醫(yī)改背景下公立醫(yī)院業(yè)財(cái)融合的實(shí)施模式

郝紅增

一、公立醫(yī)院業(yè)財(cái)融合的政策背景

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深化，取消藥品、耗材加成、實(shí)施分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診以及按病種付費(fèi)等政策導(dǎo)致公立醫(yī)院收入增長(zhǎng)進(jìn)一步放緩，而公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本居高不下。在此背景下，公立醫(yī)院需要全面提升精細(xì)化管理水平，有效改善醫(yī)療服務(wù)，提高患者就醫(yī)體驗(yàn)。但是，公立醫(yī)院普遍存在管理流程與業(yè)務(wù)流程冗余、業(yè)務(wù)部門與財(cái)務(wù)部門協(xié)同差等問(wèn)題，導(dǎo)致各部門管理效率與資源資產(chǎn)配置效率低下，束縛公立醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

2016年財(cái)政部發(fā)布的《管理會(huì)計(jì)基本指引》指出：“單位應(yīng)用管理會(huì)計(jì)，應(yīng)遵循融合性原則。管理會(huì)計(jì)應(yīng)嵌入單位相關(guān)領(lǐng)域、層次、環(huán)節(jié)，以業(yè)務(wù)流程為基礎(chǔ)，利用管理會(huì)計(jì)工具方法，將財(cái)務(wù)和業(yè)務(wù)等有機(jī)融合。”業(yè)財(cái)融合為提升公立醫(yī)院精益化管理水平提供重要抓手，是提高醫(yī)院資產(chǎn)利用效率、降低醫(yī)院運(yùn)行成本和建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的重要途徑。

二、公立醫(yī)院業(yè)財(cái)融合的理論基礎(chǔ)

公立醫(yī)院業(yè)財(cái)融合是指為實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一目標(biāo)，以臨床科室、醫(yī)技科室、研究科室等部門業(yè)務(wù)流程為基礎(chǔ)，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)部門利用預(yù)算管理、成本管理等管理會(huì)計(jì)方法，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)流、資金流與信息流的實(shí)時(shí)共享，通過(guò)財(cái)務(wù)部門與業(yè)務(wù)部門雙向互動(dòng)、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提升醫(yī)院管理水平與運(yùn)行效率。那么，公立醫(yī)院為何建立業(yè)財(cái)融合機(jī)制？如何設(shè)計(jì)公立醫(yī)院業(yè)財(cái)融合模式？資源基礎(chǔ)理論和價(jià)值鏈理論是指導(dǎo)公立醫(yī)院業(yè)財(cái)融合實(shí)踐的重要理論基礎(chǔ)。

（一）資源基礎(chǔ)理論視角下公立醫(yī)院業(yè)財(cái)融合理論解釋

資源基礎(chǔ)理論認(rèn)為組織是“資源的集合體”，資源指資產(chǎn)、能力、組織過(guò)程、信息和知識(shí)等，組織之間存在系統(tǒng)性差異的原因即為組織資源的差異，資源是組織存在與成長(zhǎng)的基礎(chǔ)，組織內(nèi)的核心部門資源與其他部門互補(bǔ)性資源的綜合利用是實(shí)現(xiàn)組織資源優(yōu)化配置的重要途徑。

公立醫(yī)院業(yè)務(wù)部門與財(cái)務(wù)部門資源優(yōu)勢(shì)不一，部門之間的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)可以優(yōu)化資源配置效率。首先，公立醫(yī)院內(nèi)部門職能差異導(dǎo)致各部門資源基礎(chǔ)存在不同優(yōu)勢(shì)，業(yè)財(cái)部門各自掌握獨(dú)特的管理能力和經(jīng)驗(yàn)、管理方法、數(shù)據(jù)和工具等，各部門特有的能力與知識(shí)構(gòu)成了組織整體資源。其次，由于決策復(fù)雜性，部門核心資源無(wú)法最大化發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，依賴其他部門互補(bǔ)性資源的協(xié)同方能最大化公立醫(yī)院資源的整體配置效率。如高值醫(yī)療耗材的采購(gòu)融入業(yè)務(wù)部門的功效分析與財(cái)務(wù)部門的經(jīng)濟(jì)分析，可以提高耗材采購(gòu)決策的科學(xué)性。因此，資源互補(bǔ)是公立醫(yī)院業(yè)財(cái)部門協(xié)同運(yùn)作的基礎(chǔ)。

（二）價(jià)值鏈理論視角下的公立醫(yī)院業(yè)財(cái)融合理論解釋

美國(guó)戰(zhàn)略管理學(xué)家Porter（1985）提出價(jià)值鏈理論，該理論認(rèn)為企業(yè)的基本活動(dòng)與輔助活動(dòng)構(gòu)成了企業(yè)價(jià)值創(chuàng)造的動(dòng)態(tài)過(guò)程，識(shí)別組織資源、能力和競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)的關(guān)鍵是分解企業(yè)價(jià)值創(chuàng)造的活動(dòng)，在此基礎(chǔ)上分析價(jià)值創(chuàng)造活動(dòng)和重組改進(jìn)價(jià)值鏈可塑造組織核心競(jìng)爭(zhēng)力，協(xié)調(diào)、管理和控制價(jià)值鏈中關(guān)鍵環(huán)節(jié)的部門依賴關(guān)系，優(yōu)化管理流程和作業(yè)流程，對(duì)組織高效運(yùn)行至關(guān)重要。

公立醫(yī)院基本活動(dòng)包含預(yù)防、診療、康復(fù)、科研、培訓(xùn)、行政管理、采購(gòu)管理、財(cái)務(wù)等，財(cái)務(wù)部門與業(yè)務(wù)部門有機(jī)融合可以最大化醫(yī)院價(jià)值輸出。一方面，公立醫(yī)院傳統(tǒng)財(cái)務(wù)的核算與監(jiān)督職能難以充分發(fā)揮財(cái)務(wù)管理的價(jià)值創(chuàng)造作用，需要重塑財(cái)務(wù)管理目標(biāo)、改善財(cái)務(wù)管理方法、優(yōu)化財(cái)務(wù)管理流程，提高財(cái)務(wù)管理的信息整合、決策支持和監(jiān)督審核等價(jià)值創(chuàng)造水平。另一方面，公立醫(yī)院業(yè)務(wù)部門的業(yè)務(wù)審批流程速度較慢，業(yè)務(wù)決策流程財(cái)務(wù)部門參與不足導(dǎo)致決策缺少充分的信息與知識(shí)支持，業(yè)務(wù)執(zhí)行效率和業(yè)務(wù)決策質(zhì)量的提高需要財(cái)務(wù)部門的有機(jī)融入，通過(guò)價(jià)值活動(dòng)分解、管理與業(yè)務(wù)流程再造實(shí)現(xiàn)優(yōu)化公立醫(yī)院價(jià)值鏈、提升公立醫(yī)院運(yùn)行效率的目的。

三、公立醫(yī)院業(yè)財(cái)融合的實(shí)施模式

基于資源基礎(chǔ)理論與價(jià)值鏈理論，結(jié)合公立醫(yī)院實(shí)際，從設(shè)計(jì)業(yè)財(cái)融合組織結(jié)構(gòu)、運(yùn)行機(jī)制以及綜合保障三方面著手，構(gòu)建適應(yīng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的全領(lǐng)域、多層次、全過(guò)程環(huán)節(jié)閉合管理的公立醫(yī)院業(yè)財(cái)融合實(shí)施模式。

（一）建立公立醫(yī)院業(yè)財(cái)融合的組織結(jié)構(gòu)

1.分解公立醫(yī)院價(jià)值鏈，確立業(yè)財(cái)融合的管理節(jié)點(diǎn)

公立醫(yī)院業(yè)財(cái)融合應(yīng)覆蓋各業(yè)務(wù)領(lǐng)域、縱深各管理層次、貫穿各增值環(huán)節(jié)。第一，從業(yè)務(wù)領(lǐng)域來(lái)看，醫(yī)院一般業(yè)務(wù)活動(dòng)有醫(yī)藥、醫(yī)療設(shè)備與耗材采購(gòu)，醫(yī)療診斷、檢查和治療，以及設(shè)備維護(hù)、行政以及科研等領(lǐng)域；第二，從縱向管理層次來(lái)看，縱向價(jià)值鏈上可以分為醫(yī)院戰(zhàn)略制定、經(jīng)營(yíng)計(jì)劃與業(yè)務(wù)運(yùn)營(yíng)等層次；第三，從產(chǎn)品生命周期視角來(lái)看，公立醫(yī)院價(jià)值鏈可以分為醫(yī)療產(chǎn)品采購(gòu)、運(yùn)行使用與產(chǎn)品考核評(píng)價(jià)等環(huán)節(jié)。

在戰(zhàn)略制定節(jié)點(diǎn)業(yè)財(cái)融合的基礎(chǔ)上，通過(guò)全面預(yù)算管理可以有效識(shí)別業(yè)財(cái)融合節(jié)點(diǎn)，以業(yè)務(wù)部門和財(cái)務(wù)部門共同處理的業(yè)務(wù)為公立醫(yī)院業(yè)財(cái)融合管理節(jié)點(diǎn)。預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行和預(yù)算考核三個(gè)預(yù)算管理節(jié)點(diǎn)可以對(duì)接醫(yī)院經(jīng)營(yíng)計(jì)劃（醫(yī)療產(chǎn)品采購(gòu)）、業(yè)務(wù)運(yùn)營(yíng)（運(yùn)行使用）和醫(yī)療產(chǎn)品考核評(píng)價(jià)價(jià)值鏈管理節(jié)點(diǎn)，形成醫(yī)院戰(zhàn)略制定節(jié)點(diǎn)、預(yù)算編制節(jié)點(diǎn)、預(yù)算執(zhí)行節(jié)點(diǎn)和預(yù)算考核節(jié)點(diǎn)四個(gè)關(guān)鍵業(yè)財(cái)融合節(jié)點(diǎn)，保障業(yè)財(cái)融合精準(zhǔn)管控和協(xié)調(diào)。

2.建立業(yè)財(cái)融合管理組織，保障業(yè)財(cái)部門有效融合

在公立醫(yī)院不同的業(yè)財(cái)融合節(jié)點(diǎn)，組建由各參與部門委派代表組成的管理委員會(huì)。根據(jù)管理任務(wù)的特點(diǎn)，在戰(zhàn)略制定節(jié)點(diǎn)、預(yù)算編制節(jié)點(diǎn)、預(yù)算執(zhí)行節(jié)點(diǎn)和預(yù)算考核節(jié)點(diǎn)分別建立戰(zhàn)略決策管理委員會(huì)、預(yù)算管理委員會(huì)、成本與審核委員會(huì)和管理考核委員會(huì)，根據(jù)任務(wù)類別（常規(guī)任務(wù)或突發(fā)任務(wù)）實(shí)行定期運(yùn)作與臨時(shí)運(yùn)作相結(jié)合的運(yùn)作模式，負(fù)責(zé)部門之間沖突的協(xié)調(diào)、管理活動(dòng)的監(jiān)督與重大事項(xiàng)的聯(lián)合決策和審查。

（二）設(shè)計(jì)公立醫(yī)院業(yè)財(cái)融合的運(yùn)行機(jī)制

以公立醫(yī)院價(jià)值管理為核心，發(fā)揮財(cái)務(wù)管理對(duì)醫(yī)院戰(zhàn)略與醫(yī)院業(yè)務(wù)的決策支持作用，在醫(yī)院戰(zhàn)略制定、預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行和預(yù)算考核等關(guān)鍵業(yè)財(cái)融合節(jié)點(diǎn)，業(yè)財(cái)管理委員會(huì)發(fā)揮協(xié)調(diào)、審核、監(jiān)督和決策等管理職能，以此提升公立醫(yī)院的“管理效率”和“資產(chǎn)配置效率”。

在公立醫(yī)院戰(zhàn)略制定節(jié)點(diǎn)，財(cái)務(wù)部門提供戰(zhàn)略決策支持信息與專業(yè)建議。財(cái)務(wù)部門通過(guò)戰(zhàn)略決策管理委員會(huì)提供會(huì)計(jì)信息供戰(zhàn)略決策，根據(jù)財(cái)務(wù)分析提供經(jīng)營(yíng)建議與識(shí)別醫(yī)院經(jīng)營(yíng)與財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，以此通過(guò)聯(lián)合決策保障醫(yī)院戰(zhàn)略決策精準(zhǔn)定位。

在公立醫(yī)院預(yù)算編制節(jié)點(diǎn)，業(yè)務(wù)部門與財(cái)務(wù)部門協(xié)同參與制定經(jīng)營(yíng)預(yù)算。醫(yī)療專業(yè)具有較高的特殊性，醫(yī)院科室部門及職能部門需共同參與制定工作計(jì)劃與醫(yī)院預(yù)算，避免預(yù)算管理形式化缺乏管控效果。其中，預(yù)算管理委員會(huì)以醫(yī)院戰(zhàn)略為導(dǎo)向，在預(yù)算編制環(huán)節(jié)協(xié)調(diào)部門之間目標(biāo)的沖突，提升預(yù)算管控效果。

在公立醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行節(jié)點(diǎn)，財(cái)務(wù)部門主導(dǎo)執(zhí)行業(yè)務(wù)運(yùn)行成本與風(fēng)險(xiǎn)管控。由財(cái)務(wù)部門主導(dǎo)，成本與審核委員會(huì)通過(guò)定期或臨時(shí)化監(jiān)督、財(cái)務(wù)審核等管理活動(dòng)，加強(qiáng)醫(yī)療成本、材料消耗、人工、庫(kù)存、管理費(fèi)用等公立醫(yī)院各領(lǐng)域的成本管控。成本與審核委員會(huì)將關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)融入到業(yè)務(wù)過(guò)程管理中，建立基于關(guān)鍵指標(biāo)的預(yù)警機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管控。

在公立醫(yī)院預(yù)算考核節(jié)點(diǎn)，財(cái)務(wù)與業(yè)務(wù)部門共同考核評(píng)價(jià)預(yù)算執(zhí)行情況。以公立醫(yī)院戰(zhàn)略為導(dǎo)向，以資源優(yōu)化配置為目標(biāo)，建立業(yè)務(wù)指標(biāo)與經(jīng)濟(jì)指標(biāo)融合的預(yù)算考核指標(biāo)體系，管理考核委員會(huì)對(duì)醫(yī)院各部門預(yù)算執(zhí)行進(jìn)行評(píng)估和考核。在此基礎(chǔ)上，管理考核委員會(huì)根據(jù)價(jià)值導(dǎo)向、業(yè)績(jī)透明、系統(tǒng)性、制度激勵(lì)以及可行性等原則，分析預(yù)算編制和執(zhí)行情況，為優(yōu)化預(yù)算管理建立決策基礎(chǔ)。

（三）建立公立醫(yī)院業(yè)財(cái)融合的基礎(chǔ)保障

1.建立公立醫(yī)院業(yè)財(cái)融合技術(shù)保障

公立醫(yī)院信息系統(tǒng)呈現(xiàn)“多系統(tǒng)、獨(dú)立性”的特點(diǎn)，業(yè)財(cái)數(shù)據(jù)難以做到互聯(lián)互通，信息難以實(shí)時(shí)共享。對(duì)此，應(yīng)以政府會(huì)計(jì)制度和醫(yī)院會(huì)計(jì)制度銜接為契機(jī)，將醫(yī)院業(yè)務(wù)系統(tǒng)與財(cái)務(wù)系統(tǒng)連接，實(shí)現(xiàn)跨系統(tǒng)的業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通、雙向互取、實(shí)時(shí)共享，以此保障公立醫(yī)院業(yè)財(cái)融合高效運(yùn)行。

2.建立公立醫(yī)院業(yè)財(cái)融合制度保障

建立規(guī)范的公立醫(yī)院業(yè)財(cái)融合管理制度，梳理價(jià)值鏈各增值環(huán)節(jié)，再造公立醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化的業(yè)務(wù)流程，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院“管理制度化、制度流程化、流程標(biāo)準(zhǔn)化”，以此奠定公立醫(yī)院業(yè)財(cái)融合基礎(chǔ)。

3.建立公立醫(yī)院業(yè)財(cái)融合人員保障

財(cái)務(wù)工作應(yīng)由事后型反映和監(jiān)督向全過(guò)程決策支持和財(cái)務(wù)管控轉(zhuǎn)變，一是財(cái)務(wù)向業(yè)務(wù)部門提供決策支持，二是財(cái)務(wù)對(duì)業(yè)務(wù)部門監(jiān)督和評(píng)價(jià)。為適應(yīng)財(cái)務(wù)職能轉(zhuǎn)變，財(cái)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)了解醫(yī)院業(yè)務(wù)運(yùn)行情況，公立醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)，培養(yǎng)財(cái)務(wù)人員挖掘、分析、傳遞和利用與決策相關(guān)財(cái)務(wù)與非財(cái)務(wù)信息的能力。

4.建立公立醫(yī)院業(yè)財(cái)融合文化保障

對(duì)于公立醫(yī)院管理者，深化精益化管理理念，明確資源優(yōu)化配置的目標(biāo)導(dǎo)向，以此提升業(yè)財(cái)融合的戰(zhàn)略高度；對(duì)于基層業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)人員，樹(shù)立全價(jià)值鏈下的價(jià)值創(chuàng)造意識(shí)，增進(jìn)業(yè)財(cái)部門的交流，提升業(yè)財(cái)知識(shí)與信息的交流頻率與傳遞速度，以此提升業(yè)財(cái)融合的執(zhí)行廣度與深度。

（四）公立醫(yī)院業(yè)財(cái)融合的總體實(shí)施模式

識(shí)別公立醫(yī)院業(yè)財(cái)融合節(jié)點(diǎn)，在建立制度、技術(shù)、人員和文化保障的基礎(chǔ)上，通過(guò)業(yè)財(cái)融合深入醫(yī)院戰(zhàn)略決策、經(jīng)營(yíng)計(jì)劃和業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)的多層次價(jià)值創(chuàng)造活動(dòng)，加強(qiáng)醫(yī)院戰(zhàn)略支持、精準(zhǔn)制定計(jì)劃、業(yè)務(wù)運(yùn)行管控；通過(guò)業(yè)財(cái)融合貫穿醫(yī)院固定資產(chǎn)和醫(yī)療耗材采購(gòu)、設(shè)備運(yùn)行和耗材使用及其評(píng)價(jià)等產(chǎn)品全壽命周期各環(huán)節(jié)，覆蓋藥品、衛(wèi)生材料和固定資產(chǎn)采購(gòu)與領(lǐng)用，水電物業(yè)運(yùn)行及醫(yī)院管理等醫(yī)院重要領(lǐng)域運(yùn)行活動(dòng)，以此深化財(cái)務(wù)管控達(dá)到“有效防范醫(yī)院運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)、財(cái)務(wù)管理價(jià)值輸出和資源優(yōu)化配置”。建立的嵌入公立醫(yī)院多領(lǐng)域、各層次、全環(huán)節(jié)業(yè)財(cái)融合模式，提升了公立醫(yī)院精益化管理水平，以此提高公立醫(yī)院適應(yīng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的運(yùn)行效果。