集束化管理在消化性潰瘍穿孔患者術(shù)后恢復(fù)中的應(yīng)用效果

葉桂連 葉芬 鐘美華 鄭敏琪 郝志勇

[摘要]目的 探討集束化管理在消化性潰瘍穿孔患者術(shù)后恢復(fù)中的應(yīng)用效果。方法 采取便利抽樣方法選取2015年1月～2017年9月我院收治的55例消化性潰瘍穿孔術(shù)后患者作為研究對(duì)象，根據(jù)患者入院時(shí)間將其分為觀察組（n=28）和對(duì)照組（n=27）。對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理方法，觀察組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用集束化管理方法。觀察并比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)腹部疼痛評(píng)分、術(shù)后首次排氣時(shí)間、手術(shù)至出院時(shí)間及術(shù)后第3天日常生活能力、健康知識(shí)掌握、護(hù)理滿意度評(píng)分。結(jié)果 觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的手術(shù)至出院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者術(shù)后第3天腹部疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者術(shù)后第3天日常生活能力評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的健康知識(shí)掌握評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的護(hù)理滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的術(shù)后首次排氣時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 集束化管理引導(dǎo)臨床以證據(jù)實(shí)施護(hù)理，能顯著減少消化性潰瘍穿孔患者并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者住院感受，提升了患者對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)度，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞]集束化管理;消化性潰瘍穿孔;術(shù)后恢復(fù)

[中圖分類號(hào)] R473? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）2（a）-0226-05

Application effect of cluster management in postoperative recovery of patients with peptic ulcer perforation

YE Gui-lian? ?YE Fen? ?ZHONG Mei-hua? ?ZHENG Min-qi? ?HAO Zhi-yong

Department of Surgery， the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University， Guangdong Province， Guangzhou? ?510120， China

[Abstract] Objective To investigate the application effect of cluster management in postoperative recovery of patients with peptic ulcer perforation. Methods A total of 55 patients with peptic ulcer perforation treated in our hospital from January 2015 to September 2017 were selected as the research objects by convenient sampling method. Patients were divided into observation group （n=28） and control group （n=27） according to admission time. The control group used routine nursing method， and the observation group used cluster management method based on routine nursing. The incidence of postoperative complications， abdominal pain score at different time after surgery， first exhaust time after surgery， time from surgery to discharge， daily living ability at the third day after surgery， health knowledge mastery， and nursing satisfaction scores were observed and compared in the two groups. Results The total incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The time from surgery to discharge in the observation group was shorter than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The pain score at the third day after surgery in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The daily living ability score at the third day after surgery in the observation group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The health knowledge mastery score in the observation group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The nursing satisfaction score in the observation group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the first exhaust time after surgery between the two groups of patients （P>0.05）. Conclusion Cluster management guiding the clinical implementation of evidence can significantly reduce the incidence of complications in patients with peptic ulcer perforation， improve the hospitalization experience， increase awareness of their own diseases， and promote postoperative recovery.

[Key words] Cluster management; Peptic ulcer perforation; Postoperative recovery

消化性潰瘍（petic ulcer）是指黏膜發(fā)生的炎性反應(yīng)與壞死性病變，可深達(dá)黏膜肌層，其中以胃部和十二指腸最為常見[1]，全球消化性潰瘍的發(fā)生率為1.5%～3.0%。消化性潰瘍穿孔是該病常見的急性并發(fā)癥，腹腔鏡下治療胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)屬于一種微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)減少術(shù)后和遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生具有良好的意義[2]。術(shù)后護(hù)理充分利用全球化護(hù)理信息資源[3]實(shí)施循證護(hù)理，對(duì)進(jìn)一步降低術(shù)后和遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率則更有意義。本研究將集束化管理應(yīng)用在消化性潰瘍穿孔術(shù)后患者，即應(yīng)用一組管理措施，其中每項(xiàng)措施都經(jīng)臨床證實(shí)能提高管理結(jié)局[4]來處理某種術(shù)后護(hù)理問題，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

采取便利抽樣方法選取2015年1月～2017年9月我院收治的55例消化性潰瘍穿孔術(shù)后患者作為研究對(duì)象，根據(jù)患者入院時(shí)間，將2015年1月～2016年4月收治的27例患者作為對(duì)照組，2016年5月～2017年9月收治的28例患者作為觀察組。觀察組中，男19例，女9例;年齡22～87歲，平均（65.14±19.23）歲;胃潰瘍穿孔20例，幽門管潰瘍穿孔2例，十二指腸潰瘍穿孔5例，復(fù)合潰瘍1例。對(duì)照組中，男14例，女13例;年齡33～98歲，平均（69.11±14.06）歲;胃潰瘍穿孔23例，十二指腸潰瘍穿孔3例，復(fù)合潰瘍1例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為消化性潰瘍穿孔疾?。o消化道大出血）;②年齡>18歲;③具備閱讀和理解能力，能夠運(yùn)用粵語(yǔ)或者普通話進(jìn)行溝通;④患者自愿參與本研究，均知情同意;⑤所有患者均接受微創(chuàng)手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重大臟器疾病急性期;②意識(shí)障礙等精神疾病;③調(diào)查期間轉(zhuǎn)院治療或中途自愿退出。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組

對(duì)照組患者采用常規(guī)術(shù)后護(hù)理方法，具體如下。①定期巡視病房，監(jiān)測(cè)生命體征及病情變化。觀察是否有腹膜刺激征表現(xiàn)，嘔吐物是否混有血液、膽汁，術(shù)后排氣排便情況。②體位護(hù)理：術(shù)后半坐臥位，改善呼吸，降低傷口張力，減輕術(shù)后疼痛，術(shù)后盡早下床活動(dòng)，以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)及下肢血液循環(huán)。③管道護(hù)理：保持管道通暢，有效進(jìn)行胃腸減壓，促進(jìn)傷口愈合，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，觀察是否有血性、膽汁樣液體，每日更換引流袋，及時(shí)記錄。④疼痛護(hù)理：術(shù)后1周每天同一時(shí)間記錄患者腹部疼痛程度，轉(zhuǎn)移注意力，必要時(shí)使用鎮(zhèn)痛泵。⑤用藥護(hù)理：按時(shí)服藥，觀察是否有用藥后不良反應(yīng)。⑥飲食護(hù)理：術(shù)后按照禁食-流質(zhì)-半流質(zhì)-軟食等順序，根據(jù)病情變化予進(jìn)食方案，宜清淡、高蛋白、高維生素飲食，避免辛辣刺激、產(chǎn)氣等食物。⑦心理護(hù)理：介紹其術(shù)后不適發(fā)生的原因以及處理方案，減少患者及其家屬的憂慮感，鼓勵(lì)患者之間進(jìn)行交流，減少患者因緊張而產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)。⑧出院指導(dǎo)：利用健康手冊(cè)和講座等方式耐心講解包含消化性潰瘍致病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療措施和預(yù)防手段及服用藥物的相關(guān)注意事項(xiàng);指導(dǎo)患者康復(fù)后戒除不良嗜好，養(yǎng)成良好的生活、飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，定期復(fù)查，不適隨診。

1.2.2觀察組

觀察組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上加用集束化管理方法。

成立集束化管理小組：病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，科主任負(fù)責(zé)給予技術(shù)指導(dǎo)。成員包括管床醫(yī)生、管床護(hù)士[工作年限（15±11）年]、?？谱o(hù)士（外科專科護(hù)士、康復(fù)專科護(hù)士、老年?？谱o(hù)士、管道?？谱o(hù)士），均具有良好的溝通、協(xié)調(diào)、帶教能力，能構(gòu)建集束化的護(hù)理方案和落實(shí)護(hù)理措施。

1.2.2.1知識(shí)培訓(xùn)管理? ①消化性潰瘍手術(shù)課程培訓(xùn)內(nèi)容：消化性潰瘍臨床診斷與治療;消化性潰瘍復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素;胃十二指腸穿孔保守治療閉合后穿孔病因的早期診斷;腹腔鏡與開腹手術(shù)治療急性消化性潰瘍穿孔;腹腔鏡與開腹胃大部切除術(shù);消化性潰瘍長(zhǎng)期治療綜合管理等。②集束化管理培訓(xùn)內(nèi)容：集束化護(hù)理的目的、意義、方法以及相關(guān)護(hù)理操作的規(guī)范化;循證護(hù)理的基本概念、實(shí)踐的方法、怎樣提出問題、證據(jù)的分類、計(jì)算機(jī)檢索循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的方法、循證護(hù)理用證的個(gè)體化原則、疾病預(yù)后循證估計(jì)。③綜合素質(zhì)培訓(xùn)內(nèi)容：人性化整體護(hù)理（關(guān)于個(gè)案護(hù)理，有效溝通）;營(yíng)養(yǎng)管理（飲食問題的評(píng)估、個(gè)體化、具體的營(yíng)養(yǎng)食譜擬定）;中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理（穴位按摩，選擇胃及小腸等重點(diǎn)反射點(diǎn)區(qū)域培訓(xùn)按摩知識(shí)）[6];隨訪（如何指引患者建立良好的生活方式[7]，如何確定隨訪頻次）。④成員對(duì)患者的健康教育：病友會(huì)方式，相關(guān)疾病視頻，知識(shí)手冊(cè)，分享個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。

1.2.2.2尋找證據(jù)管理? 集束化管理小組將循證護(hù)理工作細(xì)化到每班，遇到護(hù)理難題按《消化性潰瘍術(shù)后循證護(hù)理操作規(guī)程》尋求證據(jù)，搜索針對(duì)發(fā)現(xiàn)的護(hù)理問題，檢索Cochrane圖書館、PubMed、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)。如患者提出難以選擇手術(shù)方式，?？谱o(hù)士用英文檢索詞：open repair，laparoscopic repair;中文檢索詞：開腹修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡修補(bǔ)術(shù);限定檢索條件為出版年限2009～2018年。優(yōu)先獲取隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析文獻(xiàn)，結(jié)合臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及患者個(gè)體情況及家屬意見，為患者制訂科學(xué)、審慎、針對(duì)性強(qiáng)的干預(yù)措施。

1.2.2.3應(yīng)用證據(jù)管理? 管床護(hù)士和?？谱o(hù)士落實(shí)循證護(hù)理工作，流程包括：①評(píng)估患者存在和潛在的護(hù)理問題;②確認(rèn)當(dāng)前最佳證據(jù);③與患者和家屬協(xié)商后作科學(xué)的護(hù)理決策，并付諸于患者;④評(píng)價(jià)效果。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥（出血、殘端破裂、吻合口瘺、感染等）發(fā)生情況、腹部疼痛程度、術(shù)后首次排氣時(shí)間、手術(shù)至出院時(shí)間、術(shù)后第3天日常生活能力、健康知識(shí)掌握、護(hù)理滿意度評(píng)分情況進(jìn)行觀察和比較。

1.3.1術(shù)后腹部疼痛程度

采用數(shù)字評(píng)價(jià)量表評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)后第1、2、3天的腹部疼痛程度，用0～10分表示，其中0分表示無痛，10分表示最痛。讓被測(cè)者根據(jù)個(gè)人疼痛感受打分，分為無痛（0分）、輕度疼痛（1～3分）、中度疼痛（4～6分）、重度疼痛（7～10分）。

1.3.2日常生活能力評(píng)定量表

包括大便、小便、進(jìn)食、如廁、穿衣、修飾、洗澡、平地步行、桌椅移動(dòng)、上下樓梯共10項(xiàng)。每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)是否需要幫助及其幫助程度分0、5、10、15分4個(gè)等級(jí)，共100分。如被試者因故不能回答，則可根據(jù)家屬、護(hù)理人員等知情人的觀察評(píng)定。分值越高，患者生活自理能力越強(qiáng);分值越低，則患者需要給予的幫助越多。

1.3.3健康知識(shí)掌握情況

采用自制的問卷，內(nèi)容包括不良習(xí)慣的識(shí)別、藥物使用方法、術(shù)后注意事項(xiàng)、消化性潰瘍防治知識(shí)、營(yíng)養(yǎng)知識(shí)等，滿分為100分，分值越高表示健康知識(shí)掌握的越多。

1.3.4護(hù)理滿意度評(píng)分

采用住院患者護(hù)理滿意度調(diào)查量表，在患者出院時(shí)填寫，滿分為100分，內(nèi)容包括：護(hù)士?jī)x容儀表、服務(wù)態(tài)度、護(hù)士操作技能、住院期間健康宣教、出院指引等，分值越高表示滿意度越高。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率為3.57%，對(duì)照組的并發(fā)癥總發(fā)生率為22.22%;觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者康復(fù)相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組患者術(shù)后第1、2天的腹部疼痛評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組患者術(shù)后第3天的腹部疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者術(shù)后第2、3天的腹部疼痛評(píng)分均低于本組術(shù)后第1天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的術(shù)后首次排氣時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組患者手術(shù)至出院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者術(shù)后第3天日常生活能力、健康知識(shí)掌握、護(hù)理滿意度評(píng)分的比較

觀察組患者術(shù)后第3天日常生活能力、健康知識(shí)掌握、護(hù)理滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

以“實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理”是在護(hù)理過程中將個(gè)人的專業(yè)知識(shí)、現(xiàn)有的臨床科學(xué)研究證據(jù)與患者的價(jià)值和愿望結(jié)合起來進(jìn)行綜合考慮[8]。而臨床護(hù)理最大的問題是套用了循證護(hù)理的名義，并未正確應(yīng)用循證護(hù)理流程。集束化管理能將循證護(hù)理理順為持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的過程，能對(duì)每項(xiàng)護(hù)理措施的制定、執(zhí)行力、患者結(jié)局進(jìn)行評(píng)估。本研究結(jié)果提示，集束化管理在消化性潰瘍穿孔患者術(shù)后恢復(fù)中起到積極作用。

3.1集束化管理被臨床質(zhì)量管理者和專業(yè)實(shí)踐人員認(rèn)識(shí)并接受

集束化管理是以循證理論為基礎(chǔ)，讓臨床護(hù)士善于發(fā)現(xiàn)并解決問題，將證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)知識(shí)與患者的價(jià)值和愿望、需求相結(jié)合，從而提高護(hù)理質(zhì)量以及護(hù)理效率而達(dá)到降低并發(fā)癥發(fā)生率的目的[9]。臨床護(hù)理中發(fā)現(xiàn)消化性穿孔患者術(shù)后主要問題是疼痛，有手術(shù)切口疼痛，也有腹膜炎引起的疼痛。?？谱o(hù)士經(jīng)系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，Meta分析[10]證據(jù)提示，腹腔鏡修補(bǔ)手術(shù)治療消化性潰瘍穿孔手術(shù)切口短，具有出血少、恢復(fù)快、切口感染和死亡率低的優(yōu)勢(shì)，安全可行。與患者宣教及溝通后引入臨床護(hù)理實(shí)踐，實(shí)施和反饋顯示，選擇腹腔鏡術(shù)式，患者術(shù)后第3天的腹部疼痛評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05），吻合口瘺、腹腔感染、傷口感染的發(fā)生率大幅度降低，并發(fā)癥總發(fā)生率僅為3.57%。有力提示集束化管理促進(jìn)臨床應(yīng)用循證護(hù)理，也被臨床質(zhì)量管理者和專業(yè)實(shí)踐人員認(rèn)識(shí)并接受。

3.2集束化管理能引導(dǎo)臨床應(yīng)用一級(jí)證據(jù)的循證護(hù)理

集束化管理工作細(xì)化到每班，管床護(hù)士評(píng)估病情做的比較細(xì)致。查房中發(fā)覺消化潰瘍患者由于疾病原因，術(shù)前飲食攝入量減少，患者更容易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥和住院時(shí)間延長(zhǎng)的臨床問題。管床護(hù)士很關(guān)注這類問題，文獻(xiàn)檢索有Meta分析[11]提供基于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的營(yíng)養(yǎng)支持能縮短患者的住院時(shí)間和降低感染的發(fā)生率的證據(jù)。管床護(hù)士與患者溝通后，應(yīng)用“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002”篩查工具為患者進(jìn)行評(píng)估，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，管床護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師、管床醫(yī)師、?？谱o(hù)士共同根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定結(jié)果，設(shè)計(jì)營(yíng)養(yǎng)支持方案并實(shí)施。評(píng)價(jià)效果提示，對(duì)于消化性潰瘍術(shù)后患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查十分必要，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)支持，并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，住院時(shí)間縮短，患者從營(yíng)養(yǎng)支持中獲益。進(jìn)一步提示集束化管理能引導(dǎo)臨床應(yīng)用一級(jí)證據(jù)的循證護(hù)理，患者和護(hù)士呈雙贏的臨床效果。

3.3集束化管理改善患者術(shù)后效果，提高患者滿意度

傳統(tǒng)護(hù)理以護(hù)士個(gè)人工作水平?jīng)Q定，缺乏特異性的護(hù)理措施，因而臨床治療沒有最大化體現(xiàn)護(hù)理的效果。集束化管理對(duì)患者個(gè)體存在的問題，能組織組員積極主動(dòng)地查閱文獻(xiàn)、討論，制訂出最適合患者、盡可能優(yōu)化的護(hù)理方案[12-13]而實(shí)施護(hù)理，提高護(hù)理效果等[14-15]。?？谱o(hù)士分析消化性潰瘍穿孔患者年齡65歲左右，護(hù)理中發(fā)現(xiàn)老人的飲食習(xí)慣、吸煙、對(duì)復(fù)發(fā)有較大的影響。有證據(jù)提示[16-17]，加強(qiáng)對(duì)消化性潰瘍患者的飲食指導(dǎo)、生活方式教育、用藥指導(dǎo)和心理疏導(dǎo)等方面的護(hù)理干預(yù)措施有利于減少潰瘍的復(fù)發(fā)。?？谱o(hù)士利用病友會(huì)方式，疾病視頻，知識(shí)手冊(cè)，分享個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的手段對(duì)患者進(jìn)行宣講，本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后第3天日常生活能力、健康知識(shí)掌握評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），繼而患者對(duì)護(hù)理滿意度提高。提示集束化管理的效果得到患者的認(rèn)可和充分的肯定，不僅提高患者對(duì)護(hù)理工作的配合度，更體現(xiàn)了臨床護(hù)理工作價(jià)值。