俯臥位通氣患者預(yù)防壓力性損傷的研究進(jìn)展

王琦

【摘要】

本文闡述了俯臥位通氣患者發(fā)生壓力性損傷的原因及危害，并總結(jié)了相應(yīng)的預(yù)防措施：體位安置及皮膚保護(hù)、正確使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、營養(yǎng)支持和提高護(hù)理人員專業(yè)知識(shí)，為以后的臨床工作提供指導(dǎo)，更好的為患者服務(wù)。

【關(guān)鍵詞】俯臥位通氣;壓力性損傷;預(yù)防及護(hù)理;營養(yǎng)支持

【中圖分類號(hào)】

R441 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】

B【文章編號(hào)】2095-6851（2020）04-245-01

俯臥位通氣是指利用翻身床、翻身器或人工徒手的方法，使患者在俯臥位狀態(tài)下進(jìn)行的機(jī)械通氣[1]。ARDS 存在重力依賴的肺泡塌陷和肺不張，當(dāng)患者俯臥位通氣時(shí)，重力依賴區(qū)的肺泡塌陷能夠得到更好的復(fù)張，從而糾正通氣血流比例失調(diào)，促進(jìn)分泌物的引流，改善患者的氧合[2]。但是，俯臥位通氣也有各種并發(fā)癥，范平等[3]對(duì)這些并發(fā)癥做了一個(gè)比較，發(fā)現(xiàn)壓力性損傷發(fā)生率最高為42.71%。一旦發(fā)生不僅給患者帶來痛苦，還有可能導(dǎo)致局部感染、甚至死亡[4]。為了減少俯臥位通氣過程中壓力性損傷的發(fā)生，本篇文章總結(jié)了一些預(yù)防方法，供大家參考。

1俯臥位通氣患者發(fā)生壓力性損傷的原因分析

1.1俯臥位的時(shí)間

俯臥位通氣時(shí)間目前無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有研究[5]表明持續(xù)性的垂直壓力直接作用于皮膚是引起壓力性損傷最主要原因﹐壓力越強(qiáng)，時(shí)間越長﹐發(fā)生機(jī)率越大。近兩年研究證實(shí)每天俯臥時(shí)間達(dá)到12～16h，可以改善肺通氣效果[6]。ARDS指南提出：俯臥位時(shí)間超過18h，能夠改善氣體交換[7]。由此可見，雖然各項(xiàng)研究顯示俯臥位通氣時(shí)間不同，但最后結(jié)論都顯示時(shí)間較長?？墒菚r(shí)間越長發(fā)生壓力性損傷的幾率越高。

1.2鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用

俯臥位通氣時(shí)常會(huì)使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥。它可以減輕疾病導(dǎo)致的疼痛，還可以緩解治療帶來的痛苦[4]。但它也可導(dǎo)致患者敏感度降低，對(duì)身體一些部位的不適不能做出相應(yīng)的反應(yīng)，不能自主更換體位，從而導(dǎo)致壓力性損傷的發(fā)生[8]。

1.3患者自身因素

有研究[9]認(rèn)為誘發(fā)俯臥位通氣患者壓力性損傷的因素包括：高血糖、低蛋白、低血壓和營養(yǎng)不良等。老年人血液循環(huán)不良，皮膚彈力下降、變薄，更易發(fā)生壓力性損傷[10]。國內(nèi)醫(yī)生在為患者進(jìn)行俯位通氣過程中常暫停患者腸內(nèi)營養(yǎng)供給，危重癥患者多有胃腸功能下降，吸收營養(yǎng)功能減弱，更易發(fā)生局部損傷[11]。

1.4護(hù)理人員因素

對(duì)于俯臥位通氣的研究和報(bào)導(dǎo)比較缺乏，沒有統(tǒng)一的俯臥位通氣皮膚保護(hù)流程，所以護(hù)理人員對(duì)俯臥位通氣相關(guān)壓力性損傷知識(shí)缺乏。鄧述華等[12]對(duì)護(hù)士進(jìn)行有關(guān)壓力性損傷知識(shí)的問卷調(diào)查，結(jié)果總體正確率為67.73%，并不樂觀。部分護(hù)士習(xí)慣用個(gè)人經(jīng)驗(yàn)來判斷壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)，這必定會(huì)造成誤差，影響結(jié)果[13]。而且護(hù)理人員常把重點(diǎn)放在病情上，對(duì)壓力性損傷護(hù)理關(guān)注較少。

2預(yù)防俯臥位通氣患者壓力性損傷的措施

2.1安置體位及皮膚保護(hù)

2.1.1體位的安置

翻身時(shí)需要醫(yī)生護(hù)士共同完成，一般是由5～8名經(jīng)過培訓(xùn)的熟練掌握俯臥位通氣技術(shù)專業(yè)醫(yī)護(hù)人員來實(shí)施體位治療[12，14]。臨床一般1-2小時(shí)翻身一次。有研究[7]發(fā)現(xiàn)如果頻繁翻身、俯臥與仰臥交替可能會(huì)影響治療效果，而且會(huì)增加醫(yī)護(hù)人員的工作量。薛瑜等[15]采用30°側(cè)臥位翻身法改變患者的體位，加強(qiáng)患者敏感部位的保護(hù)，此方法壓力性損傷發(fā)生率低于常規(guī)方法為（8.8% vs32.3%）。

2.1.2皮膚保護(hù)

用于皮膚保護(hù)的敷料也沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。臨床上一般使用的敷料有軟聚硅酮泡沫敷料、水膠體泡沫敷料、軟硅膠多層泡沫敷料等[13]。李尊柱等[16]發(fā)現(xiàn)，使用泡沫敷料和脂肪墊預(yù)防俯臥位壓力性損傷明顯低于僅使用泡沫敷料組（19.4% vs 80%）。有研究[17]在使用敷料保護(hù)的基礎(chǔ)上使用俯臥位體位墊，能有效減少皮膚壓力性損傷的發(fā)生。

2.2正確使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物

俯臥位通氣前會(huì)加深病人的鎮(zhèn)靜，必要時(shí)可用一定的肌松劑，是為緩解氧氣供需矛盾及保證翻轉(zhuǎn)過程的安全[7]。治療期間應(yīng)及時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜情況?，旣惿萚18] 表示俯臥位通氣時(shí)使患者RASS評(píng)分處于-4～-5分。還有研究[19]表明俯臥位通氣時(shí)RASS評(píng)分為-3～-4分。

2.3營養(yǎng)支持治療

關(guān)于俯臥位通氣營養(yǎng)支持治療相關(guān)研究報(bào)道較少，目前觀點(diǎn)認(rèn)為，腸外營養(yǎng)與血管通路有關(guān)，與體位變化影響不大[7]。國外最新研究[20]證實(shí)俯臥位通氣時(shí)腸內(nèi)營養(yǎng)是相對(duì)安全的。蔣琪霞等[21]表示腸內(nèi)營養(yǎng)支持可明顯降低壓力性損傷高風(fēng)險(xiǎn)患者發(fā)生壓力性損傷的發(fā)生率。但在俯臥位通氣前1h應(yīng)停止鼻飼喂養(yǎng)，并檢查有無胃潴留，避免翻轉(zhuǎn)過程中因反流、嘔吐等導(dǎo)致窒息、誤吸等情況發(fā)生。也可以使用鼻空腸管，有研究[22]表示鼻空腸腔腸內(nèi)營養(yǎng)支持可有效預(yù)防返流、誤吸、胃潴留等不良事件發(fā)生，轉(zhuǎn)歸較好。因此，如病情允許盡早為患者應(yīng)用腸內(nèi)外營養(yǎng)，保證營養(yǎng)供給，防止壓力性損傷的發(fā)生。

2.4提高護(hù)理人員知識(shí)水平

護(hù)士在壓力性損傷方面起著至關(guān)重要的作用。所以要加強(qiáng)護(hù)理人員相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，熟練掌握并實(shí)施有效的護(hù)理方法。提高護(hù)理質(zhì)量可以邀請(qǐng)護(hù)理專家、科室?？谱o(hù)士，針對(duì)俯臥位通氣的研究進(jìn)展、適應(yīng)癥和禁忌癥、操作流程、護(hù)理要點(diǎn)和注意事項(xiàng)幾個(gè)方面定期開展專題講座和討論，并定期進(jìn)行考核[23]。研究[24]發(fā)現(xiàn)，對(duì)俯臥位通氣患者實(shí)施護(hù)理時(shí)，護(hù)理人員對(duì)其發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并結(jié)合其病情、皮膚的狀況做好預(yù)防護(hù)理，可降低其壓力性損傷的發(fā)生，確保其治療的效果。

總之，俯臥位通氣患者屬于壓力性損傷的高風(fēng)險(xiǎn)人群，給護(hù)理工作增加了難度。但我們可通過一些預(yù)防措施盡可能去避免壓力性損傷的發(fā)生，如做好皮膚的保護(hù)、營養(yǎng)支持、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等，最終降低感染的發(fā)生。對(duì)于俯臥位時(shí)間、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛程度、皮膚保護(hù)的方法方面還沒有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，希望今后醫(yī)護(hù)人員在俯臥位通氣預(yù)防壓力性損傷方面多做一些研究，為患者減輕痛苦。讓我們用更豐富的理論知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

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