云南農(nóng)村老人慢性病防治問題與對(duì)策研究

金美花，王韓，管夢(mèng)麗，耿君，彭衣，馬遠(yuǎn)航，張河川

（云南經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，云南·昆明 650106）

2018年中國≧60歲的老人達(dá)總?cè)丝?7.3%，成為世界上唯一老年人過兩億的國家，2020 年≥60歲老人將達(dá)到2.48 億[1]，與衰老密切相關(guān)的高血壓病持續(xù)上升，我國現(xiàn)有3.3 億高血壓病人，每年新發(fā)病例1000 萬，有200 多萬人因高血壓并發(fā)中風(fēng)和冠心?。–VD）而死亡。老年人占高血壓總患病60%～70%[2]，是“健康中國戰(zhàn)略”和慢性病防治的重點(diǎn)群體。

由于農(nóng)村老人受教育↓→健康素養(yǎng)和慢性?。∟CD）自我管理能力↓，在農(nóng)村基層衛(wèi)生保?。≒HC）服務(wù)不足的情況下，青壯年進(jìn)城務(wù)工→留守老人增加→農(nóng)村老人物質(zhì)照顧+精神照顧+醫(yī)療照顧“三M”十分脆弱→“健康生活方式+規(guī)范藥物治療”依從性↓→高血壓知曉率32.1%、治療率22.3%、控制率2.2%，遠(yuǎn)低于城市（71.3%、66.4%、22.5%）[3]。尤其在欠發(fā)達(dá)的西南邊疆，云南農(nóng)村高血壓患病27.4%高于全國23.40%，≧55 歲高血壓治療率7.1%,控制率0.35%顯著低于全國水平，具有偏遠(yuǎn)村莊村民患病顯著高于近郊村民的特征[4-5]。云南農(nóng)村地區(qū)老年人高血壓及CVD 防治，成為了健康老齡化急需解決的課題。

本文以《國家慢性病防治公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》中明確的高血壓、糖尿病、冠心病/中風(fēng)為研究內(nèi)容，對(duì)云南農(nóng)村老人做問卷調(diào)查，旨在掌握云南農(nóng)村NCD防治公共衛(wèi)生服務(wù)中存在的問題，為有效控制農(nóng)村人NCD、促進(jìn)健康老齡化提供依據(jù)。

一、對(duì)象與方法

（一）對(duì)象

隨機(jī)抽取云南省曲靖、保山、楚雄、昆明、大理等15 個(gè)市州的800 位≥60 歲農(nóng)村老年人，做一對(duì)一入戶訪談和問卷調(diào)查，收回有效問卷657份（有效率82.13%）。其中男占42.01%,女57.99%；年齡構(gòu)成60～69 歲232 人（35.3%），70～79 歲255 人（38.8%），≥80 歲170 人（25.9%）。其中文盲占64.5%，受教育≤6年占34.5%。

（二）方法

自制調(diào)查問卷，內(nèi)容包括人口學(xué)資料（年齡、性別、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入、居住狀況），社會(huì)支持、NCD 及既往病史、國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的可及性及其當(dāng)?shù)豍HC 的評(píng)價(jià)?，F(xiàn)場調(diào)查由同意培訓(xùn)后的調(diào)查員深入農(nóng)村入戶做一對(duì)一訪談完成問卷?；厥諉柧碛蓪Ｈ苏砗螅褂肧PSS 20.0錄入和分析。

二、結(jié)果

（一）云南農(nóng)村老人NCD流行現(xiàn)狀

農(nóng)村老人中80.82%患有慢性病；其中屬《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》的慢性病，患病率依序?yàn)椋焊哐獕?0.18%＞冠心病5.78%＞糖尿病5.48%＞中風(fēng)5.78%（見圖1），但未見性別差異。

（二）慢病老人獲取PHC基本公共衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀

表2 顯示，在農(nóng)村NCD 老人中，從不參加免費(fèi)體檢以高血壓老人最多17.8%，其次是中風(fēng)和糖尿病（11.76%和11.11%），最低的是冠心病7.89%。在國家提供慢病管理的基本公共服務(wù)中，83%～74%老人獲得PHC 用藥指導(dǎo)（尤其以糖尿病獲得指導(dǎo)最多）；每2 周測血糖血壓1 次未超過1/2(43%～27%)，接受PHC 相關(guān)健康教育的出糖尿病大1/2 外，其余27%～40%之間。獲得社區(qū)PHC情緒/心理疏導(dǎo)等心理關(guān)愛的最低，僅占抽樣的1/3。

圖1 影響農(nóng)村老人健康CVD的性別分布（%）

表2 農(nóng)村NCD老人獲取基本公共衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀（n，%）

（三）農(nóng)村慢病老人就醫(yī)障礙與疾病發(fā)展

農(nóng)村慢病老人中“小病拖，不得已才就醫(yī)”中風(fēng)47.06%＞的高血壓43.94%＞冠心病44.74%＞糖尿病30.56%；而近2 年住院4 次以上的排序：糖尿病11.11%＞冠心病10.53%＞中風(fēng)8.82%＞高血壓6.43%。未及時(shí)就醫(yī)是因?yàn)樽约盒袆?dòng)不變，PHC距離太遠(yuǎn)和無人陪伴看病（見表3）。

表3 農(nóng)村老人就醫(yī)障礙與住院現(xiàn)狀（n，%）

（四）農(nóng)村慢病老人社會(huì)支持

調(diào)查表明93%的老人均有新農(nóng)合（見表3），他們的醫(yī)藥費(fèi)1/2 可獲醫(yī)療表現(xiàn)得支付，還有5%-8%的人需要全部字符醫(yī)藥費(fèi)；還有1/4 到40%老人的醫(yī)藥費(fèi)需要子女來支付；而3-4 成的老人同住子女經(jīng)濟(jì)困難，他們中45%-36%的同住子女外出打工，他們中15%的人以及喪偶，1/3 的人尚需要照顧留守的兒孫。社會(huì)支持十分脆弱。

表4 農(nóng)村不同慢病老人的社會(huì)支持的比較（n，%）

（五）農(nóng)村慢病老人對(duì)PHC服務(wù)的評(píng)價(jià)

圖2 示，被調(diào)查老人對(duì)PHC 服務(wù)不滿以病種不一，冠心病不滿高達(dá)42%，糖尿?。?1%）和高血壓次之27%，最少是中風(fēng)9%。對(duì)PHC 不滿的主要原因依序?yàn)椋簩I(yè)水平低、服務(wù)態(tài)度不好、設(shè)備落后、醫(yī)療用藥品少，收費(fèi)高和醫(yī)保范圍小。冠心病因?yàn)闊o法在PHC 無法做心電圖而認(rèn)為PHC 設(shè)備落后43.75%；45.71%高血壓病人認(rèn)為村醫(yī)的專業(yè)性太低，66.67%中風(fēng)病人不滿于PHC 藥品種類太少。

圖2 農(nóng)村老人對(duì)PHC不滿的疾病分布%

表5 農(nóng)村慢病老人對(duì)PHC服務(wù)不滿的原因（n，%）

三、討論

云南因歷史的原因，社會(huì)經(jīng)濟(jì)較落后，基層衛(wèi)生保?。≒HC）服務(wù)城鄉(xiāng)不均衡→云南人均壽命位居全國倒數(shù)第二（2010年）。黨的十九大提出“健康中國戰(zhàn)略”，并就中國慢性病管理出臺(tái)和反復(fù)修改了《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》對(duì)60 歲老人動(dòng)態(tài)建立健康檔案，對(duì)高血壓及其并發(fā)癥（中風(fēng)和冠心?。⑻悄虿〉亩ㄆ陔S訪及內(nèi)容做出了具體的要求，2017 年國家又出臺(tái)《中國慢性病中長期規(guī)劃2017-2030》，加大了慢性病的干預(yù)力度，無論對(duì)對(duì)實(shí)現(xiàn)云南省政府提出的“健康云南”，還是促進(jìn)健康老齡化均具重要的意義。

（一）影響云南農(nóng)村老年人健康的主要NCD

我們的調(diào)查結(jié)果表明，云南省60 歲以上人NCD 患病率高達(dá)80.82%高于外省同齡老人的74.45%。高血壓患病率達(dá)40.18%，其并發(fā)癥冠心病和中風(fēng)分別達(dá)5.78%和5.78%，高血壓是后兩個(gè)疾病的預(yù)測因子。云南省農(nóng)村老人高血壓的三級(jí)預(yù)防顯得十分緊迫。農(nóng)村地區(qū)認(rèn)真實(shí)施《國家基本衛(wèi)生公共服務(wù)規(guī)范2017》就顯得非常重要。

（二）農(nóng)村NCD老人獲取PHC服務(wù)有限

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，農(nóng)村老人對(duì)PHC 服務(wù)不滿較高（冠心病42%，糖尿病31%，高血壓27%，中風(fēng)9%）。有8%--18%的NDC老人未參加國家要求每年一次的健康體檢，有20-30%的NCD 老人并未獲得PHC 用藥指導(dǎo)；有43%～27%的老人未能得到每2 周測血糖和測血壓的公共衛(wèi)生服務(wù)，僅有50%～30%不道德老人接受過PHC 健康教育，的到PHC 情緒/心理疏導(dǎo)的僅占抽樣的1/3?？梢姡秶一竟残l(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版2017）》并未能在云南的農(nóng)村地區(qū)得到執(zhí)行。急需引起相關(guān)部門的重視，檢查督導(dǎo)此項(xiàng)基本公共衛(wèi)生的執(zhí)行，做好老年人NCD健康管理，減少中風(fēng)和冠心病等并發(fā)癥發(fā)生。

（三）農(nóng)村NCD老人社會(huì)支持薄弱

由于農(nóng)村老人慢性病干預(yù)不到位，導(dǎo)致農(nóng)村老人兩年內(nèi)住院次數(shù)≤3次糖尿病80.56%，高血壓占92.42%，中風(fēng)占88.24%，冠心病84.21%。由于農(nóng)村老人慢病率高/受教育程度低，限制了老人NCD的認(rèn)識(shí)與重視，加上同住子女家庭經(jīng)濟(jì)困難占到36%，他們中近45%的老人的子女需要外出打工，導(dǎo)致有病“無人陪同看病”。加上村醫(yī)提供相關(guān)健康教育和隨訪不到位，留守老年人忙于照顧留守兒，導(dǎo)致老人“小病拖，不得已才看病”。高血壓病為得到有效管理和控制，拖成中風(fēng)和冠心病，演變成災(zāi)難性后果。盡管90%以上農(nóng)村老人享有新農(nóng)合，但就診時(shí)醫(yī)保支付僅63%，25%尚需靠子女支付醫(yī)藥費(fèi)。調(diào)查數(shù)據(jù)表明，農(nóng)村NCD 老人的正式社會(huì)支持和非正式支持都很薄弱，需要國家政策和經(jīng)濟(jì)上更多支持。

（四）急需加強(qiáng)云南農(nóng)村薄弱PHC

農(nóng)村慢性病老年人在對(duì)當(dāng)?shù)豍HC服務(wù)滿意度較低，不滿的主要原因依序?yàn)椋簩I(yè)水平低、服務(wù)態(tài)度不好、設(shè)備落后、醫(yī)療用藥品少和收費(fèi)高。冠心病老人對(duì)PHC 服務(wù)不滿意高達(dá)42%，因村醫(yī)無心電圖設(shè)備，認(rèn)為PHC 設(shè)備落后高達(dá)43.75%；45.71%高血壓病人認(rèn)為PHC 專業(yè)性水平低，不能滿足防治的需求；而66.67%中風(fēng)病人對(duì)PHC 配備的藥品種類過少不滿意。在對(duì)村醫(yī)的訪談中發(fā)現(xiàn)，村醫(yī)工資過低、無“五險(xiǎn)一金”的保障、培訓(xùn)不夠、人少事多，是影響其工作積極性的主要障礙。因此，國家因從村醫(yī)的勞動(dòng)保障、專業(yè)培訓(xùn)及工作考核入手，提高農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)的效率，從而實(shí)現(xiàn)“健康云南”和促進(jìn)健康老齡化進(jìn)程。

方法：抽取云南省15 個(gè)州市≥60 歲800 位老人做高血壓、中風(fēng)、冠心病、糖尿病防治的問卷調(diào)查。

結(jié)果：1.農(nóng)村老人NCD 患病率依序?yàn)楦哐獕?0.18%＞冠心病5.78%＞糖尿病5.48%＞中風(fēng)5.78%，患病無性別差異。2.慢病老人獲取PHC基本公共衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀不夠樂觀。3.“小病拖，轉(zhuǎn)重住院”的狀況明顯。4.農(nóng)村老人經(jīng)濟(jì)收入較低，社會(huì)支持不足。5.農(nóng)村PHC 設(shè)備條件差，老年人對(duì)PHC服務(wù)滿意度較低。

結(jié)論：云南農(nóng)村老年人NCD 患病率高，急需引起相關(guān)部門的重視，開展高血壓的三級(jí)預(yù)防，監(jiān)督落實(shí)農(nóng)村老年人的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，從政策和經(jīng)濟(jì)上加強(qiáng)老年人的社會(huì)支持，提高村醫(yī)的專業(yè)水平和勞動(dòng)保障，從而實(shí)現(xiàn)“健康云南”和促進(jìn)健康老齡化進(jìn)程。

感謝課題成員精誠合作及努力，謹(jǐn)向各位參與心現(xiàn)場調(diào)查的同學(xué)表示誠摯的敬意！

這次農(nóng)村老人的健康調(diào)查，不僅使我們更深入地了解農(nóng)村老年人生存和健康狀況，還在調(diào)查過程中獲得心靈的成長。我們都是第一次去偏遠(yuǎn)的農(nóng)村了解老年人的健康狀況?？吹皆S多老年人的生活狀況，引發(fā)小組成員對(duì)“農(nóng)村老年人健康狀況”的思考，激發(fā)了對(duì)農(nóng)村老年人的責(zé)任感。在與老人面對(duì)面的溝通中，更深入地了解到老一輩人的經(jīng)歷，在認(rèn)真完成問卷的過程中感受到老人所思所想和所需，使我們更敬佩這些爺爺奶奶。這種感動(dòng)化成“將調(diào)查數(shù)據(jù)分析→反饋于政府→盡快完善我國農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)體系，提高服務(wù)質(zhì)量→促進(jìn)農(nóng)村健康老齡化。歷時(shí)一年的農(nóng)村老人健康調(diào)查，雖然很累，但過得很充實(shí)和快樂，調(diào)查過程促使文盲由被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)，尤其是在文獻(xiàn)收集、問卷設(shè)計(jì)、深入訪談、資料整理、數(shù)據(jù)錄入和分析中，學(xué)會(huì)了追究潛藏于農(nóng)村老人健康表象之后更深刻的“人人享有健康”問題。