)估結(jié)構(gòu)扭曲征象，可以避免不必要的活檢，同樣也可在早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌，從而獲得良好的預(yù)后和提高患者的生存率[4]。目前大部分研究均只研究結(jié)構(gòu)扭曲的影像學(xué)特征，對(duì)于結(jié)構(gòu)扭曲的診斷效能研究尤少見，特別彩超對(duì)于結(jié)構(gòu)扭曲存在一定的盲區(qū)更加深研究的局限性。本文回顧性分析僅有結(jié)構(gòu)扭曲征象且已知病理診斷的乳腺病人的臨床資料，旨在分析X線的結(jié)構(gòu)扭曲征象及對(duì)比X線[全數(shù)字化乳腺攝影（FFDM）、數(shù)字乳腺斷層攝影（DBT）]、彩超對(duì)于結(jié)構(gòu)扭曲的診斷效能，以更好的認(rèn)識(shí)結(jié)構(gòu)扭曲征象在預(yù)測(cè)乳腺癌的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2013年6月～2018年12月就診的51例乳腺疾病患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：女性患者均接受DBT及彩超乳腺檢查；患者已知病理結(jié)果?；颊吣挲g20～70歲（44.84±8.738歲）。

1.2 研究方法

采用Selenia DimenSions乳腺機(jī)（美國(guó)HOLOGIC），所有患者檢查均拍攝頭尾位（CC位）及外側(cè)斜位（MLO位），在同一壓迫體位下，得到了FFDM及DBT乳腺圖像；采用彩色多普勒超聲設(shè)備（日立HITACHI二郎神彩超機(jī)），所有患者的超聲檢查由專門從事超聲工作4年以上醫(yī)生完成。

本次研究均告知病人乳腺X線攝影檢查的意義，由福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院擁有多年臨床經(jīng)驗(yàn)的放射醫(yī)師以2013年版乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BIRADS）為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)影像資料進(jìn)行分類診斷，分析X線的結(jié)構(gòu)扭曲征象及對(duì)比X線（包括FFDM和DBT）、彩超3種影像學(xué)方法對(duì)于結(jié)構(gòu)扭曲的診斷效能。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

利用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。通過(guò)Fisher精確算法分析COMBO（DBT結(jié)合FFDM）模式下結(jié)構(gòu)扭曲X線征象對(duì)于良惡性鑒別是否存在顯著性差異,以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)ROC曲線下面積分別對(duì)于FFDM、DBT、彩超3種方法對(duì)于具有單純結(jié)構(gòu)扭曲征象的乳腺疾病診斷效能分別進(jìn)行分析對(duì)比。

2 結(jié)果

2.1 乳腺腺體類型分布

本次研究根據(jù)美國(guó)放射學(xué)院公布的2013版BIRADS對(duì)于乳腺實(shí)質(zhì)構(gòu)成進(jìn)行分類，研究發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)資料型（c+d類），占比98.6%；a+b類的占比僅1.4%。

2.2 結(jié)構(gòu)扭曲在3種檢查方式的影像學(xué)表現(xiàn)

本次研究發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)單純結(jié)構(gòu)扭曲征象51例中，彩超大多表現(xiàn)為結(jié)節(jié)、實(shí)性病變及無(wú)明顯異常改變，F(xiàn)FDM大多數(shù)表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)紊亂、結(jié)構(gòu)扭曲及無(wú)明顯異常改變，DBT均表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)扭曲；3種檢查方式對(duì)于結(jié)構(gòu)扭曲病灶：FFDM無(wú)明顯異常，彩超表現(xiàn)為結(jié)節(jié)，DBT表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)扭曲（圖1）；FFDM結(jié)構(gòu)略紊亂，彩超表現(xiàn)為實(shí)性病變，DBT表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)扭曲（圖2）。

2.3 COMBO（DBT結(jié)合FFDM）模式下圖像中結(jié)構(gòu)扭曲X線征象的分析

數(shù)字乳腺斷層攝影X線征象顯示：結(jié)構(gòu)扭曲中心密度分為低密度、等密度、及高密度（圖3）；病灶邊緣情況分為浸潤(rùn)破壞、放射星芒狀、模糊不清3種形態(tài)（圖4）；病變區(qū)周圍腺體結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)分為腺體結(jié)構(gòu)破壞、腺體結(jié)構(gòu)不變（圖5）。研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)構(gòu)扭曲在良惡性病變間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，中心密度（P＜0.05）、病灶邊緣情況（P＜0.05）、病變區(qū)結(jié)構(gòu)（P＜0.05，表1）。

2.4 FFDM、COMBO及彩超的診斷效能

COMBO方法下，ROC曲線下面積是0.831，ROC曲線特異性是100%,敏感度67.5%，95%CI:0.750-0.912（圖6）；FFDM方法下，ROC曲線下面積是0.714，特異性是60%，敏感度62.2%，95%CI:0.608-0.821；彩超ROC曲線下面積是0.712，特異性是74.1%，敏感度61.9%，95%CI:0.605-0.819。單純結(jié)構(gòu)扭曲，COMBO模式下的診斷效能最好。3種檢查方法，COMBO敏感度（67.5%）大于FFDM（62.2%）及彩超S（61.9%），特異性COMBO均高于其他兩者。

圖1 44歲女性，DBT上發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)扭曲，F(xiàn)FDM和彩超的影像表現(xiàn)（良）Fig.1 Women patient, 44 years old, DBT with structural distortion,FFDM and color Doppler imaging findings(good)

圖2 44歲女性，DBT發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)扭曲，F(xiàn)FDM和彩超的影像表現(xiàn)（惡）Fig.2 Women,44 years old, DBT found distorted structures, FFDM and color Doppler imaging findings(malignant)

圖3 結(jié)構(gòu)扭曲中心密度Fig.3 Structural distortion center density

圖4 結(jié)構(gòu)扭曲邊緣情況Fig.4 Structural distortion of edges

3 討論

結(jié)構(gòu)扭曲是指正常結(jié)構(gòu)被扭曲但無(wú)明確的腫塊可見，包括從一點(diǎn)發(fā)出的放射狀影和局灶性收縮，或在實(shí)質(zhì)的邊緣扭曲[3]。結(jié)構(gòu)扭曲主要與非侵襲性和侵襲性乳腺癌具有一定的相關(guān)性[5]，故而早期對(duì)于病變進(jìn)行診斷尤為重要。而結(jié)構(gòu)扭曲征象的確認(rèn)和分析受空間分辨率和對(duì)比度限制，臨床上常常容易忽視[6]，本研究多量型腺體乳腺（c類、d類）占有98.6%，占研究數(shù)據(jù)的大部分。這個(gè)因素大大影響著在結(jié)構(gòu)扭曲的觀察，基于大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道[7]：數(shù)字乳腺斷層攝影有效地改善傳統(tǒng)二維乳腺攝影的組織重疊所帶來(lái)的影響，提高乳腺疾病診斷的準(zhǔn)確性。故而本研究著重在數(shù)字乳腺斷層攝影的條件下詳細(xì)分析結(jié)構(gòu)扭曲的具體征象特點(diǎn)以此更好的判斷其良惡性。第一，2013年版BI-RADS示，纖維腺體高密度與惡性腫瘤具有顯著相關(guān)性，放射科醫(yī)生應(yīng)將密度視為一個(gè)有價(jià)值的描述因子，可以對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層。本研究數(shù)據(jù)通過(guò)在COMBO模式下，對(duì)單純結(jié)構(gòu)扭曲中心密度進(jìn)行分析，了解到中心密度在良惡性病變間比較是具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的，這與部分學(xué)者的研究[8]是一致的，其中放射科醫(yī)師應(yīng)該警惕當(dāng)病灶中心密度顯示為高密度時(shí)，這個(gè)病灶是否存在一定的惡性傾向。第二，由于早期癌細(xì)胞沿結(jié)締組織間隙蔓延，并引起結(jié)締組織增生，形成觸角及毛刺狀突起，向周圍組織浸潤(rùn)[9]，具體來(lái)說(shuō)，當(dāng)病灶存在一定的惡性度，通常影像學(xué)表現(xiàn)為邊緣浸潤(rùn)、病變區(qū)腺體結(jié)構(gòu)被破壞。本次研究同樣對(duì)于單純結(jié)構(gòu)扭曲的病灶邊緣情況、病變區(qū)的結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，這兩方面在良惡性病變間比較差異同樣具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與部分研究[10]一致。故放射科醫(yī)生對(duì)于結(jié)構(gòu)扭曲的這兩個(gè)影像特征，應(yīng)更好的進(jìn)行認(rèn)識(shí)且對(duì)于其特征的出現(xiàn)，應(yīng)提高相應(yīng)的警惕性。

表1 乳腺X線各征象分析Tab.1 Analysis of signs of breast X line

圖6 FFDM、DBT、彩超診斷效能（單純結(jié)構(gòu)扭曲）Fig.6 Diagnostic efficacy of FFDM、DBT、 color ultrasound (simple structural distortion)

在臨床工作中，影像學(xué)因非侵入性、創(chuàng)傷小在乳腺癌普查中得以推廣應(yīng)用。乳腺病人影像檢查手段，包括乳腺彩超、乳腺X線攝影（FFDM、DBT）及乳腺M(fèi)RI等手段[11]。結(jié)構(gòu)扭曲作為乳腺癌常見的第3種征象，最大的挑戰(zhàn)是其結(jié)構(gòu)扭曲特征的微妙多變[12]。乳腺病人的篩查過(guò)程中，更好的發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)扭曲及其特征描述，對(duì)于乳腺癌早期檢測(cè)至關(guān)重要[13]。據(jù)研究報(bào)道，侵襲性乳腺癌在超聲上多顯示為低回聲腫塊（實(shí)性病變），有高達(dá)4%的侵襲性乳腺癌僅只有表現(xiàn)結(jié)構(gòu)上的變形，雖然大部分侵襲性乳腺癌超聲檢查是可顯示，但仍有一部分是超聲無(wú)法看見的[12]。本次研究發(fā)現(xiàn)，乳腺結(jié)構(gòu)扭曲在彩超上多表現(xiàn)為結(jié)節(jié)、實(shí)性病變，有甚者彩超表現(xiàn)無(wú)明顯異常；同樣，結(jié)構(gòu)扭曲在FFDM方法有表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)紊亂、結(jié)構(gòu)扭曲，但也有部分表現(xiàn)為無(wú)明顯異常，本研究認(rèn)為單純通過(guò)FFDM檢查乳腺病變，無(wú)法避免因傳統(tǒng)二維乳腺攝影的組織重疊所致部分病變無(wú)法觀察而影響診斷。故通過(guò)超聲及FFDM這兩個(gè)檢查方式觀察結(jié)構(gòu)扭曲，在臨床工作中并不明確病灶是否存在，這現(xiàn)象就存在著一定的漏診率，造成臨床工作的困難。據(jù)相關(guān)研究表明，DBT對(duì)比FFDM、彩超對(duì)于結(jié)構(gòu)扭曲具有更高的敏感性，尤其致密性乳腺[14-17]。綜上，本研究通過(guò)收集的臨床資料，以病理為標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)ROC曲線，對(duì)于DBT、FFDM、彩超的診斷結(jié)果進(jìn)行分析，通過(guò)3組AUC面積數(shù)值DBT（AUC為0.831）、FFDM（AUC為0.714）、彩超（AUC為0.712）的比較，說(shuō)明對(duì)于單純結(jié)構(gòu)扭曲DBT的診斷效能最好,三者比較，DBT的敏感性（67.5%）均比FFDM（62.2%）、彩超（61.9%）高，DBT特異性（100%）同樣比FFDM（60%）、彩超（74.1%）高。該結(jié)果與部分研究一致[18-19]，DBT能更好的發(fā)現(xiàn)FFDM及彩超不可見的乳腺微小病變，如結(jié)構(gòu)扭曲，這將更好的提高乳腺癌癥的檢測(cè)率。

我國(guó)大部分女性的腺體類型多為致密型乳腺，對(duì)于此類乳腺類型，彩超主要作為一個(gè)補(bǔ)充篩選檢查技術(shù)[20]，彩超雖然能提供病灶血管動(dòng)力學(xué)的影像信息，但對(duì)于無(wú)法觸及的乳腺病變（大多數(shù)在DBT下表現(xiàn)為鈣化及結(jié)構(gòu)扭曲），在彩超檢查方式下敏感性低，難以發(fā)現(xiàn)病變，這就大大增加的乳腺病變的漏診率，同樣，DBT有效改善致密型乳腺在FFDM檢查方式下的成像重疊問(wèn)題[21-22]，首先能更好的發(fā)現(xiàn)病灶，這就明顯減少FFDM檢查方式下的漏診率，其次，DBT能更好的顯示所發(fā)現(xiàn)的病變特征并進(jìn)行詳細(xì)的分析征象，這就明顯提高病變的診斷率，同時(shí)降低假陽(yáng)性率，避免不必要的活檢、手術(shù)。綜上所述，DBT相對(duì)于FFDM、彩超能更好發(fā)現(xiàn)同時(shí)觀察結(jié)構(gòu)扭曲病變，減低漏診率及假陽(yáng)性率，提高診斷效能。