三維超聲在米非司酮治療低危型瘢痕妊娠療效評(píng)價(jià)中的作用

張啟源 李素芬 高春燕 張 玥 田紅菊 顏 蘋 陳正瓊 熊 希

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是一種特殊類型的異位妊娠，易發(fā)生子宮破裂、大出血等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者的生命。在我國(guó)CSP 的發(fā)病率逐年上升［1］。CSP的嚴(yán)重程度與孕囊的著床部位、孕囊周邊血流、孕周的大小及剖宮產(chǎn)次數(shù)等指標(biāo)相關(guān)［2］，對(duì)其的治療處理主要有米非司酮藥物或子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、高強(qiáng)度聚焦超聲等。米非司酮為最常見的孕激素拮抗劑，除產(chǎn)生前列腺素加快絨毛組織的變性壞死外，還可使蛻膜組織中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子減少，從而減少了胚胎的血供，發(fā)揮終止妊娠的作用［3］。本課題組前期研究［4-5］分析了影響CSP 嚴(yán)重程度的各項(xiàng)臨床及超聲指標(biāo)，并用最佳尺度回歸分析對(duì)各指標(biāo)進(jìn)行了較科學(xué)的賦值，從而建立了CSP 評(píng)分系統(tǒng)，結(jié)果顯示評(píng)分＜5分的CSP 患者危險(xiǎn)程度較低。本研究應(yīng)用三維超聲觀察孕囊的大小、形態(tài)、位置等，通過計(jì)算血管指數(shù)（blood vessel index，VI）、血流指數(shù)（blood flow index，F(xiàn)I）及血管血流指數(shù)（blood vessel flow index，VFI）定量檢測(cè)孕囊周邊的微循環(huán)變化，旨在評(píng)估米非司酮對(duì)評(píng)分＜5分的CSP患者的治療作用。

資料與方法

一、臨床資料

選取2018年7～12月在我院經(jīng)超聲量化評(píng)分系統(tǒng)［5］評(píng)分＜5分的孕囊型CSP 患者29 例（CSP 組），年齡18～48 歲，平均（32.24±3.82）歲；腹痛4例，陰道出血8例，腹痛伴陰道出血9例；另選同期瘢痕子宮宮內(nèi)妊娠（intrauterine pregnancy，IUP）患者25 例（IUP 組），年齡18～48 歲，平均（32.44±3.46）歲；其中腹痛6 例，陰道出血7例，腹痛伴陰道出血7例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～48 歲，至少有一次剖宮產(chǎn)史的育齡期婦女；②停經(jīng)，伴或不伴有不規(guī)則的陰道流血，孕5～8 周的患者；③由兩位高年資婦產(chǎn)科超聲醫(yī)師同時(shí)診斷為CSP；④瘢痕子宮，宮內(nèi)妊娠患者；⑤有計(jì)劃終止妊娠患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①下腹疼痛劇烈，超聲檢查發(fā)現(xiàn)包塊破裂者；②血β-HCG 水平過高，臨床不建議行保守藥物治療者；③剖宮產(chǎn)后不全流產(chǎn)者；④有嚴(yán)重心臟病、腎病、肝病及其他疾病；⑤對(duì)米非司酮過敏者等。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者在治療前均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用Philips iU 22 彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)陰道容積探頭，頻率5～9 MHz。于口服米非司酮前后應(yīng)用三維超聲監(jiān)測(cè)孕囊的大小、著床部位、子宮瘢痕處肌層厚度；隨后進(jìn)入三維超聲掃描模式，移動(dòng)探頭至孕囊中心位置，調(diào)整為85°掃查，以確保獲得完整孕囊圖像，進(jìn)行容積成像，使用QLAB 軟件系統(tǒng)對(duì)存儲(chǔ)圖像進(jìn)行三維重建，系統(tǒng)自動(dòng)生成可勾勒面積，每組勾勒感興趣區(qū)范圍為孕囊的邊緣，完成后系統(tǒng)自動(dòng)獲取該立方體范圍VI、FI 及VFI。所有測(cè)值由兩名主治醫(yī)師在相同條件下進(jìn)行，所有患者均重復(fù)測(cè)量3 次取其均值。計(jì)算服用米非司酮前后孕囊周邊的血管指數(shù)差值，即VI 差值=VI（前）-VI（后），F(xiàn)I差值=FI（前）-FI（后），VFI差值=VFI（前）-VFI（后）。

2.治療方法：所有患者均服用米非司酮片（華潤(rùn)紫竹藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H10950003，規(guī)格：25 mg），每次75 mg，1次/d；連續(xù)治療2 d后行清宮術(shù)。

3.療效觀察：①顯效，患者治療1周后復(fù)查超聲顯示宮腔內(nèi)無殘留，患者無腹痛或陰道流血等臨床癥狀，絨毛膜促性腺激素（HCG）水平下降，后期復(fù)查HCG水平恢復(fù)正常；②有效，患者治療1周后復(fù)查超聲顯示宮腔內(nèi)有殘留，患者伴或不伴腹痛、陰道流血等臨床癥狀，HCG 水平下降，經(jīng)再次清宮或藥物保守治療后復(fù)查超聲顯示宮腔內(nèi)無殘留，患者無腹痛或陰道流血等癥狀，后期復(fù)查HCG 水平恢復(fù)正常；③無效，患者治療1周后復(fù)查超聲顯示宮腔內(nèi)有妊娠組織殘留，伴或不伴腹痛、陰道流血等癥狀，HCG 水平升高或下降，經(jīng)再次清宮或藥物保守治療后宮腔內(nèi)殘留物持續(xù)存在或增大，HCG 水平不下降或下降不明顯，患者有持續(xù)性陰道出血或腹痛，需行腹腔鏡手術(shù)或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)等進(jìn)一步治療。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組一般資料比較

CSP 組瘢痕處肌層厚度較IUP 組明顯變薄，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)、孕次、剖宮產(chǎn)次數(shù)及孕囊大小比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 CSP組與IUP組一般資料比較（±s）

表1 CSP組與IUP組一般資料比較（±s）

組別CSP組IUP組t值P值年齡（歲）32.24±3.82 32.44±3.46 0.199 0.843體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）23.28±2.99 22.11±3.55-1.314 0.194孕次（次）5.03±1.26 4.20±1.15-1.400 0.167剖宮產(chǎn)次數(shù)（次）1.52±0.51 1.56±0.51 0.309 0.759孕囊大小（mm）19.47±7.64 22.49±10.68 1.208 0.233瘢痕處肌層厚度（mm）2.54±1.22 5.58±1.58 7.975 0.000

二、兩組三維超聲參數(shù)比較

CSP 組和IUP 組服用米非司酮2 d 后孕囊周邊VI 和VFI 均較用藥前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而FI 無明顯變化。見表2 和圖1，2。兩組患者服用米非司酮藥物2 d前后孕囊周邊血流變化指數(shù)即VI 差值、FI 差值、VFI 差值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表2 兩組服用米非司酮治療前后孕囊周邊血流情況比較（±s）

表2 兩組服用米非司酮治療前后孕囊周邊血流情況比較（±s）

VI：血管指數(shù)；FI：血流指數(shù)；VFI：血管血流指數(shù)

時(shí)間口服米非司酮前口服米非司酮后t值P值CSP組VI（%）7.26±3.28 3.92±2.27 6.821 0.000 FI 51.62±6.77 50.16±5.21 1.815 0.080 VFI 3.81±2.06 2.01±1.31 6.610 0.000 IUP組VI（%）7.12±2.22 4.74±2.96 5.160 0.000 FI 51.22±4.46 50.31±4.01 0.930 0.433 VFI 3.66±1.24 2.41±1.55 4.503 0.016

圖1 CSP組同一患者服用米非司酮藥物治療前、后三維超聲圖像

圖2 IUP組同一患者服用米非司酮藥物治療前后三維超聲圖像

表3 兩組患者服用米非司酮2 d后孕囊周邊血流變化情況比較（±s）

表3 兩組患者服用米非司酮2 d后孕囊周邊血流變化情況比較（±s）

VI：血管指數(shù)；FI：血流指數(shù)；VFI：血管血流指數(shù)

組別CSP組IUP組t值P值VI差值（%）3.34±2.64 2.37±2.29-1.434 0.157 FI差值1.45±4.31 0.92±4.94-0.422 0.674 VFI差值1.80±1.46 1.25±1.28-1.447 0.154

三、兩組臨床療效評(píng)估

兩組臨床療效比較情況見表4。IUP 組清宮術(shù)中均無大量陰道出血，清宮術(shù)后1周復(fù)查超聲顯示宮腔內(nèi)無殘留，患者無腹痛及陰道流血等癥狀；1 個(gè)月后復(fù)查HCG 水平恢復(fù)正常。該組患者療效均為顯效，總有效率100%。CSP組中2例患者在清宮術(shù)中陰道出血＞50 ml，術(shù)中使用縮宮素1 ml 后出血明顯減少。清宮術(shù)后1周復(fù)查7例患者超聲顯示宮腔內(nèi)有殘留組織（圖3），伴陰道少量出血，無腹痛；囑患者再次行口服米非司酮治療：2 例因包塊無明顯縮小行再次清宮術(shù)，術(shù)后1 周超聲顯示宮腔內(nèi)無殘留，無陰道出血，后期復(fù)查HCG 水平恢復(fù)正常；1 例因患者持續(xù)陰道流血，殘留包塊持續(xù)增大，部分向瘢痕處漿膜外突出，局部肌層消失，部分僅可見漿膜層，包塊內(nèi)可見條狀血流信號(hào)，HCG 水平下降不明顯，于保守治療1 個(gè)月后行腹腔鏡下病灶切除術(shù)；余4 例包塊逐漸縮小，于1 個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常，后期復(fù)查HCG 恢復(fù)正常。該組患者顯效16 例，有效6 例，無效1 例，總有效率95.65%，與IUP 組有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.000，P＞0.05）。

表4 兩組臨床療效比較

圖3 CSP患者清宮術(shù)后宮腔內(nèi)有殘留組織

討 論

CSP 的危險(xiǎn)性受剖宮產(chǎn)次數(shù)、孕囊著床部位及孕周大小等多種因素影響［6］，目前國(guó)內(nèi)外尚無相對(duì)統(tǒng)一的危險(xiǎn)程度評(píng)估方案和治療方案。本課題組前期研究對(duì)多種影響CSP危險(xiǎn)程度的因素進(jìn)行了超聲量化評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分，其中評(píng)分＜5分的為低風(fēng)險(xiǎn)CSP患者，可考慮藥物流產(chǎn)后行清宮術(shù)［5］，為進(jìn)一步驗(yàn)證其可行性，本研究應(yīng)用三維超聲評(píng)估米非司酮對(duì)低危型CSP的治療效果。

本研究常規(guī)比較了兩組患者的一般資料，結(jié)果顯示兩組患者在發(fā)病年齡、BMI 指數(shù)、孕產(chǎn)次及孕周大小方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，僅顯示CSP 組瘢痕處肌層厚度較IUP 組明顯變?。≒＜0.05），與以往研究［7］結(jié)果一致，可能是由于孕囊著床于瘢痕時(shí)對(duì)肌層產(chǎn)生侵蝕導(dǎo)致其明顯變薄。相較于二維超聲，三維超聲因其能顯示低速血量信號(hào)，且可分析半定量參數(shù)VI、FI 及VFI的優(yōu)點(diǎn)，可較準(zhǔn)確地評(píng)估孕囊及周圍組織的血流變化情況，結(jié)果顯示兩組患者服用米非司酮治療前孕囊周邊的VI、FI 及VFI均無明顯差異，可能因?yàn)椋孩賰山M患者的孕周大小無明顯差異；②相同孕周大小孕囊周邊的血管數(shù)量無明顯差異。Toth等［8］研究表明米非司酮是最常見的孕激素拮抗劑，能有效促使胚胎底蛻膜中毛細(xì)血管壞死。本研究結(jié)果顯示服用米非司酮后兩組患者VI和VFI均較治療前減少（均P＜0.05），說明米非司酮的作用可能是通過減少孕囊周邊血管數(shù)量，從而減少孕囊的總體微循環(huán)血供，達(dá)到終止妊娠的目的。本研究臨床療效結(jié)果顯示，雖然CSP 組中1 例行米非司酮聯(lián)合清宮術(shù)失敗后行腹腔鏡下病灶切除術(shù)，但兩組臨床療效相同，均可行藥物流產(chǎn)聯(lián)合清宮術(shù)達(dá)到治療效果。

本研究應(yīng)用三維超聲檢測(cè)孕囊周邊的微循環(huán)，結(jié)果顯示兩組患者服用米非司酮前后孕囊周邊的VI 差值、FI 差值、VFI 差值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩組患者在米非司酮治療后血流變化不明顯，且臨床療效兩組無明顯差異。因此，本研究推測(cè)米非司酮對(duì)低危型CSP 在終止妊娠方面的效果與正常妊娠相同。雖然本研究證實(shí)了低危型CSP 行藥流聯(lián)合清宮治療的可行性，但是有少部分病例因胚胎發(fā)育異常伴有陰道出血癥狀，其胚胎的血供可能有相應(yīng)的改變，可能導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏倚，因此有待進(jìn)一步改善。

總之，應(yīng)用三維超聲可監(jiān)測(cè)米非司酮治療超聲量化評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分＜5 分的CSP 患者的療效，避免了子宮動(dòng)脈栓塞、腹腔鏡及HIFU 等過度治療，且對(duì)該類CSP 患者繼續(xù)妊娠提供一定的理論依據(jù)。