臨床專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓超聲科帶教問題與應(yīng)對策略分析

黃禾菁 趙佳琦

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（以下簡稱規(guī)培）是醫(yī)學生畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要組成部分。規(guī)培學員在超聲科進行全面、高質(zhì)量的規(guī)培對于日后的臨床工作有極大幫助。臨床專業(yè)規(guī)培學員與超聲專業(yè)規(guī)培學員的學歷背景、知識構(gòu)架、學習目的、規(guī)培計劃均有不同，在規(guī)培帶教過程中應(yīng)根據(jù)其特點采取不同的教學模式和教學方法。然而在實際規(guī)培帶教中，二者之間的差異常被忽視，缺少針對性的帶教，可能直接影響培訓質(zhì)量及效果。結(jié)合本教研室多年規(guī)培帶教經(jīng)驗，本文就臨床專業(yè)規(guī)培學員超聲科帶教存在的問題及應(yīng)對策略進行探討分析，以期完善學員培養(yǎng)模式，使學員在有限的時間掌握最適用的超聲知識和技術(shù)。

一、超聲科規(guī)培工作中臨床專業(yè)學員的帶教現(xiàn)狀及存在問題

目前，臨床專業(yè)學員根據(jù)其學歷和專業(yè)背景，均需參加1～3 年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。其中2 周至1 個月按計劃參加超聲科規(guī)培，以有助于其了解超聲知識、掌握判讀超聲報告方法、施行快速床旁超聲檢查評估病情，以及判斷療效。然而，在實際規(guī)培工作中，臨床專業(yè)學員普遍對超聲醫(yī)學的重要性認識不足，學習興趣不高，存在著敷衍、拖延、應(yīng)付等消極思想，不能達到預(yù)期的規(guī)培教學效果。究其原因：①超聲醫(yī)學作為獨立的影像學分支，對于缺乏超聲專業(yè)基礎(chǔ)知識的臨床規(guī)培學員入門學習有難度，學員常會感到枯燥，難以激發(fā)興趣；②目前主要的帶教模式是由帶教老師授課，學員跟隨帶教老師在門診進行觀摩及上機操作，此方法依靠在臨床中逐漸積累超聲實踐經(jīng)驗，適合長時間在科室輪轉(zhuǎn)的超聲專業(yè)規(guī)培學員。然而按照規(guī)培計劃，臨床專業(yè)規(guī)培學員在超聲科輪轉(zhuǎn)時間明顯短于超聲專業(yè)規(guī)培學員，學員在門診學習過程中接觸到的疾病種類分散，典型病例少，不利于經(jīng)驗積累，成就感不高；③多數(shù)臨床規(guī)培學員已確定未來專業(yè)方向，而不同專業(yè)學員對超聲學習的需求不盡相同，但學員在門診學習過程中接觸到的均為常見病、多發(fā)病，導致工作機械重復、時間消耗，而自身專業(yè)相關(guān)的病例數(shù)目有限，比如對于急救科規(guī)培學員，最關(guān)心的危急重癥快速評估、容量與反應(yīng)性評估等內(nèi)容，在實際門診中極少遇見，規(guī)培學員更難以在日后臨床工作中快速學以致用，影響學員學習的積極性和主動性。實際規(guī)培帶教中，上述問題普遍存在，此外，在規(guī)培學員中臨床專業(yè)學員人數(shù)所占比例大，直接影響超聲專業(yè)規(guī)培質(zhì)量，需要加以重視并盡早改進。

二、超聲科針對臨床專業(yè)規(guī)培學員的帶教方法和應(yīng)對策略

為了解決目前臨床專業(yè)規(guī)培學員帶教存在的問題，我科室自2015年開始，著手對臨床專業(yè)規(guī)培學員的教學方法和教學模式進行改革和探索，主要包括以下方面：

1.建立針對臨床規(guī)培學員超聲培訓的精品課堂

在目前規(guī)培學員帶教過程中，超聲科常規(guī)定期舉行科室疑難病例討論，由帶教老師利用多媒體進行典型病例、特殊病例的分析講解。授課題目通常由帶教老師自主選擇。這種形式可為規(guī)培學員提供豐富的病例內(nèi)容，擴展學員的眼界，但難以顧及到培訓學員的不同層次、不同專業(yè)方向，存在授課題目缺乏系統(tǒng)性、針對性，以及重復性的問題。同時也會出現(xiàn)學員因為入科時間長短、規(guī)培輪轉(zhuǎn)計劃等錯過授課的情況。本文建議增設(shè)針對臨床規(guī)培學員超聲培訓的精品課堂。精品課堂可分為三部分：①超聲基礎(chǔ)部分，介紹超聲基礎(chǔ)知識、超聲的臨床適應(yīng)證等；②各臨床專業(yè)相關(guān)超聲基本操作，如針對呼吸科專業(yè)的快速胸水掃查及定位，針對外科專業(yè)的下肢靜脈血栓及腹水的快速掃查，針對急診ICU 專業(yè)的快速心功能掃查，針對產(chǎn)科專業(yè)的羊水及胎兒有無臍帶繞頸的掃查等；③特殊病例部分，介紹特殊病例及超聲新技術(shù)等。將帶教老師授課過程進行錄制，并將視頻與授課幻燈打包，組成一次臨床規(guī)培學員超聲培訓的精品課堂。對精品課堂進行整理，可用于對學員統(tǒng)一授課或課后自學。我科室在規(guī)培帶教過程中體會到，精品課堂的建立對于學員梳理超聲科學習思路、激發(fā)自主學習熱情、快速進入角色非常有幫助，同時有助于各個培養(yǎng)階段、不同專業(yè)方向的臨床規(guī)培生獲得全面、系統(tǒng)學習的機會。

2.建立針對臨床規(guī)培學員超聲培訓的“微課”翻轉(zhuǎn)課堂

超聲教學過程具有較強的技術(shù)操作和實踐要求，對于局部解剖等基礎(chǔ)學科的記憶、理解能力要求較高，而這也是多數(shù)臨床規(guī)培學員的薄弱環(huán)節(jié)。“微課”是以微視頻為載體，綜合使用視頻、文本、圖片及表格等多種方法，圍繞某個知識點開展的簡短、完整的教學活動，有助于學員對影像學科內(nèi)容的記憶和理解［1］。翻轉(zhuǎn)課堂使學員由知識的被動接受者變?yōu)閷W習的主動構(gòu)建者，是激發(fā)學員自主學習的經(jīng)典教學方法。我科室既往有研究［2］將基于“微課”的翻轉(zhuǎn)課堂用于超聲影像專業(yè)的規(guī)培學員，取得了良好的教學效果。近期，針對臨床規(guī)培學員的特點，側(cè)重以提高相應(yīng)專業(yè)技能為導向，繼續(xù)嘗試將基于“微課”的翻轉(zhuǎn)課堂引入臨床規(guī)培學員的超聲培訓。規(guī)培學員自主選擇授課內(nèi)容，可選擇專業(yè)相關(guān)的知識點，由病例入手，全面收集教學資料，內(nèi)容包括解剖基礎(chǔ)、超聲圖像特點、病例臨床特點、診治要點及超聲介入治療等，制作幻燈或微視頻；講課時間約10～15 min，要求簡潔、精煉；講解完畢后由帶教老師和聽眾學員提出問題進行互動，主講學員進行現(xiàn)場答辯；最后由帶教老師根據(jù)表達能力、幻燈或微視頻制作、學術(shù)價值、答辯能力、守時及禮儀進行評分。通過學員與教師角色互換，學員全程參與擬定“微課”的構(gòu)思、設(shè)計和制作，并完成講解和答辯的過程，在極大促進學員的自主學習的同時，強化學員的臨床思維能力，鍛煉學員的表達能力及自主分析能力。通過課后匿名問卷調(diào)查，超過90%的臨床專業(yè)規(guī)培學員認為此種教學方法獲益更多，較傳統(tǒng)授課方法更有助于超聲知識的掌握、臨床思維的鍛煉及自身綜合能力的提高。

3. 將基于圖像存儲與傳輸系統(tǒng)（picture archiving and communication system，PACS）系統(tǒng)的臨床典型病例圖庫應(yīng)用于臨床規(guī)培學員教學

PACS 是將影像及其文字信息資料以數(shù)字化的方式保存下來，以供資料調(diào)取使用及系統(tǒng)分析的應(yīng)用平臺。超聲PACS 系統(tǒng)集超聲圖像采集、報告編輯、資料存儲與信息查詢功能于一體，在提高超聲醫(yī)師工作效率的同時，也為超聲教學工作改革提供契機［2］。然而，臨床工作中的PACS 系統(tǒng)存在著如圖像存儲混亂無序、缺失、無系統(tǒng)性分類、無臨床相關(guān)信息等弊端，無法直接應(yīng)用于教學。基于PACS系統(tǒng)的臨床典型病例圖庫將具有典型性、真實性、階梯型、跨學科的病例進行整理、歸納［3-4］，將圖像資料根據(jù)不同疾病、不同系統(tǒng)、不同層次進行分類。內(nèi)容包括患者臨床信息，典型圖像（二維靜態(tài)圖和動態(tài)圖、彈性圖像、三維圖像及造影圖像等），輔助檢查和檢驗信息。超聲醫(yī)師在日常工作中不斷將符合標準的病例納入、更新，使數(shù)據(jù)庫不斷擴容、完善［5-6］。

本文將基于PACS系統(tǒng)的臨床典型病例圖庫應(yīng)用于臨床規(guī)培學員的教學。根據(jù)臨床規(guī)培學員的教學需求，將病例圖庫分為教學、自學、考核3 個模塊。一方面，規(guī)培帶教老師可以通過搜索關(guān)鍵詞，獲取大量高質(zhì)量的典型圖片，引導學員進行超聲圖像分析、判讀，并結(jié)合臨床資料，培養(yǎng)學員臨床思維能力，構(gòu)建針對疾病完整的知識框架；另一方面，臨床規(guī)培學員可自主模擬臨床環(huán)境瀏覽病例圖像、書寫報告、綜合診斷等，夯實所學內(nèi)容。在克服門診時間、患者配合依從性限制的同時，學員可根據(jù)自己所學專業(yè)，所感興趣病種自主進行選擇，有助于調(diào)動學員學習的主動性。除此之外，通過考核模塊對學生可進行知識點考核，側(cè)重于重點、典型病例圖像解讀能力和臨床綜合分析能力。帶教老師根據(jù)教學對象、教學重點的不同，篩選不同難度、不同種類的臨床病例進行測驗，提高出題質(zhì)量，減輕出題負擔。

此外，在納入病例圖庫過程中，應(yīng)注意圖片納入的規(guī)范化?？剖覒?yīng)預(yù)先制定圖片納入規(guī)范，如留取哪些標準切面、留取標準切面的動態(tài)圖像、留取病灶多模式圖像等。與傳統(tǒng)培養(yǎng)模式比較，基于PACS 系統(tǒng)的臨床典型病例圖庫可有效增加高質(zhì)量超聲教學資源。對于臨床規(guī)培學員，圖庫教學容易懂、易記憶，將超聲圖片自然融入臨床病例中，為學員提供完整系統(tǒng)化、個體化的醫(yī)學訓練，有助于完善其臨床知識構(gòu)架，值得推廣應(yīng)用。

4.建立臨床典型病例圖庫/超聲仿真病人模擬教學系統(tǒng)

超聲作為一種具有較強實踐性的影像分支學科，要求規(guī)培學員在掌握超聲理論知識的前提下，具備一定的操作技能。超聲技能的掌握對于臨床規(guī)培學員日后的臨床工作有重要的幫助作用。例如胸水、腹水、心包積液的快速探查，心功能的快速評估，休克患者容量狀況的快速評估等。這些情況臨床常見，受患者病情或?qū)嶋H條件所限，有時難以準確評估，而一旦延誤，常引起不良后果。如果學員掌握超聲快速掃查的基本方法技能，可第一時間進行床旁診斷，對疾病的診治有極大幫助。對于臨床規(guī)培學員，學習這些臨床相關(guān)超聲快速掃查、診斷方法的學習熱情較高，同時這些掃查方法難度不大，容易上手，也有助于增強學員的成就感和自信心。但是，對于這些臨床規(guī)培學員，如何進行超聲操作訓練值得進一步探討。

目前超聲科的操作帶教模式主要是由帶教老師對患者進行檢查的同時進行帶教實習。在條件允許的情況下，由規(guī)培學員直接上機進行檢查和診斷，帶教老師進行補充檢查和點評。但現(xiàn)實條件下，較多患者不愿意接受觀摩，而且即使有這種機會，由于學員檢查手法不熟練、操作時間長、溝通技巧不足等也會導致患者抵觸情緒，難以保證正常的教學實踐活動；另一方面，典型臨床病例少，也是學員實踐經(jīng)驗缺乏的重要原因。近年來，一些單位開始逐步引進超聲培訓模擬人系統(tǒng)用于規(guī)培學員的技能操作培訓［7］。當探頭與模擬人接觸，內(nèi)置超聲于屏幕上清晰地顯示該位置虛擬的解剖結(jié)構(gòu)和病變影像，從而直觀、動態(tài)地認識人體病變，達到模擬操作的目的。模擬系統(tǒng)可根據(jù)臨床教學要求設(shè)置臨床病例，包含病例數(shù)據(jù)、檢查程序、教學任務(wù)，指導學員進行病例和圖像的整體分析，做到情景式教學。超聲培訓模擬人系統(tǒng)在實踐教學方面可以使學員不受病源、時間、環(huán)境的限制，反復練習掃查技巧，優(yōu)勢顯著。我科將心臟超聲仿真病人模擬教學系統(tǒng)應(yīng)用于臨床規(guī)培學員，學員模擬掃查，對心臟解剖及超聲圖像有更直觀、快速的認識。學員均表示仿真病人模擬系統(tǒng)的圖像清晰，學習起來生動有趣、效率好。

當然，目前的超聲培訓模擬人系統(tǒng)也存在著病例陳舊，與臨床結(jié)合不緊密等問題。本文建議建立臨床典型病例圖庫-模擬人系統(tǒng)，將PACS 系統(tǒng)的臨床典型病例圖庫與模擬人系統(tǒng)中的病例庫相關(guān)聯(lián)，一方面可充分利用臨床典型病例圖庫中的臨床信息，增加模擬人操作過程中問診、綜合超聲及各項檢查結(jié)果進行診斷及治療的過程，有助于臨床思維訓練；另一方面可即時更新，豐富模擬人系統(tǒng)的病數(shù)和病種。這種以基于PACS 系統(tǒng)的臨床典型病例圖庫-模擬人為核心，以提高臨床操作技能為導向的超聲教學系統(tǒng)對于臨床規(guī)培學員的學習、訓練、考核并最終掌握臨床基本操作技能具有重要催化推動作用。

三、階段性效果與小結(jié)

我科室在多年規(guī)培生教學經(jīng)驗基礎(chǔ)上，針對臨床規(guī)培學員的特點不斷進行探索與嘗試，重點包括建立針對臨床規(guī)培學員的精品課堂、微課-翻轉(zhuǎn)課堂、超聲仿真病人模擬教學系統(tǒng)等。通過這一系列工作，規(guī)培帶教老師更重視對不同類型學員“因材施教”，更有“法”可依。臨床專業(yè)規(guī)培學員學習的積極性、主動性顯著提高，激發(fā)較高的學習熱情，并在規(guī)培出站考試中總體成績顯著提升。

在分科細化及分級診療大趨勢下，臨床專業(yè)規(guī)培學員在超聲科接受全面、重點、有針對性的培訓，是加強臨床醫(yī)學生實踐技能的重要舉措。這也對規(guī)培基地、帶教老師提出更高要求，即在有限的規(guī)培時間里取得最佳的帶教成果，使臨床專業(yè)背景的規(guī)培生從帶教工作中獲得最大收益。