基于快速康復(fù)外科（ERAS）理念的運(yùn)動(dòng)—營(yíng)養(yǎng)管理模式在原發(fā)性肝癌（肝癌）合并糖尿病患者圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用效果觀察

陳桂香　胡燊

[摘要] 目的 在肝癌合并糖尿病患者圍手術(shù)期護(hù)理中應(yīng)用基于ERAS理念的運(yùn)動(dòng)-營(yíng)養(yǎng)管理模式，分析其應(yīng)用效果。方法 選取2017年2月—2019年6月，在該院治療的149例肝癌合并糖尿病患者，將其分為兩組。對(duì)照組70例，采取常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理;觀察組79例，應(yīng)用基于ERAS理念的運(yùn)動(dòng)-營(yíng)養(yǎng)管理模式。結(jié)果 干預(yù)后，觀察組患者的NRS2002評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組患者的肛門(mén)排氣、下床活動(dòng)及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組患者Ⅰ期傷口愈合率明顯高于對(duì)照組，低血糖發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)肝癌合并糖尿病患者應(yīng)用ERAS理念指導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)-營(yíng)養(yǎng)管理模式可加速康復(fù)進(jìn)程，降低患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，減少低血糖發(fā)生，促進(jìn)傷口愈合。

[關(guān)鍵詞] 肝癌;糖尿病;快速康復(fù)外科

[中圖分類號(hào)] R59? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1672-4062（2020）01（a）-0126-03

原發(fā)性肝癌（簡(jiǎn)稱肝癌）在惡性腫瘤中極為常見(jiàn)，且病死率極高。隨著對(duì)該病研究的深入，發(fā)現(xiàn)肝癌發(fā)生與糖尿病具有一定相關(guān)性。與非糖尿病患者相比，糖尿病患者的肝癌發(fā)病率是其1.5～3倍[1]。在臨床治療上，目前仍以手術(shù)為首選方案，但影響患者術(shù)后恢復(fù)的因素較多，除膽漏、感染、出血等并發(fā)癥以外，長(zhǎng)時(shí)間臥床、胃腸功能恢復(fù)緩慢也會(huì)影響其康復(fù)。近年來(lái)，快速康復(fù)外科（ERAS）在圍手術(shù)期應(yīng)用越來(lái)越多，通過(guò)采取一系列具有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的護(hù)理措施，可加速康復(fù)進(jìn)程[2]。針對(duì)這種情況，該文2017年2月—2019年6月將在79例肝癌合并糖尿病患者圍手術(shù)期護(hù)理中應(yīng)用基于ERAS理念的運(yùn)動(dòng)-營(yíng)養(yǎng)管理模式，分析其應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取在該院治療的149例肝癌合并糖尿病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，合并Ⅱ型糖尿病;②肝功能Child-Pugh評(píng)級(jí)為A級(jí)、B級(jí)，B級(jí)患者經(jīng)保肝治療后轉(zhuǎn)A級(jí);③肌力評(píng)分≥4分，神志清楚;④已簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①Child-Pugh評(píng)級(jí)為C級(jí);②肝癌血管侵犯、肝外轉(zhuǎn)移患者;③肢體功能障礙、意識(shí)障礙患者;④合并糖尿病足患者;⑤心肺功能不全患者等。采取隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為兩組。觀察組79例，男性43例，女性36例;年齡34～81歲，平均年齡（50.97±6.57）歲。對(duì)照組70例，男性41例，女性29例;年齡32～78歲，平均年齡（51.27±6.08）歲。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可進(jìn)行對(duì)比分析。

1.2? 方法

對(duì)照組患者采取常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理，觀察組患者在此基礎(chǔ)上，應(yīng)用基于ERAS理念的運(yùn)動(dòng)-營(yíng)養(yǎng)管理模式，具體方法：①營(yíng)養(yǎng)管理：在患者入院時(shí)、術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、3 d、7 d，均進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002量表），評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，并將結(jié)果反饋給醫(yī)師，計(jì)算營(yíng)養(yǎng)需求量，由醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師共同制定營(yíng)養(yǎng)策略;對(duì)術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)立即進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù);對(duì)術(shù)后出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，術(shù)后1 d進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng);術(shù)后2～3 d進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)混合，各占50%;術(shù)后3～5 d，調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)的比例，腸外營(yíng)養(yǎng)占30%，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)占70%;術(shù)后5～7 d，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);出院前，根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況，為其制定居家營(yíng)養(yǎng)方案，并對(duì)其進(jìn)行院外營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，于出院后第1、4周，進(jìn)行隨訪，了解其執(zhí)行情況，并給予指導(dǎo)。②運(yùn)動(dòng)管理。術(shù)前即為患者制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，由醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)師協(xié)同制定，術(shù)后進(jìn)行個(gè)體化運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，術(shù)后1～3 d，逐步從床上運(yùn)動(dòng)過(guò)渡到床邊運(yùn)動(dòng)，包括體位變換、肢體訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練等，術(shù)后4 d，指導(dǎo)其離床活動(dòng);指導(dǎo)其進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)，術(shù)前以呼吸訓(xùn)練、吹氣球?yàn)橹鳎?5 min/次，2～3次/d;術(shù)后當(dāng)日以踝泵運(yùn)動(dòng)為主，15 min/次;術(shù)后1～3 d，以呼吸訓(xùn)練、踝泵鍛煉為主;術(shù)后4 d，以下床行走為主，50 m/次以上，時(shí)間1 h以上;③腸功能早期恢復(fù)護(hù)理：在康復(fù)師在足三里穴位注射維生素B1+維生素B12，口服四磨湯，并結(jié)合腹部大黃溫敷、耳穴針灸等手段[3];④深靜脈血栓預(yù)防：選取水泉、地機(jī)、委中、筑賓、足三里等穴位，以點(diǎn)按、揉法、指推法進(jìn)行穴位按摩，以稍感酸痛為宜;根據(jù)患者情況進(jìn)行氣壓治療[4]。

1.3? 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

使用NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表[5]，對(duì)比兩組患者干預(yù)前后的營(yíng)養(yǎng)狀況。對(duì)比兩組患者的康復(fù)指標(biāo)，包括肛門(mén)排氣、下床活動(dòng)及住院時(shí)間等。對(duì)比兩組患者Ⅰ期傷口愈合率、低血糖發(fā)生率。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

采取SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，使用（%）表示Ⅰ期傷口愈合率等計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)，使用（x±s）表示NRS2002評(píng)分、康復(fù)指標(biāo)等計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? NRS2002評(píng)分

干預(yù)前，觀察組、對(duì)照組患者的NRS2002評(píng)分分別為（3.17±0.82）分、（3.22±0.86）分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.363，P>0.05）。干預(yù)后，觀察組患者的NRS2002評(píng)分為（2.62±0.71）分，對(duì)照組為（3.20±0.53）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-5.592，P<0.05）。

2.2? 康復(fù)指標(biāo)

觀察組患者的肛門(mén)排氣、下床活動(dòng)及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3? Ⅰ期傷口愈合率、低血糖發(fā)生率對(duì)比

觀察組患者Ⅰ期傷口愈合率為92.41%（73/79），對(duì)照組為77.14%（54/70），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.870，P<0.05）。觀察組低血糖發(fā)生率為2.53%（2/79），對(duì)照組為17.14%（12/70），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.310，P<0.05）。

3? 討論

ERAS理念提出以來(lái)，在圍手術(shù)期得到廣泛應(yīng)用，患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)明顯減輕，且術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，其應(yīng)用價(jià)值已經(jīng)得到充分肯定。肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)已在2015年發(fā)布專家共識(shí)，并對(duì)圍術(shù)期相關(guān)護(hù)理措施做出了闡述[6]。在糖尿病患者圍手術(shù)期管理方面，以往研究主要集中在血糖管理方面，但在營(yíng)養(yǎng)管理、運(yùn)動(dòng)管理方面則ERAS研究較少[7]。

以往研究顯示，肝癌患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)較高，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率約為54.7%[8]。尤其是合并糖尿病的患者，由于術(shù)后營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充不足，缺乏運(yùn)動(dòng)，患者食欲不振，因此營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)更高[9]。對(duì)于合并糖尿病的肝癌患者而言，適度運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)支持極為重要。因此，該文應(yīng)用了運(yùn)動(dòng)-營(yíng)養(yǎng)管理模式，并以ERAS理念為指導(dǎo)，組建包括護(hù)士、醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師的多元化、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，為患者提供精準(zhǔn)的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)及康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。同時(shí)，為促進(jìn)患者胃腸功能的恢復(fù)，在該次研究中，綜合利用了中西醫(yī)干預(yù)手段，包括穴位注射、腹部大黃溫敷、耳穴針灸等。在該次研究中，干預(yù)后，觀察組患者的NRS2002評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組患者的肛門(mén)排氣、下床活動(dòng)及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P<0.05），表明應(yīng)用基于ERAS的運(yùn)動(dòng)-營(yíng)養(yǎng)管理模式，可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間。同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者Ⅰ期傷口愈合率明顯高于對(duì)照組，低血糖發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05），表明通過(guò)采取營(yíng)養(yǎng)管理、運(yùn)動(dòng)管理、腸功能早期恢復(fù)護(hù)理、深靜脈血栓預(yù)防的護(hù)理措施，可改善傷口愈合情況，并維持血糖穩(wěn)定，減少低血糖發(fā)生。以往有研究顯示[10]，在肝癌肝切除術(shù)后康復(fù)中應(yīng)用ERAS理念下的術(shù)后管理，不僅能夠促進(jìn)肝功能、腸道恢復(fù)，降低術(shù)后疼痛評(píng)分、并發(fā)癥率，還能夠降低再入院率，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)具有重要意義。應(yīng)注意的是，該圍手術(shù)期管理模式在推廣應(yīng)用中還存在較多問(wèn)題，尤其是其中部分內(nèi)容與傳統(tǒng)圍手術(shù)期管理理念相悖，部分醫(yī)護(hù)人員往往持懷疑態(tài)度。此外，該模式需要多學(xué)科協(xié)作，需要醫(yī)院管理層面的配合和支持，充分發(fā)揮其價(jià)值。

綜上所述，對(duì)肝癌合并糖尿病患者應(yīng)用ERAS理念指導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)-營(yíng)養(yǎng)管理模式可加速康復(fù)進(jìn)程，降低患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，減少低血糖發(fā)生，促進(jìn)傷口愈合。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 蘇艷，張磊，任龍飛，等.快速康復(fù)外科在開(kāi)腹肝癌切除術(shù)中應(yīng)用的Meta分析[J].中國(guó)普通外科雜志，2019，28（2）：195-205.

[2]? 周兵，金珊珊，夏源.快速康復(fù)外科理念在腹腔鏡小肝癌治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)普通外科雜志，2018，27（7）：834-839.

[3]? 歐陽(yáng)惠少.快速康復(fù)外科理念在肝癌切除圍手術(shù)期的應(yīng)用分析[J].心血管外科雜志：電子版，2018，7（2）：315.

[4]? 王玉婷，侯燕.快速康復(fù)外科（FTS）護(hù)理措施應(yīng)用于肝癌肝部分切除術(shù)圍術(shù)期病人的優(yōu)勢(shì)分析[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與健康研究電子雜志，2018，2（7）：87.

[5]? 崔紅元，朱明煒，楊鑫，等.圍術(shù)期肝癌患者肝功能損傷程度與其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的相關(guān)性[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志，2018，46（5）：587-590.

[6]? 黃玨，徐靜，吳蘭梅.快速康復(fù)外科聯(lián)合綜合護(hù)理對(duì)肝癌開(kāi)腹肝切除術(shù)患者細(xì)胞免疫功能的影響[J].河北醫(yī)藥，2018， 40（5）：793-796.

[7]? 袁丹丹.肝癌患者圍手術(shù)期應(yīng)用快速康復(fù)外科及病區(qū)助理護(hù)理新模式的效果觀察[J].首都食品與醫(yī)藥，2018，25（5）：94.

[8]? 陳勇平，徐剛潮，向廣陽(yáng).快速康復(fù)外科新理念在肝癌圍手術(shù)期患者中實(shí)施對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)和康復(fù)影響[J].新疆醫(yī)學(xué)，2018，48（1）：59-61.

[9]? 殷銀河.圍術(shù)期腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持用于食管癌合并糖尿病患者的臨床比較分析[J].糖尿病新世界，2017，20（23）：76-77.

[10]? 楊麗紅，徐春艷，張翠萍.肝癌圍術(shù)期病人護(hù)理結(jié)局及指標(biāo)類目的構(gòu)建[J].護(hù)理研究，2017，31（1）：74-76.

（收稿日期：2019-10-12）