應對醫(yī)療保健行業(yè)的管理兩難問題

徐立國 鄭嫻婧 富萍萍

為了實現(xiàn)需求引領和供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的相互促進，推動經(jīng)濟平穩(wěn)健康發(fā)展，保障和改善民生，中共中央、國務院于2018年9月先后印發(fā)了《關于完善促進消費體制機制進一步激發(fā)居民消費潛力的若干意見》和《完善促進消費體制機制實施方案（2018-2020年）》，明確了完善促進消費體制機制的指導意見和具體任務，對醫(yī)療保健行業(yè)的推動與發(fā)展成為了消費提檔升級、提質(zhì)擴容的重點。關乎民生的醫(yī)療保健行業(yè)近年來蓬勃發(fā)展，為人們的健康保障做出了重要的貢獻。然而，由于其行業(yè)的特殊性，在其華麗的蓬勃發(fā)展背后，學者們很少關注和探討醫(yī)療保健類企業(yè)或組織內(nèi)在的管理問題。

從醫(yī)療保健類企業(yè)或組織層面，國家對相關政策的開放與支持，使其獲得了廣闊的市場發(fā)展空間。然而，醫(yī)療保健類企業(yè)或組織發(fā)展的目標多樣性，導致了其管理的兩難問題。醫(yī)療保健類企業(yè)或組織存在的目的就是為人類的健康保駕護航，其使命具有強烈的社會性。然而，市場廣闊的空間又導致了其追逐市場紅利的特征，甚至有些醫(yī)療機構(gòu)每年都有其財務目標計劃。這種發(fā)展目標的社會性和市場性的并存，使其在發(fā)展過程中，產(chǎn)生了極大的張力，從而導致了管理的雙重邏輯，即社會邏輯和市場邏輯。如果管理遵循社會邏輯，則管理的目標就需要全面圍繞醫(yī)療保健類企業(yè)或組織的社會性，從戰(zhàn)略規(guī)劃、組織結(jié)構(gòu)、職能界定、資源配置等方面強化社會導向。反之，則管理的目標需要全面圍繞醫(yī)療保健類企業(yè)或組織的市場最大紅利，從戰(zhàn)略規(guī)劃、組織結(jié)構(gòu)、職能界定、資源配置等方面強化市場導向。因此，這種管理的雙重邏輯，導致了管理的兩難性。《我不是藥神》這部電影正是著眼于此，將醫(yī)療行業(yè)的管理兩難性詮釋得淋漓盡致。

從個體層面，從業(yè)人員的目標復雜性，同樣也導致了醫(yī)療保健行業(yè)管理的兩難。在管理世界中，作為一個社會人，在理念、目標、心智、行為等方面都具有強烈的復雜性。在理念上，有些人崇尚救死扶傷的精神，有些人則崇尚醫(yī)療安全第一。在目標上，有些人看重社會性，有些人則看重市場性。在心智上，有些人心曠周全，有些人則限于局部。在行為上，有些人崇尚大膽行事，有些人則崇尚謹慎而為。正是由于這些多樣性的存在，醫(yī)療保健行業(yè)的從業(yè)人員整體表現(xiàn)出強烈的復雜性，使其微觀層面的管理也表現(xiàn)出兩難性。

其實，醫(yī)療保健行業(yè)的管理兩難性是一個世界性難題。自建國以來，我國一直積極建立健全醫(yī)療保健制度，把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供。但是仍不斷有“醫(yī)患關系緊張”、“看病難、看病貴”、“莆田系醫(yī)院”的聲音傳來，不乏一些醫(yī)療保障企業(yè)為了獲利，將救死扶傷的事業(yè)按照完全市場化的企業(yè)進行運營。與此同時，專注社會福利所帶來的負面影響也不可小覷。日本的全民醫(yī)保讓國民醫(yī)療費占到了GDP的將近8%，住院不為接受治療，僅為專業(yè)廉價的護理服務的“社會性住院”成為常態(tài)；英國的醫(yī)藥分離制度不但增加了納稅人的負擔，更使得醫(yī)療效率急轉(zhuǎn)直下；德國的醫(yī)療保險體制造成了嚴重的醫(yī)療資源浪費，更導致一再提高醫(yī)療保險繳費比例也趕不上的醫(yī)療保險赤字。醫(yī)療保健類企業(yè)或組織的社會性與市場性引起了廣泛的討論，但二者孰是孰非始終沒有定論，成為一種同時存在而又相互競爭的張力。

管理兩難性屬于悖論管理的范疇，謝德（Schad）等于2016年把“相互依賴要素之間的持續(xù)性矛盾”稱之為“悖論（paradox）”。悖論既強調(diào)矛盾雙方的客觀存在，又強調(diào)兩者的持續(xù)性關系，是一種動態(tài)（becoming）的過程，兩者相生相克。應對醫(yī)療保健行業(yè)的管理兩難問題，從悖論管理的思想出發(fā)會找到相應的解決思路。

管理兩難性與悖論管理

醫(yī)療保健行業(yè)的管理兩難性對應了悖論管理中“既A又B（both/and）”的思想。悖論最早可追溯到公元前6世紀古希臘克里特島人埃匹門尼德（Epimenides）的說謊者悖論：“所有的克里特島人都在說謊?！睆娬{(diào)了“埃匹門尼德的真實表述”與“所有的克里特島人都在說謊”之間的相互依存與張力。自此以后，對悖論的研究一直綿延不絕。熊彼得（Schumpeter）1943年在《資本主義、社會主義與民主》一書中，首次提出了創(chuàng)造性破壞（creative destruction）的概念，這一概念具有矛盾性修辭色彩，反映了穩(wěn)定與活力二元張力的悖論性特征，為后續(xù)管理研究中的悖論提供了思想的萌芽。在組織與管理研究中，《管理科學季刊》（Administrative Science Quarterly）創(chuàng)刊主編湯普森（Thompson）1967年提出的行政悖論（paradox of administration）在歷史上備受關注，其將穩(wěn)定與變革視為相互關聯(lián)又一定程度上相互矛盾的兩種并行狀態(tài)，并認為穩(wěn)定與變革為管理中的中心悖論。組織與管理研究中的悖論思想自此陸續(xù)出現(xiàn)。2011年，史密斯和路易斯（Smith 和 Lewis）總結(jié)了組織管理經(jīng)驗世界中悖論的十大類型，構(gòu)建了悖論視角下組織化的動態(tài)均衡模型，系統(tǒng)性地提出悖論理論（paradox theory），并隨后將悖論理論上升到元理論高度。綜觀悖論管理的發(fā)展，其管理思想主要圍繞悖論雙方要素的如何共存與互動而展開，強調(diào)兩者的相互依賴和相互沖突，強調(diào)悖論既A又B（both/and）的管理應對。

從悖論本體論而言，自上世紀80年代末以來，組織管理中悖論的本體論探討圍繞悖論的雙方要素（elements）展開。一是一些學者表現(xiàn)為強調(diào)悖論雙方的要素本身，其研究的落腳點是要素。例如，卡梅倫（Cameron）1986年認為悖論是“同時呈現(xiàn)與被操控的、相互矛盾且排斥的要素”；路易斯（Lewis）2000年認為悖論是“相互矛盾且相互關聯(lián)的要素，這些要素孤立來看具有合理性但同時出現(xiàn)卻顯現(xiàn)出晦澀與非理性”；史密斯和路易斯（Smith & Lewis）2011年將悖論界定為“相互矛盾且相互關聯(lián)，持續(xù)性長期共存的要素”。二是一些學者如奇雅和納亞克（Chia 和 Nayak）更加強調(diào)悖論雙方的互動關系，對組織悖論本體論的認識正逐漸從“具有特定關系的離散要素”向“要素間的流變關系”轉(zhuǎn)換，這一本體論層面上的認知重心轉(zhuǎn)換凸顯了組織悖論具有“流變與連續(xù)性”勝于“靜態(tài)與離散性”。特別而言，謝德（Schad）等2016年在系統(tǒng)梳理管理中的悖論研究的基礎上，將悖論界定為“存在于相互依賴要素之間的持續(xù)性矛盾”，這一定義更集中體現(xiàn)了組織悖論的“嵌入于要素”的特征及其“作為一種特殊性關系”的本質(zhì)。我們對悖論的理解更傾向于后者，強調(diào)悖論雙方要素的流變關系。所以，從悖論的要素之間的流變關系角度來看，醫(yī)療保健行業(yè)的管理兩難性正是一種內(nèi)嵌的、動態(tài)的流變關系。

如何應對醫(yī)療保健行業(yè)的管理兩難問題

從悖論管理的視角，應對悖論的行為策略有三種：一是整合悖論的矛盾雙方，從更高層面將矛盾雙方進行融合，使雙方在更高層面達成一致；二是分化悖論的矛盾雙方，將矛盾雙方進行時間或空間的隔離，降低或消除雙方的張力；三是建構(gòu)新的悖論來應對已有的悖論。悖論管理策略可為應對醫(yī)療保健行業(yè)的管理兩難性提供啟發(fā)。醫(yī)療保健行業(yè)的發(fā)展需要政府、企業(yè)或組織、個體三個層面的協(xié)同效應，因此，本文基于悖論管理思想，從政府、企業(yè)或組織、個體三個層面提出應對醫(yī)療保健行業(yè)管理兩難問題的基本思路。

政府層面的整合策略

從管理目標而言，政府應更加強調(diào)醫(yī)療保健類企業(yè)或組織的社會性，即促進其為人類健康提供有效、甚至普惠性的服務。近來，我國政府逐步采取了一系列相關政策與措施來支持醫(yī)療保健行業(yè)的發(fā)展，促進消費的提質(zhì)擴容，大力推進社會資本進入醫(yī)療保健行業(yè)，大力支持與開放民辦醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)、家政機構(gòu)等的設立。在養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，國家正在積極推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，也正在從建設、支付、定價、運營、服務等一系列環(huán)節(jié)入手，建立健全我國普惠養(yǎng)老服務體系的基本路徑。在這一系列政策的推動下，醫(yī)療保健行業(yè)的市場空間進一步擴大，其企業(yè)或組織的市場性逐利會進一步加強。因此，醫(yī)療保健行業(yè)的社會性與市場性之間的張力進一步增強。對于政府而言，對悖論雙方的整合是最適宜的應對策略。政府需要從更為宏觀層面，界定醫(yī)療保健類企業(yè)或組織的社會屬性和市場屬性，融合兩者之間的張力，在支持其發(fā)揮社會屬性的基礎上，給予政策上的市場支持與市場的發(fā)揮空間。

醫(yī)療保健類企業(yè)或組織層面的分化策略

醫(yī)療保健類企業(yè)或組織的發(fā)展是動態(tài)的過程，社會性和市場性在其發(fā)展中會相互轉(zhuǎn)換，非對稱均衡狀態(tài)發(fā)展。這種狀態(tài)的流變性決定于內(nèi)外部環(huán)境所致的情境。對于醫(yī)療保健類企業(yè)或組織而言，則需要實時捕捉發(fā)展過程中情境的特點，從而實時把握社會性和市場性的重心，善于從時間和情境兩個維度實時分化社會性和市場性兩類要素的碰撞，弱化兩者之間的張力。具體而言，對于公立的醫(yī)療保健類企業(yè)或組織，則應更加強調(diào)其存在的社會性，最大程度上割裂與分化其市場性，發(fā)揮其本質(zhì)的價值。對于私立的醫(yī)療保健類企業(yè)或組織，需要根據(jù)自身發(fā)展狀態(tài)及其所處情境，根據(jù)發(fā)展重心，實時分化與動態(tài)切換其存在的社會性和市場性。戰(zhàn)略規(guī)劃、組織結(jié)構(gòu)、職能分配、資源配置等都應與此呼應，具有相應的柔性與靈活性。

個體層面的建構(gòu)策略

前已論述，醫(yī)療保健行業(yè)的從業(yè)人員在理念、目標、心智、行為等方面呈現(xiàn)出強烈的復雜性，使得管理的兩難性在微觀操作層面更加突出。所以，有些學者認為，醫(yī)療保健類企業(yè)或組織沒有管理也可以有效運行，足以體現(xiàn)了管理對該行業(yè)從業(yè)人員的無奈與無力。然而，組織內(nèi)人員的群體性行為必須需要管理的有效支撐。席酉民等提出的和諧管理特別強調(diào)對人的不確定性管理需要誘導演化，強調(diào)能動致變的內(nèi)生機制。從誘導演化的角度，對人的復雜性管理需要更加講究藝術與策略?；阢Ｕ摴芾硭枷氲膯l(fā)，從醫(yī)療保健行業(yè)從業(yè)人員層面，更需要用建構(gòu)悖論的策略來應對管理兩難問題。例如，可以通過建構(gòu)集權(quán)與授權(quán)、穩(wěn)定與變革、探索與利用、優(yōu)勢尋求與機會尋求等具有悖論性特征的張力，應對人員復雜性背后的兩難問題。

結(jié)語

醫(yī)療保健行業(yè)的目標多重性和人的復雜性導致了本行業(yè)的管理兩難性。我們從悖論管理的視角對其進行了詮釋，結(jié)合悖論管理思想，從政府、企業(yè)或組織、個體三個層面對管理兩難性提出了相應的應對策略。醫(yī)療保健行業(yè)是關乎民生的重要領域，其有效的發(fā)展是人類健康乃至生命質(zhì)量提升的重要保障和福祉。我們相信，在國家政府的宏觀指導與政策支持下，在醫(yī)療保健類企業(yè)或組織的健康發(fā)展下，在行業(yè)從業(yè)人員的集體努力下，我國醫(yī)療保健行業(yè)會走向更美好的未來。

注：本研究是國家自然科學基金項目（71772149）的研究成果之一，同時感謝西安交通大學人文社科類重點科研平臺青年學術團隊的支持！