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    多重危險因素預(yù)防是降低心血管病風(fēng)險的重要舉措

    2020-04-01 04:44:38潘鋒
    中國當(dāng)代醫(yī)藥 2020年4期
    關(guān)鍵詞:終生心血管病人群

    潘鋒

    由中國高血壓聯(lián)盟、中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會高血壓分會、北京高血壓聯(lián)盟研究所等聯(lián)合主辦的“2019年中國高血壓年會與第21屆國際高血壓及相關(guān)疾病學(xué)術(shù)研討會”,2019年10月17日至20日在廈門舉行,來自國內(nèi)外近千位從事高血壓及相關(guān)疾病研究的專家學(xué)者與會,從基礎(chǔ)研究、臨床實(shí)踐、社區(qū)管理等方面分享了高血壓防治領(lǐng)域的最新研究進(jìn)展和創(chuàng)新成果。

    首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院/北京心肺血管疾病研究所趙冬教授在題為“心腦血管病危險因素和防治策略的變化—過去、現(xiàn)在和未來”的主題報告中,介紹了學(xué)術(shù)界對心血管病危險因素認(rèn)識以及對臨床實(shí)踐模式影響的四個發(fā)展階段。趙冬教授強(qiáng)調(diào)做好早期多重危險因素預(yù)防,保護(hù)血管健康是未來降低中國心血管病風(fēng)險和疾病負(fù)擔(dān)的重要舉措。

    從單因素到多因素

    趙冬教授說,心血管病風(fēng)險貫穿生命全過程,人們一出生便暴露在多重危險因素之中,隨著年齡的增長,罹患心血管病的風(fēng)險不斷增加。心血管病發(fā)生是整個生命周期中遺傳因素、人體代謝內(nèi)部環(huán)境、生存外部環(huán)境等多重危險因素博弈的結(jié)果,只有充分了解危險因素,預(yù)防危險因素,才能降低心血管病的發(fā)生風(fēng)險。

    趙冬教授介紹,人類對心血管病危險因素的認(rèn)識、發(fā)展以及對臨床實(shí)踐模式的影響,經(jīng)歷了從單一危險因素階段、多重危險因素階段到終生風(fēng)險評估和早期預(yù)防4個階段。

    第一階段是單一危險因素認(rèn)識階段。1961年國外學(xué)者首次提出危險因素概念,提出單個危險因素是冠心病發(fā)病和死亡的相對風(fēng)險,進(jìn)而提出了依據(jù)單個危險因素水平為主的臨床決策和干預(yù)模式,有關(guān)心血管病危險因素的隊(duì)列研究遍布全球,并相繼建立起了多個個體心血管病危險預(yù)測方法和預(yù)測工具。如1961年發(fā)表的Framingham Heart Study建立了單個危險因素為主的臨床決策模式,F(xiàn)ramingham Heart Study在20世紀(jì)100個最重要的醫(yī)學(xué)進(jìn)展中排名第四。

    單一危險因素階段解決的主要問題是發(fā)現(xiàn)了高血壓、高血脂等是影響心血管病發(fā)病的主要危險因素,建立了心血管病危險因素概念,但其對臨床實(shí)踐的影響和以單個危險因素為主的臨床決策模式的建立,以及被臨床指南推薦卻經(jīng)歷了一個漫長的過程。在心血管病危險因素概念建立16年后,高血壓才作為心血管病發(fā)病風(fēng)險于1977年至1993年陸續(xù)被收錄進(jìn)JNCⅠ-Ⅴ系列,1983年至1993年被收錄進(jìn)WHO/ISH相關(guān)臨床指南,這一時期指導(dǎo)臨床決策是根據(jù)單個危險因素水平而不是疾病的總體風(fēng)險。

    趙冬教授介紹,20世紀(jì)70年代至90年代是第二階段,即多重危險因素階段。1988年ATPⅠ提出相同的膽固醇水平,危險不同治療決策不同;1997年JNCⅥ提出相同的血壓水平,危險不同治療決策不同,要根據(jù)發(fā)病風(fēng)險來決定是否需要降壓或降脂治療。多重危險因素階段主要解決的問題是,認(rèn)識到心血管病的發(fā)生是高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖、血脂異常等多重危險因素共同作用和交互影響的結(jié)果,建立了多個心血管病多重危險因素的預(yù)測模型和預(yù)測工具,建立了個體心血管病發(fā)病或死亡10年危險預(yù)測工具。第二階段的特點(diǎn)是用整體發(fā)病風(fēng)險而不是單個危險因素來指導(dǎo)臨床實(shí)踐,整體危險評估指導(dǎo)臨床決策和基于心血管病10年危險的臨床決策得到認(rèn)同和應(yīng)用。

    1999年WHO/ISH高血壓指南建議用心血管病危險分層指導(dǎo)臨床治療。1999年《中國高血壓防治指南(試行本)》首次推薦采用心血管病危險分層指導(dǎo)治療決策,指南建議按危險分層量化地估計(jì)預(yù)后,強(qiáng)調(diào)根據(jù)心血管病低危、中危、高危、很高危人群的不同分層,采用不同的治療策略。《2016年中國成人血脂異常防治指南》做出更新,建議對高危、極高危人群無需進(jìn)行ASCVD發(fā)病風(fēng)險評估,10年ASCVD發(fā)病風(fēng)險評估為中危且年齡小于55歲者,需進(jìn)一步評估ASCVD終生風(fēng)險。

    評估終生風(fēng)險

    趙冬教授說,人類對心血管病危險因素認(rèn)識第三階段解決或試圖解決的問題是,發(fā)現(xiàn)殘余風(fēng)險和多重危險因素的關(guān)聯(lián),多重危險因素的累計(jì)暴露,建立心血管短期風(fēng)險和終生風(fēng)險評估工具,建立基于心血管病10年危險和終生風(fēng)險的臨床決策。第三階段的特點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)了對終生心血管病發(fā)病風(fēng)險的評估,1999年Donald M Lloyd-Jones教授基于Framingham研究首次報道了一般人群心血管病終生風(fēng)險。

    終生風(fēng)險是指被觀察個體在其平均期望壽命內(nèi)發(fā)生目標(biāo)事件的絕對累積風(fēng)險,包括心肌梗死、心功能不全、心絞痛、心腦血管病死亡等所有動脈粥樣硬化性心血管病。高血壓、總膽固醇增高、糖尿病、吸煙等危險因素的累計(jì)暴露是終生風(fēng)險重要的影響因素。導(dǎo)致心血管病終生風(fēng)險升高的主要危險因素有收縮壓140 mmHg~159 mmHg或舒張壓90 mmHg~99 mmHg,總膽固醇200 mg/dl~239 mg/dl,無糖尿病、無吸煙史。導(dǎo)致可能出現(xiàn)心血管病終生風(fēng)險的主要危險因素有收縮壓超過160 mmHg或舒張壓超過100 mmHg,服用降壓藥,總膽固醇超過240 mg/dL或服用降脂藥,有糖尿病、吸煙史。

    有研究發(fā)現(xiàn),有1個主要危險因素的50歲男性,預(yù)測其心血管病終生風(fēng)險為50%,有2個以上主要危險因素的50歲男性,預(yù)測其心血管病終生風(fēng)險達(dá)到69%。有1個主要危險因素的50歲女性,預(yù)測其心血管病終生風(fēng)險為39%,有2個以上主要危險因素的50歲女性,預(yù)測其心血管病終生風(fēng)險為50%。

    趙冬教授介紹,2012年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了美國人群終生風(fēng)險評估研究報告,該研究探討了55歲美國黑人和白人CVD死亡的終生風(fēng)險。研究由17個研究構(gòu)成,納入男性和女性共257 384人,隨訪超過10年,研究年齡點(diǎn)設(shè)置為45、55、65和75歲,“終生”定義為90歲,研究終點(diǎn)結(jié)局是缺血性CVD、冠心病、腦卒中、CVD死亡。研究發(fā)現(xiàn),超過2個以上危險因素者心血管病終生風(fēng)險明顯增高。另外,CARDIA隊(duì)列研究顯示,美國32歲至47歲年輕人心血管病10年風(fēng)險低危者占90%以上,而約50%的年輕人終生風(fēng)險為高危。2019年美國和歐洲的心血管病預(yù)防指南都推薦對年輕人進(jìn)行終生風(fēng)險評估。2013年發(fā)表的中國人群終生風(fēng)險評估研究顯示,所有危險因素水平一直保持理想狀態(tài),CVD風(fēng)險到終生均可保持較低的風(fēng)險。研究者認(rèn)為,良好的血壓控制將大幅減少未來心血管病發(fā)病風(fēng)險,研究者建議中國人群CVD原始預(yù)防目標(biāo)是收縮壓<120 mmHg、舒張壓<80 mmHg、BMI<24 kg/m2、不吸煙、無糖尿病等。

    趙冬教授說,國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)雖然目前60%~70%的心血管病風(fēng)險可以用已知的危險因素來解釋,但還有超過30%的人群盡管沒有危險因素仍然發(fā)病,究竟是什么原因?qū)е逻@部分人群發(fā)生心肌梗死和腦卒中尚不清楚。在心血管病殘余風(fēng)險中究竟是哪些因素導(dǎo)致了發(fā)病成為業(yè)界關(guān)注的熱點(diǎn),殘余風(fēng)險激發(fā)了大量有關(guān)新的危險因素或生物標(biāo)記物研究。

    趙冬教授介紹,2009年美國心臟協(xié)會(AHA)發(fā)表文章探討了新的危險因素標(biāo)準(zhǔn),文章認(rèn)為對新的危險因素的探索是為了解傳統(tǒng)危險因素以外的心血管病殘余風(fēng)險,主要的靶人群是心血管病中危人群。新的危險因素應(yīng)當(dāng)具備下列特征:一是簡單和可靠的測量指標(biāo),無論是實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)或臨床檢查,應(yīng)當(dāng)具有人群的參照值。測量指標(biāo)具有相對高的不正常者比例,同時在中危人群中也應(yīng)具有相當(dāng)比例的正常者。二是在心血管病中危人群中可獨(dú)立預(yù)測CVD的發(fā)病危險。三是可將相當(dāng)部分的中危人群劃分到高危人群中。四是重新危險分層將帶來治療策略的變化,這樣的變化可以降低被重新分層人群心血管病的發(fā)病危險。五是如果兩個或多個危險因素有相同的預(yù)測價值,應(yīng)選擇方便、可及性高、費(fèi)用低和安全的指標(biāo)。

    早期預(yù)防危險因素

    趙冬教授說,2013年《柳葉刀》發(fā)表了一篇有關(guān)對4000年前木乃伊的研究報告,研究人員在木乃伊體內(nèi)發(fā)現(xiàn)了動脈粥樣硬化斑塊。此外,近年來有研究發(fā)現(xiàn)很多年輕人血管中也都存在動脈粥樣硬化現(xiàn)象。趙冬教授認(rèn)為,這些研究提示傳統(tǒng)的心血管病防治思路需要更新,預(yù)防應(yīng)該更早,干預(yù)方式也應(yīng)該有革命性的改變,這也是人類對心血管病危險因素認(rèn)識第四階段需要解決的問題。這些問題包括:如何對高血壓、糖尿病、血脂異常以及環(huán)境等多重危險因素進(jìn)行早期預(yù)防,如何用先進(jìn)的可及性更高的方法對血管健康進(jìn)行早期無創(chuàng)評估,如何用更好的醫(yī)療技術(shù)定點(diǎn)消除血管損害,充分認(rèn)知影響血管健康的遺傳和環(huán)境因素,如何用更健康的生活方式保護(hù)血管健康等。

    趙冬教授認(rèn)為,目前由于還沒有方法能夠在體外對血管內(nèi)斑塊的變化進(jìn)行直接的精準(zhǔn)評測,因此對動脈粥樣硬化的治療還是一種概率治療,隨著超聲、核磁等影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展,血管損傷早期評估新技術(shù)的問世將推動心血管病預(yù)防發(fā)生革命性改變。遏制多重危險因素發(fā)展,精準(zhǔn)干預(yù)影響血管健康的各種臨床和環(huán)境因素,精準(zhǔn)檢出和定點(diǎn)敲除血管結(jié)構(gòu)病理變化,更加個體化地評估和干預(yù)血管健康,逆轉(zhuǎn)血管病變的臨床決策等,將成為未來10年至15年的研究重點(diǎn)。

    就如何早期預(yù)防多重危險因素,趙冬教授以高血壓為例介紹說,目前高血壓防治模式仍然是以治療為主,雖然我國人群高血壓知曉率、控制率、達(dá)標(biāo)率有所提高,但仍不盡人意。因此,對高血壓危險因素的病因的早期預(yù)防就顯得特別重要,預(yù)防高血壓、糖尿病、血脂異常對降低心血管病發(fā)病率有著十分重要的意義。

    “減鹽有助降低心血管病負(fù)擔(dān)?!壁w冬教授說。

    趙冬教授介紹,鹽攝入量過多是導(dǎo)致血壓升高和發(fā)生高血壓的一個重要的行為危險因素。最新《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告》數(shù)據(jù)顯示:2012年我國居民人均鹽(氯化鈉)攝入量達(dá)每日10.5克,國家食品安全風(fēng)險評估中心公布的覆蓋20個省(區(qū)、市)的研究顯示,國人平均每日食用約14克食鹽,控鹽一直是我國預(yù)防慢性非傳染性疾病的一項(xiàng)重要防控策略。

    趙冬教授團(tuán)隊(duì)與美國哥倫比亞大學(xué)及加利福尼亞大學(xué)舊金山分校開展國際合作研究,研究終點(diǎn)是如果中國按計(jì)劃實(shí)現(xiàn)目前確定的控鹽目標(biāo)以及推廣相應(yīng)的控鹽策略,對未來心血管病負(fù)擔(dān)的影響。為完成這一研究,趙冬教授團(tuán)隊(duì)中的王淼醫(yī)生專程赴美國哥倫比亞大學(xué)開展了為期一年的學(xué)習(xí)交流。研究人員通過建立數(shù)學(xué)模型進(jìn)行估算后發(fā)現(xiàn),若2010年至2019年,心血管病危險因素和食鹽攝入水平保持不變,我國每年將新增820萬例心血管病發(fā)病和270萬例心血管病死亡。

    研究還發(fā)現(xiàn),按照2010年我國人均鹽攝入量估算,如果對鹽攝入量較高的人群進(jìn)行干預(yù),使中國人群鹽攝入量在2010年至2019年間逐步降至每日9克,則每年平均可減少約197 000例心血管病發(fā)病,阻止或延緩約67 000例心血管病死亡,心血管病發(fā)病率平均下降2.4%,心血管病死亡率平均下降2.5%。如果在此期間將人均鹽攝入量逐步降至每日7.5克,則每年平均可減少約325 000例心血管病發(fā)病,阻止或延緩約114 000例心血管病死亡,節(jié)省約22億美元醫(yī)療費(fèi)用。與將人均鹽攝入量降至平均每日9克相比,如果將我國居民人均鹽攝入量降至每日6克的理想目標(biāo),心血管病防控將雙倍獲益,我國心血管病年發(fā)病率和死亡率將平均下降5.6%和5.9%。

    趙冬教授團(tuán)隊(duì)的研究首次通過Meta分析的方法獲得了中國人群控鹽對血壓水平的影響程度數(shù)據(jù),為相關(guān)衛(wèi)生政策制定提供了更準(zhǔn)確的參考數(shù)據(jù)。研究通過科學(xué)的模擬和預(yù)測,量化估算了限鹽和推廣符合中國膳食特點(diǎn)的控鹽策略對未來心血管病負(fù)擔(dān)的影響,可以更直觀更可視化地看到我國實(shí)現(xiàn)控鹽目標(biāo)及推廣相應(yīng)的控鹽策略所產(chǎn)生的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。

    環(huán)境因素是重要的心血管病危險因素之一,中國科學(xué)院院士、國家心血管病中心顧東風(fēng)教授團(tuán)隊(duì)近日在《英國醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),長期暴露于PM2.5污染可顯著增加中國人群腦卒中及其亞型發(fā)病風(fēng)險。該研究人群來自“中國動脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險預(yù)測”項(xiàng)目,整合了4項(xiàng)最新的中國人群前瞻性隊(duì)列隨訪數(shù)據(jù),覆蓋15個?。▍^(qū)、市),總樣本量約12萬人。研究結(jié)果顯示,長期生活在大氣PM2.5濃度為78.2微克每立方米以上環(huán)境的人群,腦卒中發(fā)病風(fēng)險增加53%。該研究首次報道了我國大陸地區(qū)PM2.5長期暴露與腦卒中及其亞型發(fā)病風(fēng)險的關(guān)系,為PM2.5污染所致慢性健康危害提供了強(qiáng)有力的證據(jù)。

    2019年10月《自然》雜志子刊Nature Review Cardiology發(fā)表趙冬教授撰寫的綜述文章,文章提煉了中國心血管病八大特點(diǎn)和防治工作需求與面臨的挑戰(zhàn)。中國心血管病八大特點(diǎn)分別是動脈粥樣硬化性心血管病負(fù)擔(dān)快速增加,出血性腦卒中流行得到有效遏制,中國心血管病流行存在較大地區(qū)差異,老齡心血管病患者數(shù)量顯著增多,輕型CVD發(fā)病人數(shù)不斷增加,缺血性心臟病患者院外死亡居高不下,不良生活方式流行有所改善但距目標(biāo)依然差距顯著,高血壓、高膽固醇血癥和糖尿病流行現(xiàn)狀更為嚴(yán)峻。文章對應(yīng)對中國心血管病流行提出多項(xiàng)建議。

    趙冬教授強(qiáng)調(diào),每個人年輕時就應(yīng)盡量將所有可控的心血管病危險因素納入控制,保持良好生活方式,將血壓、血脂、血糖等控制在理想水平,這樣在整個生命周期中出現(xiàn)心腦血管病的風(fēng)險就能保持在極低水平,甚至可以減緩因年齡增長造成的風(fēng)險增加。趙冬教授最后說,不遠(yuǎn)的將來老年癡呆將成為中國人群的主要死因之一,老年癡呆是由于長期血管輕度損傷所致,因此保護(hù)血管健康,預(yù)防血管性癡呆有著非常重大的現(xiàn)實(shí)需求,降低心血管病風(fēng)險關(guān)鍵是做好多重危險因素預(yù)防。

    專家簡介

    趙冬,女,教授,主任醫(yī)師,博士生導(dǎo)師。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院/北京心肺血管疾病研究所副所長、流行病研究室主任。國家衛(wèi)健委疾病控制專家委員會委員,中華預(yù)防學(xué)會慢性病分會副主任委員、中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會委員,國際動脈粥樣硬化協(xié)會執(zhí)行委員會委員,亞太區(qū)心血管病協(xié)會預(yù)防分會副主席。

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