雙側子宮動脈化療栓塞后B超引導下吸刮術治療內生型剖宮產后瘢痕妊娠的效果

張燕軍，蔣強，張倩，蔣忠仆

(開封市中心醫(yī)院 介入科，河南 開封 475000)

剖宮產后瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)指受精卵于剖宮產瘢痕處著床，內生型CSP指胚胎于子宮瘢痕表淺部位種植，孕囊向宮頸、子宮峽部生長，可引起子宮破裂、大出血，嚴重危及孕產婦生命[1]。臨床治療以藥物、栓塞、手術為主，因瘢痕處滋養(yǎng)細胞多侵入子宮肌層，行單純清宮術術后易發(fā)生子宮破裂、大出血等[2]。隨著血管栓塞技術的不斷完善及廣泛應用于臨床多種出血性疾病，可減少出血發(fā)生。本研究探討雙側子宮動脈化療栓塞后B超引導下吸刮術治療內生型CSP的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年2月至2019年2月開封市中心醫(yī)院收治的72例內生型CSP患者，按照手術方案分為對照組和觀察組，各36例。對照組年齡24～37歲，平均(29.88±2.56)歲；既往孕次1～4次，平均(2.24±0.36)次；停經時間5～12周，平均(7.59±1.07)周。觀察組年齡25～38歲，平均(30.11±2.37)歲；既往孕次1～4次，平均(2.33±0.41)次；停經時間5～13周，平均(8.02±1.20)周。兩組患者年齡、孕次、停經時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)?；颊咦栽竻⑴c本研究并簽署知情同意書。本研究經開封市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 選取標準納入標準：(1)臨床癥狀相符，經B超等影像學檢查確診；(2)尿妊娠試驗陽性。排除標準：(1)精神障礙性疾?。?2)存在手術禁忌證；(3)血液、免疫系統(tǒng)疾?。?4)心功能不全；(5)肝、腎功能損傷；(6)嚴重感染；(7)惡性腫瘤。

1.3 治療方法兩組均完善術前血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖等檢查，術后均接受抗生素常規(guī)抗感染治療。給予對照組B超引導下吸刮術治療?；颊呷⊙雠P位，全麻，選用GE Volvson 730型彩色多普勒超聲診斷儀進行超聲引導，明確子宮、瘢痕孕囊所在位置，于瘢痕孕囊處置入吸管，吸管側孔對應孕囊，負壓設置為400～500 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，快速吸引瘢痕處孕囊，再次于子宮底部置入吸管，順時針移動吸引宮腔1周，徹底清除宮腔蛻膜。給予觀察組雙側子宮動脈化療栓塞后B超引導下吸刮術治療?；颊呷⊙雠P位，局麻，常規(guī)消毒，鋪巾，以右、左下肢腹股溝韌帶股動脈搏動明顯處為穿刺點，選用5Fcobra導管插入對側子宮動脈、髂內動脈，插管成功后，觀察病灶周圍血管解剖情況。于雙側子宮動脈分別緩慢灌注甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)50 mg+生理鹽水40 mL稀釋液，于數(shù)字減影血管造影透視下，采用直徑1～3 mm明膠海綿顆粒進行雙側子宮動脈栓塞，經造影證實栓塞完全，于48 h內行B超引導下吸刮術治療，操作步驟同對照組。

1.4 觀察指標(1)手術情況(手術時間、術中出血量)。(2)術后恢復情況：包括住院時間、β-人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)降至正常時間及月經恢復時間。

2 結果

2.1 手術情況觀察組手術時間短于對照組，術中出血量低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.001)。見表1。

表1 兩組患者手術情況比較

2.2 術后恢復情況觀察組β-HCG降至正常時間、月經恢復時間及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后恢復情況比較

3 討論

CSP屬異位妊娠，其發(fā)病機制尚未明確，多認為與剖宮產術后子宮切口愈合不佳、子宮內膜炎癥、剖宮產術后再次妊娠時間間隔較短及其他宮腔操作引起子宮內膜產生微小裂孔有關[3]。臨床主要表現(xiàn)為停經后腹痛，陰道出血，其疾病危險程度與胚胎發(fā)育程度、孕囊種植深淺密切相關。妊娠結局包括：孕囊經瘢痕侵入子宮肌層，因絨毛植入于妊娠早期引發(fā)大出血；孕囊繼續(xù)生長，易形成低位、前置胎盤，甚至導致子宮破裂，嚴重者可造成孕產婦死亡。臨床治療原則為早診斷、早治療，避免盲目刮宮，B超引導下吸刮術為終止早期妊娠常用手術方法，但存在大出血等風險，嚴重者可導致不孕[4]。因此，對內生型CSP患者采用合理手術方案至關重要。

雙側子宮動脈化療栓塞后B超引導下吸刮術治療效果確切。術中采用化療藥物MTX，可抑制四氫葉酸生成，阻止嘧啶核苷酸、嘌呤核苷酸合成，進而抑制DNA合成，影響胚胎發(fā)育。術中分別于雙側子宮動脈灌注MTX可減少胃腸道反應、骨髓抑制等全身毒副作用，并提高輸卵管妊娠囊局部藥物濃度，增加殺死胚胎機率[5]。相關研究表明，子宮動脈栓塞術可減少孕囊周圍血流供應，避免術中大出血發(fā)生，且不影響正常子宮體周圍血供，避免組織缺血壞死。子宮動脈栓塞術中所用栓塞劑為明膠海綿顆粒，機體可吸收，子宮動脈3周左右可復通，能避免不良妊娠結局，保護孕產婦生育能力。本研究結果顯示，觀察組手術時間短于對照組，術中出血量低于對照組，提示將雙側子宮動脈化療栓塞后B超引導下吸刮術應用于內生型CSP，可縮短患者手術時間，減少術中出血量，其原因可能與子宮動脈化療栓塞有關，通過藥物灌注、動脈栓塞，可阻斷病灶血供，殺死胚胎，控制出血量。此外，本研究中觀察組β-HCG降至正常時間、月經恢復時間及住院時間均短于對照組，可見上述手術方案可有效縮短內生型CSP患者β-HCG降至正常時間、月經恢復及住院時間，有助于患者恢復。同時手術過程中應注意：(1)術中出血稍多時留置Foley三腔導尿管，進行壓迫止血；(2)結合子宮動脈解剖位置，注意卵巢小分支、膀胱支有無顯影，如有顯影需及時避開[6]。

綜上所述，將雙側子宮動脈化療栓塞后B超引導下吸刮術應用于內生型CSP患者，可減少術中出血量，縮短手術時間及術后恢復時間。