腰硬聯(lián)合麻醉在老年下肢骨折患者手術(shù)中的應(yīng)用研究

李小娟 張萬奎

摘要：目的：研究腰硬聯(lián)合麻醉在老年下肢骨折患者手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法：選取本院2018年3月～2019年5月行手術(shù)治療的98例老年下肢骨折患者，按照麻醉方法的不同劃分成單一麻醉組與聯(lián)合麻醉組，每組均49例。單一麻醉組采取硬膜外麻醉，聯(lián)合麻醉組進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉。對比兩組生理參數(shù)、麻醉阻滯起效時間、麻醉阻滯完善時間、麻醉用藥量及不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果：兩組麻醉后30min平均動脈壓（MAP）與麻醉前相比均降低，而心率（HR）、血氧飽和度（spO2）與麻醉前相比無顯著差異，但聯(lián)合麻醉組MAP、HR與單一麻醉組相比較優(yōu);聯(lián)合麻醉組麻醉阻滯起效時間、麻醉阻滯完善時間、麻醉用藥量均較單一麻醉組少;聯(lián)合麻醉組不良反應(yīng)發(fā)生率8%較單一麻醉組的30%低。結(jié)論：老年下肢骨折患者手術(shù)中進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉，可獲得良好的麻醉效果，有助于避免術(shù)中各項(xiàng)生理參數(shù)發(fā)生劇烈波動，且能夠降低不良反應(yīng)的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：腰硬聯(lián)合麻醉，下肢骨折，生理參數(shù)，不良反應(yīng)

中圖分類號：11614 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

下肢骨折可導(dǎo)致患者活動受限，嚴(yán)重者需長期甚至終身臥床。目前，對于此病常用的方法為手術(shù)治療。老年患者生理機(jī)能下降、基礎(chǔ)病多，通常無法很好地耐受麻醉。如術(shù)中麻醉方法選用不當(dāng)，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸抑制、低血壓等麻醉不良事件。因此，需為老年下肢骨折患者選擇麻醉效果好且安全性有保證的麻醉方法。既往臨床多采用硬膜外麻醉的方法，但其具有起效緩慢、麻醉用藥量大、骶神經(jīng)阻滯不全等缺陷。近年來，有研究指出，腰硬聯(lián)合麻醉可彌補(bǔ)單一應(yīng)用硬膜外麻醉的不足，其麻醉操作簡便，起效迅速，阻滯完善，且對生理影響小，尤其適用于老年患者。為進(jìn)一步驗(yàn)證腰硬聯(lián)合麻醉的有效性與安全性，本研究選取98例老年下肢骨折患者并采用腰硬聯(lián)合麻醉、硬膜外麻醉進(jìn)行分組研究，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1資料

將本院2018年3月～2019年5月接受手術(shù)治療的98例老年下肢骨折患者作為研究對象，疾病診斷參照《中國骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述有關(guān)下肢骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)MRI及cT確診;（2）年齡不低于60歲;（3）美國麻醉師協(xié)會（AsA）病情分級為I～Ⅱ級;（4）患者均知情同意并簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重心腦血管疾患，肝、腎、肺嚴(yán)重功能病變;（2）對麻藥存在過敏反應(yīng);（3）合并其他類型骨折;（4）近期接受過骨科手術(shù);（5）聽力、語言溝通障礙;（6）智力障礙、精神異常。根據(jù)所實(shí)施麻醉方法的不同劃分成單一麻醉組、聯(lián)合麻醉組，各49例。單一麻醉組男27例，女22例;年齡61～81歲，平均年齡（71.39±6.08）歲;骨折類型：脛骨頸骨折21例，股骨粗隆間骨折16例，股骨頭骨折12例。聯(lián)合麻醉組男28例，女21例;年齡62～81歲，平均年齡（71.63±6.22）歲;骨折類型：脛骨頸骨折22例，股骨粗隆間骨折14例，股骨頭骨折13例。比較兩組基線資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

所有患者術(shù)前0.5 h均肌注苯巴比妥0.1 mg，東莨菪堿0.3 mg。人手術(shù)室后，對患者生理參數(shù)進(jìn)行監(jiān)測，同時經(jīng)鼻管吸氧，開放靜脈通道補(bǔ)液。單一麻醉組實(shí)施硬膜外麻醉，即取患者右側(cè)臥位，選擇L2～3椎間隙作為穿刺點(diǎn)行硬膜外腔穿刺，穿刺完成后向頭部置入導(dǎo)管3 cm，先注入2%的利多卡因5 mL作為試驗(yàn)量，觀察5 min無脊麻表現(xiàn)則經(jīng)導(dǎo)管注入2%的利多卡因+1%羅哌卡因混合液8-15 mL。聯(lián)合麻醉組實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉，體位同上，選擇L3-4作為穿刺點(diǎn)行硬膜外穿刺，穿刺完成后于蛛網(wǎng)膜下隙置入腰穿針，見有腦脊液流出后注入1%羅哌卡因2 mL+10%葡萄糖注射液1 mL，30 s內(nèi)注藥完畢。后拔除腰穿針，并置人硬膜外導(dǎo)管3 cm，術(shù)中在麻醉效果減弱的情況下及時通過硬膜外導(dǎo)管追加適量1.5%的利多卡因。術(shù)中所有患者均加強(qiáng)生理參數(shù)觀察，有異常情況發(fā)生，則立即對癥處理。如血壓下降水平超過30%，則靜脈給予6-15 mg麻黃堿等。

1.3觀察指標(biāo)

（1）監(jiān)測兩組麻醉前、麻醉后30 min平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（spO2），同時記錄兩組麻醉阻滯起效時間、麻醉阻滯完善時間、麻醉用藥量。（2）觀察兩組麻醉期間有無低血壓、寒戰(zhàn)、呼吸障礙、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生，并統(tǒng)計不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS18.0軟件處理數(shù)據(jù)，以（x±s）表示計量資料，用t檢驗(yàn);以“%”表示計數(shù)資料，以x²檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05時，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1比較生理參數(shù)

兩組麻醉前MAP、HR、SpO2測定值比較無顯著差異（P>0.05）;麻醉后30min兩組HR、spO2測定值均無明顯變化（P>0.05），而MAP與麻醉前相比均降低（P<0.05）;聯(lián)合麻醉組麻醉后30 min MAP、HR均優(yōu)于單一麻醉組（P<0.05），詳見表1所列。

2.2比較麻醉阻滯起效時間、麻醉阻滯完善時間、麻醉用藥量

聯(lián)合麻醉組麻醉阻滯起效時間、麻醉阻滯完善時間、麻醉用藥量均少于單一麻醉組（P<0.05），詳見表2所列。

2.3比較不良反應(yīng)發(fā)生率

聯(lián)合麻醉組不良反應(yīng)發(fā)生率8%明顯低于單一麻醉組的30%（P<0.05），詳見表3所列。

3討論

老年人的骨密度會隨著年齡增長不斷降低，易引起骨質(zhì)疏松，增加于下肢骨折發(fā)生的可能性。老年下肢骨折以閉合型、不穩(wěn)定骨折較為常見，首選的治療方法是手術(shù)。但老年人體質(zhì)較差，代償能力不足，且通常合并有心血管疾病，無法耐受劇烈的循環(huán)功能變化，故其對手術(shù)麻醉的耐受力明顯不如青壯年患者。給臨床麻醉提出更高的要求，同時提醒臨床醫(yī)師在為老年下肢骨折患者選擇麻醉方法時既要滿足手術(shù)鎮(zhèn)痛的需要，又要最大限度提高麻醉的安全性。

臨床一般不考慮對老年下肢骨折手術(shù)患者進(jìn)行單純腰麻處理，是因?yàn)檠橹衅矫鏀U(kuò)散會對患者血流動力學(xué)產(chǎn)生較大影響，易使患者出現(xiàn)嚴(yán)重心血管不良事件。而單純硬膜外麻醉的效果欠佳，且常出現(xiàn)阻滯不全等情況。由于術(shù)中鎮(zhèn)痛不完善，難以對術(shù)中傷害性刺激進(jìn)行有效阻滯，致患者體內(nèi)兒茶酚胺含量過高，可導(dǎo)致患者血壓出現(xiàn)較大幅度的波動。且硬膜外麻醉的藥物使用量偏大，可增加麻醉后各種不適反應(yīng)、呼吸障礙的發(fā)生風(fēng)險，從而會阻礙手術(shù)的順利開展。具有腰麻與硬膜外麻醉兩種麻醉方法優(yōu)勢的腰硬聯(lián)合麻醉愈來愈受到臨床青睞，其作用時間快、鎮(zhèn)痛效果好，阻滯完善，同時可便于調(diào)控麻醉平面，使其處于安全范圍內(nèi)。且因麻藥應(yīng)用量少，可最大程度保證患者麻醉的安全性。研究表明，腰硬聯(lián)合麻醉可通過對交感神經(jīng)發(fā)揮有效的阻滯作用而促進(jìn)容量血管擴(kuò)張，避免心臟負(fù)荷過高，從而有利于患者循環(huán)穩(wěn)定的維持，并可促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，麻醉后30min聯(lián)合麻醉組MAP、HR與單一麻醉組相比均較優(yōu)，麻醉阻滯起效時間、麻醉阻滯完善時間、麻醉用藥量與單一麻醉組相比均較少，聯(lián)合麻醉組不良反應(yīng)發(fā)生率8%與單一麻醉組的30%相比較低。提示采取此聯(lián)合麻醉方法的麻醉效果優(yōu)于單一硬膜外麻醉，有利于穩(wěn)定患者術(shù)中各項(xiàng)生理參數(shù)，且能減少麻醉后不良反應(yīng)的發(fā)生。

將腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于老年下肢骨折患者手術(shù)中，麻醉效果顯著，患者術(shù)后各項(xiàng)生理參數(shù)無明顯變化，且麻醉的安全洼較高。