PET/MR在口腔頜面部惡性腫瘤外科手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

吳中明，李云波，王維戚，魏建華

1軍事口腔醫(yī)學(xué)國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室//口腔疾病國家臨床醫(yī)學(xué)研究中心//陜西省口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，陜西 西安 710032；2空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，陜西 西安 710038

口腔頜面部腫瘤是指發(fā)生于口腔及其鄰近解剖部位如唇、鼻旁竇、唾液腺以及原發(fā)灶隱匿的腫瘤，其中惡性腫瘤以癌為常見，絕大多數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌，其次為腺性上皮癌，還有基底細(xì)胞癌、未分化癌及淋巴上皮癌等。近年來口腔頜面部腫瘤發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈逐年上升趨勢(shì)，且隨著年齡增長發(fā)病率增加，死亡率約為1.26%[1]。目前手術(shù)治療仍是口腔頜面部腫瘤的重要治療手段，手術(shù)方案的制定及術(shù)后預(yù)后取決于癌腫的大小、侵犯范圍、是否伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。影像學(xué)檢查尤其是軟組織分辨率較高的核磁共振檢查方法在口腔頜面部腫瘤的術(shù)前評(píng)估中發(fā)揮著越來越重要的作用[2-3]，正電子發(fā)射斷層顯像/核磁共振成像（PET/MR）為目前國際上最先進(jìn)的分子影像學(xué)設(shè)備，將PET代謝顯像與核磁共振結(jié)構(gòu)、功能成像完美結(jié)合，在腫瘤診斷及指導(dǎo)治療中發(fā)揮著不可或缺的作用，但其在口腔頜面部腫瘤中的臨床應(yīng)用價(jià)值鮮有報(bào)道，該綜述的目的在于通過臨床病例結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)探討PET/MR在口腔頜面部腫瘤中的應(yīng)用價(jià)值。

頜面部腫瘤類型繁雜，且頜面部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查均缺乏特異性的診斷參數(shù)，雖然最終確診仍依賴于病理學(xué)，但影像學(xué)檢查包括超聲、CT、MRI及PET代謝顯像在頜面部腫瘤的定位、定性診斷中發(fā)揮著越來越重要的作用。超聲檢查簡(jiǎn)單易行，非侵入性的優(yōu)勢(shì)獲得臨床廣泛應(yīng)用，可以顯示表淺腫瘤的大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲及血流特點(diǎn)，也可以對(duì)頸部淋巴結(jié)的良惡性進(jìn)行評(píng)估。尚有文獻(xiàn)報(bào)道超聲彈性成像對(duì)不同病理類型的腮腺腫瘤診斷具有特異性[4]。CT掃描對(duì)于頜面部深部腫瘤如顳下窩、翼腭窩及咽旁間隙的腫瘤定位診斷價(jià)值肯定，同時(shí)其可以清楚的顯示腫瘤鄰近骨質(zhì)的侵犯[3]。MRI成像軟組織分辨率高，能夠準(zhǔn)確的反應(yīng)病變內(nèi)部的特性，并且可以清楚的顯示病變的范圍，與周圍血管神經(jīng)的關(guān)系，是目前診斷頜面部病變的最佳方法[5-7]。尤其動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI的臨床應(yīng)用，不但可以對(duì)頜面部腫瘤進(jìn)行診斷和鑒別診斷[8]，還可以進(jìn)行放化療療效的預(yù)測(cè)[9]。PET顯像以18F-脫氧葡萄糖（18F-FDG）為常用顯像劑，通過分辨正常組織與腫瘤組織對(duì)顯像劑攝取的差異，反應(yīng)腫瘤組織細(xì)胞功能代謝等生物學(xué)特征，達(dá)到良惡性腫瘤的診斷與鑒別診斷。近年來各種影像學(xué)融合成像技術(shù)成為研究新方向，PET/CT圖像融合技術(shù)是將PET代謝顯像與CT解剖定位圖像進(jìn)行結(jié)合，使得腫瘤的定位更加準(zhǔn)確，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于頭頸部腫瘤的診斷與分期，評(píng)價(jià)治療效果[10-12]。文獻(xiàn)報(bào)道18F-FDG PET/CT顯像在口腔頜面部原發(fā)性惡性腫瘤的探測(cè)敏感性高于結(jié)構(gòu)影像如CT、MRI掃描（97%vs86%、88%）[13]，且PET掃描在鑒別術(shù)后瘢痕組織與腫瘤復(fù)發(fā)方面具有不可替代的價(jià)值。PET/MR作為最先進(jìn)的分子影像學(xué)設(shè)備，將高靈敏度的代謝圖像與高軟組織分辨率的結(jié)構(gòu)圖像結(jié)合在一起，提供橫跨解剖、生理、代謝和分子領(lǐng)域的影像學(xué)結(jié)果，將會(huì)為腫瘤的臨床診斷及定量分析研究提供更加精準(zhǔn)的信息。此外，PET/MR與PET/CT的順序掃描模式不同，等中心同步采集大大降低了不同模態(tài)圖像配準(zhǔn)過程中造成的誤差。再者M(jìn)R在頜面部軟組織成像上的顯著優(yōu)勢(shì)以及多體位、多參數(shù)的成像方法也是CT掃描無法比擬的。

1 PET/MR在口腔頜面部惡性腫瘤術(shù)前評(píng)估中的價(jià)值

晚期口腔頜面部惡性腫瘤常常侵犯周圍組織，包括骨骼、肌肉和血管，評(píng)估腫瘤的大小、邊界以及累及范圍，尤其是腫瘤是否侵犯了鄰近的骨骼及肌肉，即準(zhǔn)確判斷腫瘤的臨床T分期，對(duì)制定明確的手術(shù)方案非常重要。傳統(tǒng)解剖學(xué)的掃描技術(shù)包括CT、MRI是進(jìn)行臨床腫瘤T分期的主要方法。CT的局限性在于其較低的軟組織對(duì)比，在解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的頜面部應(yīng)用價(jià)值有限，其次顱底骨偽影的出現(xiàn)影響圖像判別。MRI被認(rèn)為是評(píng)價(jià)口腔頜面部腫瘤侵犯鄰近軟組織的一種較好的影像學(xué)方法，無骨偽影的出現(xiàn)，較高的軟組織分辨率，無需造影劑也可以顯示血管等[14]，然而由于MRI常常高估骨皮質(zhì)的侵襲性，使致在骨與軟骨侵犯評(píng)估方面不足。

18F-FDG PET/CT顯像已經(jīng)廣泛應(yīng)用于頭頸部腫瘤的N、M分期中[13]，一次全身掃描了解是否伴有淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，明確分期是手術(shù)治療的關(guān)鍵。相較于傳統(tǒng)的分期辦法如通常采用常規(guī)成像檢查（即胸片、腹部超聲和骨掃描），不僅花費(fèi)更多的時(shí)間，延長患者住院周期，而且對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的檢測(cè)敏感性、特異性均較低。18F-FDG PET/CT掃描提供全身代謝和解剖信息，近年來被廣泛應(yīng)用于腫瘤分期評(píng)估，可以替代常規(guī)的影像學(xué)檢查。此外，PET作為功能顯像，通過判斷顯像劑攝取的多少鑒別腫瘤組織，對(duì)腫瘤的T分期也非常重要，但由于低劑量CT的對(duì)比有限，因此往往在準(zhǔn)確定位上存在困難。PET/MR的完美結(jié)合，為患者的術(shù)前評(píng)估提供準(zhǔn)確分期。目前關(guān)于一體化PET/MR在口腔頜面部腫瘤術(shù)前評(píng)估中的文獻(xiàn)相對(duì)較少，有研究肯定了PET/MR在判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移中的價(jià)值，更明確了其對(duì)于可疑局部侵犯的診斷價(jià)值[14]。PET/MR在頭頸部腫瘤術(shù)前評(píng)估的相關(guān)研究也表明全身18F-FDG PET/MR對(duì)腫瘤分期的診斷效果優(yōu)于18F-FDG PET/CT和頭頸部MRI[11, 15]。PET/MR一次掃描可以同時(shí)獲得PET圖像和MRI掃描信息，通過增加FDG攝取代謝信息，顯示出比頭頸部MRI更高的局部腫瘤范圍評(píng)估的準(zhǔn)確性，增加了具有細(xì)微形態(tài)學(xué)變化的病變的明顯程度，提高了臨床醫(yī)生的診斷信心。其次，PET/MR的MR成分提供了一個(gè)比PET/CT更好的解剖參考，可以精確定位與腫瘤有關(guān)的區(qū)域內(nèi)的FDG活性，因此對(duì)于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，18F-FDG PET/MR比PET/CT和頭頸部MRI具有更高的敏感性和準(zhǔn)確性[16-17]。此外，PET/MR有助于排除假陽性發(fā)現(xiàn)，并證實(shí)PET或全身MRI上的可疑轉(zhuǎn)移。但我們需要注意的是PET/MR掃描禁忌癥，金屬假牙及嵌體的植入會(huì)造成局部偽影，影響圖像質(zhì)量。

2 PET/MR在口腔頜面部惡性腫瘤術(shù)后療效評(píng)估中的價(jià)值

口腔頜面部惡性腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)是影響預(yù)后的主要因素，據(jù)報(bào)道術(shù)后局部復(fù)發(fā)率高達(dá)10%～40%，復(fù)發(fā)時(shí)間多在術(shù)后2年內(nèi)[18-19]，因此對(duì)于術(shù)后患者應(yīng)該進(jìn)行早期嚴(yán)密隨訪，以便達(dá)到早發(fā)現(xiàn)、早處理的目的。目前口腔頜面部腫瘤手術(shù)后傳統(tǒng)影像學(xué)診斷中存在一個(gè)亟待解決的問題，就是如何在區(qū)別局部的異常影像學(xué)形態(tài)改變是術(shù)后的反應(yīng)性改變，還是殘留腫瘤組織或者早期腫瘤復(fù)發(fā)所出現(xiàn)的病理性改變？

NCCN指出18F-FDG PET/CT可以作為頭頸部腫瘤治療后療效評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)[5, 20]。由于PET/CT能夠準(zhǔn)確顯示病變的代謝活性，因此完整切除腫瘤組織及轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)后，全身掃描因無明顯異常的葡萄糖代謝增高灶；且由于組織的代謝功能改變往往早于體積結(jié)構(gòu)改變，所以PET/CT評(píng)估術(shù)后的治療效果早于基于病變體積改變的成像技術(shù)（CT、MRI）[21-22]。針對(duì)18F-FDG PET/CT術(shù)后評(píng)估，術(shù)區(qū)炎癥反應(yīng)、炎性淋巴結(jié)也會(huì)出現(xiàn)異常葡萄糖攝取[23]，因此臨床上一般選擇術(shù)后3月左右進(jìn)行評(píng)估，減少局部炎癥反應(yīng)的干擾；在檢查過程中如若無法鑒別炎癥組織抑或是殘留腫瘤組織，一方面可考慮2 h后延遲顯像，一般情況下炎癥組織延遲顯像攝取程度會(huì)減低，而腫瘤組織攝取程度不變或增高；另一方面可以加掃PET/MR掃描，較高的軟組織分辨率及更加精準(zhǔn)的同機(jī)定位有助于鑒別，其次，MR的彌散張量成像（DWI）技術(shù)上是目前唯一能評(píng)價(jià)活體組織中細(xì)胞內(nèi)外水分子擴(kuò)散情況的技術(shù)，是判斷淋巴結(jié)良惡性最有力的武器。表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）值是定量描述這種水分子擴(kuò)散程度的參數(shù)，定量分析有助于更加客觀的評(píng)價(jià)[24-25]。目前關(guān)于PET/MR在口腔頜面部惡性腫瘤術(shù)后療效評(píng)估中的價(jià)值少有報(bào)道，我們?cè)谂R床工作中有1例舌癌術(shù)后患者，患者3月后行PET/CT掃描評(píng)估手術(shù)療效，術(shù)區(qū)葡萄糖代謝輕度增高，無法有效判斷為炎性改變，2 h延遲行PET/MR掃描，葡萄糖攝取未見增高，MR示病變邊界不清晰，呈斑片狀，DWI未見高信號(hào)，ADC值約1.7×10-3/mm2，考慮炎性反應(yīng)所致可能性大，1年后患者再次行PET/MR掃描評(píng)估，術(shù)區(qū)未見異常。結(jié)合PET代謝改變和MRI解剖結(jié)構(gòu)，一體化PET/MR將會(huì)成為口腔頜面部腫瘤術(shù)后隨訪的重要影像學(xué)方法，但其在隨訪中的價(jià)值以及對(duì)患者生存率的影響有待開展臨床試驗(yàn)進(jìn)一步研究。

腫瘤局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的檢測(cè)關(guān)系到患者的后續(xù)治療和預(yù)后，研究表明早期發(fā)現(xiàn)頭頸部腫瘤復(fù)發(fā)并行二次手術(shù)治療者術(shù)后2年無復(fù)發(fā)生存率為70%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于晚期發(fā)現(xiàn)者的22%[26-27]。PET/CT可以顯著提高無癥狀轉(zhuǎn)移的檢出，在其他腫瘤的研究中提示PET/MR與PET/CT檢出率一致，均具有較高的敏感性、陰性預(yù)測(cè)值[28-30]。

口腔及咽喉部的生理性攝取是造成PET/MR掃描假陽性的主要原因。假陰性的原因主要來自與腫瘤本身，特別是腫瘤的分化程度及病理類型，分化程度越高，腫瘤組織葡萄糖攝取越接近于正常。一般情況下，鱗癌細(xì)胞葡萄糖代謝較高，而腺癌細(xì)胞攝取相對(duì)較低。其次即腫瘤大小，PET/MR的探測(cè)效能雖已經(jīng)顯著提高，但對(duì)于腫瘤體積小于2倍PET/MR分辨率時(shí)，亦可被漏診。此外，血糖水平影響顯像結(jié)果，血糖過高，可以競(jìng)爭(zhēng)性抑制FDG攝取，導(dǎo)致病變呈假陰性，因此要求患者檢查前空腹4～6 h，并控制血糖低于11.1 mmol/L[21, 31]。

PET/MR將功能代謝圖像與解剖結(jié)構(gòu)圖像有機(jī)結(jié)合，多模態(tài)、多參數(shù)的成像特點(diǎn)使得其在口腔頜面部惡性腫瘤手術(shù)前的綜合評(píng)估、術(shù)后療效評(píng)定方面有著顯著的優(yōu)勢(shì)。目前關(guān)于PET/MR在口腔頜面部腫瘤中應(yīng)用的價(jià)值報(bào)道相對(duì)較少，我單位擁有豐富的病源，擬開展相關(guān)研究，在盡可能控制假陽性、假陰性的前提下，充分發(fā)揮PET/MR的優(yōu)勢(shì)，提高臨床診斷準(zhǔn)確性，并期待制定有效合理的影像學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。