CT在防控新型冠狀病毒肺炎中的作用

覃杰

【摘要】CT是診斷新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）的重要輔助工具。COVID-19的典型CT表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)肺部單發(fā)或多發(fā)斑片狀純或混合磨玻璃影，主要分布于胸膜下，下葉為著。在防控COVID-19中，胸部CT將主要在篩查、診斷及判斷療效等3方面發(fā)揮重要作用。

【關(guān)鍵詞】嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2;新型冠狀病毒肺炎;體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

【Abstract】CT is an important auxiliary tool for the diagnosis of COVID-19. The typical CT manifestations of COVID-19 are single or multiple patchy areas of ground glass opacity in unilateral or bilateral lungs， which are mainly distributed in the subpleural regions， especially the lower lobe.Chest CT will play an important role in the screening， diagnosis and evaluation of clinical efficacy in the prevention and control of COVID-19.

【Key words】SARS-CoV-2;COVID-19;Tomography， X ray computed

2019年12月以來(lái)，在湖北省武漢市發(fā)現(xiàn)多例不明原因肺炎患者，從他們氣道上皮細(xì)胞中分離出一種新型冠狀病毒[1]。2020年1月20日，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布2020年1號(hào)公告，將新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防和控制措施[3]。2020年2月11日，國(guó)際病毒分類委員會(huì)將新型冠狀病毒正式命名為嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合征冠狀病毒2（SARS-CoV-2），WHO將新型冠狀病毒肺炎命名為“COVID-19”[2]。隨著疫情的蔓延，我國(guó)其他地區(qū)及境外也相繼發(fā)現(xiàn)了此類病例[4]。因此，做好防控才能打贏這場(chǎng)疫情阻擊戰(zhàn)[1]。在防控COVID-19中，胸部CT將主要在篩查、診斷及判斷療效等3方面發(fā)揮重要作用。

一、篩 查

由于X線胸片不能顯示肺部早期及微小病變，容易漏診早期COVID-19，因此不能用來(lái)篩查COVID-19[5-6]。胸部CT有較高的密度分辨力，很容易發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病變，因此可以用胸部CT來(lái)篩查COVID-19，最好重建1 ～ 3 mm層厚肺窗圖像來(lái)觀察肺部情況。若只是篩查COVID-19，不需要做胸部CT增強(qiáng)，只需做胸部CT平掃。需要特別注意的是，CT診斷COVID-19不僅有較高的假陽(yáng)性，也有較高的假陰性即胸部CT正常亦不能排除SARS-CoV-2感染，因?yàn)樵赟ARS-CoV-2感染的潛伏期（無(wú)癥狀患者）內(nèi)肺部沒(méi)有炎癥，因此胸部CT表現(xiàn)為正常[5]。鐘南山團(tuán)隊(duì)報(bào)道193例嚴(yán)重組患者中，9例沒(méi)有放射學(xué)異常，占比5.20%;而在非嚴(yán)重組，這一比例更高，高達(dá)23.87%（221/926）。這些患者通過(guò)臨床癥狀和實(shí)時(shí)定量-PCR檢測(cè)確診[6]。

二、診 斷

胸部CT平掃是診斷COVID-19的重要輔助手段之一，典型CT表現(xiàn)是診斷COVID-19的重要依據(jù)[7-8]。COVID-19發(fā)展變化是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，可為早期、進(jìn)展期、重癥期及緩解期，但這4個(gè)期并無(wú)明顯分界[7]。不同時(shí)期COVID-19的病理生理表現(xiàn)不同，因此CT表現(xiàn)亦不相同[8-9]。

1.早 期

在COVID-19的發(fā)病早期，CT顯示單側(cè)或雙側(cè)肺部單發(fā)或多發(fā)斑片狀純或混合磨玻璃影（GGO）， 主要分布于胸膜下，下葉為著[6-7， 9]。

2.進(jìn)展期

進(jìn)展期CT表現(xiàn)為病灶增多、密度增高、范圍擴(kuò)大。病灶可累及雙肺多個(gè)肺葉，可見GGO、實(shí)變影及小葉間隔增厚，可呈“鋪路石”征（多見于肺氣腫患者）[7-9]。

3.重癥期

若未能及時(shí)治療或治療效果不佳，COVID-19可在短時(shí)間內(nèi)發(fā)展為雙肺彌漫性GGO及實(shí)變影即“白肺”[6-9]。

4.緩解期

隨著治療有效或患者自身免疫力提高，COVID-19逐漸好轉(zhuǎn)，CT上表現(xiàn)為肺內(nèi)病灶縮小、減少和密度降低。值得注意的是，在緩解期，可能會(huì)出現(xiàn)少量新發(fā)病灶或少部分病灶增大、密度增高[6-9]。

雖然COVID-19在CT上常表現(xiàn)為磨玻璃影和實(shí)變影，但這些征象并非COVID-19的特異性CT表現(xiàn)（非COVID-19特有征象），其他病毒（如嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合征冠狀病毒、中東呼吸綜合征冠狀病毒及流感病毒等）感染、HIV合并卡氏肺囊蟲感染、風(fēng)濕性疾病肺病及藥物引起肺損害等也有類似表現(xiàn)[8-10]。因此，CT診斷COVID-19也有較高假陽(yáng)性[7-9]。我們知道，同一疾病不同時(shí)期的影像學(xué)表現(xiàn)不一樣，不同疾病在某個(gè)時(shí)期的影像學(xué)表現(xiàn)可一樣，即“同病異影，異病同影”。因此，影像學(xué)無(wú)法確診需要病理/病原學(xué)才能確診的疾病。鑒別這些疾病需要結(jié)合病原學(xué)、流行病學(xué)、臨床特點(diǎn)及病理結(jié)果[6-9]。一般情況下，胸部CT典型表現(xiàn)結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，有可能判斷肺炎致病原的大方向，如細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎等。在某個(gè)時(shí)期，結(jié)合CT典型表現(xiàn)、流行病學(xué)史、免疫狀態(tài)和臨床表現(xiàn)不難一眼“猜出”致病原。如這個(gè)時(shí)期在湖北，胸部CT表現(xiàn)為GGO預(yù)示SARS-CoV-2感染可能性大。因此，前段時(shí)間“別再迷信核酸，強(qiáng)烈推薦CT為COVID-19的主要依據(jù)”“用CT代替核酸檢測(cè)診斷COVID-19”的觀點(diǎn)并不妥當(dāng)[10]。作為疾病特別是傳染病最終確診要有病原學(xué)證據(jù)，比如核酸檢測(cè)（核酸檢測(cè)是傳染病病原學(xué)檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)），不能只根據(jù)CT表現(xiàn)來(lái)確診COVID-19。病毒核酸檢測(cè)出現(xiàn)假陰性不應(yīng)該就否定核酸的確診作用而用CT代替核酸做診斷，應(yīng)該分析核酸陰性原因，提高核酸檢測(cè)陽(yáng)性率。CT和核酸檢測(cè)相互補(bǔ)充，CT典型表現(xiàn)提示SARS-CoV-2感染的可能，確診需要核酸檢測(cè)。

有學(xué)者報(bào)道病灶含增粗血管穿行、支氣管氣像、結(jié)節(jié)、石膏及蝙蝠翼征為COVID-19特異性征象，但這些結(jié)論只是這些學(xué)者根據(jù)一些病例圖像做出的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)性總結(jié)，尚無(wú)大樣本病例對(duì)照研究驗(yàn)證其是否可信、適用[7， 9]。

三、判斷療效

若COVID-19治療效果不佳，CT表現(xiàn)和進(jìn)展期相似。若治療后病情好轉(zhuǎn)，CT表現(xiàn)和緩解期相似[11-12]。

綜上所述，胸部CT平掃在COVID-19篩查、診斷及判斷療效等3方面發(fā)揮重要作用。CT是診斷COVID-19的重要輔助工具，確診需要核酸檢測(cè)，兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)，我們應(yīng)該揚(yáng)長(zhǎng)避短，充分發(fā)揮它們的優(yōu)勢(shì)。將胸部CT、核酸檢測(cè)、流行病史、實(shí)驗(yàn)室檢查和臨床癥狀結(jié)合起來(lái)綜合分析，提高COVID-19診斷的準(zhǔn)確性，做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Wuhan Municipal Health Commission. Report of clustering pneumonia of unknown etiology in Wuhan City. Wuhan， China： Wuhan Municipal Health Commission， 2019. [2020-01-11].http：//society.people.com.cn/n1/2020/0111/c1008-31543993.html？from=timeline&isappinstalled=0.

[2] Zhu N， Zhang D， Wang W， Li X， Yang B， Song J， Zhao X， Huang B， Shi W， Lu R， Niu P， Zhan F， Ma X， Wang D， Xu W， Wu G， Gao GF， Tan W; China Novel Coronavirus Investigating and Research Team. A novel coronavirus from patients with pneumonia in China， 2019. N Engl J Med，2020 [Epub ahead of print]

[3] 新華網(wǎng).世界衛(wèi)生組織宣布將新型冠狀病毒感染的肺炎命名為“COVID-19”. [2020-02-12]. http：//www.xinhuanet.com//photo/2020-02/12/c_1125561371.htm.

[4] Huang C， Wang Y， Li X， Ren L， Zhao J， Hu Y， Zhang L， Fan G， Xu J， Gu X， Cheng Z， Yu T， Xia J， Wei Y， Wu W， Xie X， Yin W， Li H， Liu M， Xiao Y， Gao H， Guo L， Xie J， Wang G， Jiang R， Gao Z， Jin Q， Wang J， Cao B. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan， China. Lancet， 2020 Jan 24. pii： S0140-6736（20）30183-5. doi： 10.1016/S0140-6736（20）30183-5. [Epub ahead of print]

[5] Wang D， Hu B， Hu C， Zhu F， Liu X， Zhang J， Wang B， Xiang H， Cheng Z， Xiong Y， Zhao Y， Li Y， Wang X， Peng Z. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 Novel Coronavirus-Infected pneumonia in Wuhan， China. JAMA，2020 Feb 7. doi： 10.1001/jama.2020.1585. [Epub ahead of print]

[6] 管漢雄，熊穎，申楠茜，樊艷青，邵劍波，李宏軍，李小明，胡道予，朱文珍，金征宇. 2019新型冠狀病毒（2019-nCoV）肺炎的臨床影像學(xué)特征初探.放射學(xué)實(shí)踐，2020，（2）：1-6 [2020-02-12]. https：//doi.org/10.13609/j.cnki.1000-0313.2020.02.001.

[7] Song F， Shi N， Shan F， Zhang Z， Shen J， Lu H， Ling Y， Jiang Y， Shi Y. Emerging coronavirus 2019-nCoV pneum-onia. Radiology，2020 Feb 6：200274. doi： 10.1148/radiol.2020200274. [Epub ahead of print]

[8] Lei J， Li J， Li X， Qi X. CT imaging of the 2019 novel coro-navirus （2019-nCoV） pneumonia. Radiology，2020 Jan 31：200236. doi： 10.1148/radiol.2020200236. [Epub ahead of print]

[9] Kanne JP. Chest CT findings in 2019 novel coronavirus （2019-nCoV） infections from Wuhan， China： key points for the Radiologist. Radiology，2020 Feb 4：200241. doi： 10.1148/radiol.2020200241. [Epub ahead of print]

[10] 一線醫(yī)生疾呼：盡快用CT代替核酸檢測(cè)，作為新型肺炎確診標(biāo)準(zhǔn). https：//www.sohu.com/a/370686724_234786.

[11] Fang Y， Zhang H， Xu Y， Xie J， Pang P， Ji W. CT Mani-festations of Two Cases of 2019 Novel Coronavirus （2019-nCoV） Pneumonia. Radiology，2020 Feb 7：200280. doi： 10.1148/radiol.2020200280. [Epub ahead of print]

[12] Shi H， Han X， Zheng C. Evolution of CT manifestations in a patient recovered from 2019 Novel Coronavirus （2019-nCoV） Pneumonia in Wuhan， China. Radiology，2020 Feb 7：200269. doi： 10.1148/radiol.2020200269. [Epub ahead of print]

（收稿日期：2020-02-12）

（本文編輯：楊江瑜）