不同鎮(zhèn)痛模式對全膝關節(jié)置換術后快速康復的影響

隋忠元　王光達

【摘要】目的：研究不同鎮(zhèn)痛模式對全膝關節(jié)置換術后快速康復的影響。方法：選取我院2018年3月-2019年3月收治的全膝關節(jié)置換術患者58例，行隨機數(shù)字表法分為對照組29例、觀察組29例。對照組行靜脈鎮(zhèn)痛方式，觀察組行連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛方式。記錄兩組患者的術后6h、12h、24h、48h、72h的VAS評分，對比兩組患者術后疼痛程度，并通過對比兩組患者主動下床活動的時間以及術側膝節(jié)主動屈伸情況判斷術后運動功能恢復速度。結果：觀察組VAS評分均比對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）：觀察組術后下床活動的時間比對照組短，其差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組術后術側膝關節(jié)術側膝關節(jié)主動屈伸活動度大，其差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;結論：對全膝關節(jié)置換患者行續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛方式，能夠快速緩解患者術后疼痛程度，加快患者術后運動功能恢復速度。

【關鍵詞】全膝關節(jié)置換術;快速康復;靜脈鎮(zhèn)痛;連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛

【中圖分類號】R687.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1002-8714（2020）01-0171-01

面對全球人口老齡化日益嚴重，全膝關節(jié)置換術的手術數(shù)量逐年增加，但術后的疼痛不僅造成患者感官上的痛苦，也極大地影響了患者康復進程。隨著快速康復理念（FST）這一新型的促康復模式在臨床的推廣，對患者圍手術期實施有效的疼痛管理與干預，最大程度的降低由疼痛帶來生理及心理上的不適，加快康復速度，這成為臨床醫(yī)生近年研究的熱點。目前臨床上使用較多的是硬膜外術后鎮(zhèn)痛的方法以緩解患者的術后疼痛感。本研究選取我院58例全膝關節(jié)置換術患者分別行靜脈鎮(zhèn)痛方式和連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛方式，分析不同鎮(zhèn)痛模式對患者術后恢復速度的影響?，F(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2018年3月-2019年3月我院收治的全膝關節(jié)置換術患者58例，采用隨機數(shù)表法分為2組，各29例。對照組男13例，女16例;年齡45-76歲，平均年齡（60.15±10.63）歲;體重45-83kg，平均體重（68.64±12.11）kg。觀察組男15例，女14例，年齡46-77歲，平均年齡（61.25±11.23）歲;體重43-80kg，平均體重（69.54±12.86）kg。統(tǒng)計學比較兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可對比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2入選標準

（1）納入標準：①單膝關節(jié)置換患者;②符合相關手術及麻醉適應癥;③患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。（2）排除標準：①對本次所用藥物過敏;②先天性神經(jīng)肌肉疾病;③過度肥胖，BMI> 35kg/m²;④合并重要器官器質性變化;⑤凝血功能障礙。

1.3方法

所有患者在麻醉前均行監(jiān)護ECG、Sp02及持續(xù)面罩吸氧，兩組患者均使用腰硬聯(lián)合麻醉，穿刺間隙L3-4，腰麻藥物為0.5%羅哌卡因（山西普德藥業(yè)有限公司，國藥準字H20090271）3ml，在頭側3cm左右放置硬膜外管，在術后行泵注丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20163405）鎮(zhèn)靜，手術結束后將硬膜外導管拔出。對照組行靜脈鎮(zhèn)痛方式，使用韓國奧美機械式輸注泵進行靜脈鎮(zhèn)痛輸液，靜脈鎮(zhèn)痛泵組成：30μg/kg的芬太尼（

江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20143314）、5mg的鹽酸托烷司瓊（悅康藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20173339）與100ml的生理鹽水的混合液。2ml/次，次/h，10min/次。觀察組行連續(xù)骨神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛麻醉方式，在患者腰硬聯(lián)合麻醉前進行股神經(jīng)置管。患者人手術室后在患肢的腹股溝韌帶2cm左右的股動脈外側1cm處進行穿刺。使用購于德國寶雅醫(yī)療的PAJUNK型號的神經(jīng)刺激器聯(lián)合同一公司的編號531151-31A的可留置神經(jīng)叢阻滯套件通過穿刺點進行股神經(jīng)定位，根據(jù)患者反應設置其電流，將電流設置為2Hz、1mA，若患者的股四頭肌收縮膝蓋有跳動跡象，將電流調整為0.3mA。若患者肌肉仍有肌肉收縮反應式，可行固定穿刺針，放置套件自帶的導管于套管前端5cm左右。置管結束后，20ml的0.5%羅哌卡因經(jīng)導管給藥，20-30min后，測定患者的小腿內側和大腿前側的痛覺，全部消失則為導管位置滿意。術后行靜脈鎮(zhèn)痛方式，使用韓國奧美機械式輸注泵進行靜脈鎮(zhèn)痛輸液，持續(xù)輸注Sml/h的0.2%羅哌卡因，Sml/次，鎖定時間為30min。所有患者若術后仍有較為嚴重的疼痛感，醫(yī)生可根據(jù)患者疼痛情況肌肉注射50mg的哌替啶或者口服200mg的西樂葆。

1.4評價指標

（1）靜態(tài)疼痛和運動疼痛程度。行疼痛視覺模擬評分（Visual analogue scale，VAS）進行評定，0-10分評分，分數(shù)越高，表明疼痛程度越嚴重。（2）術后運動功能恢復速度分為兩部分分別為患者下床活動的時間以及術側膝節(jié)主動屈伸情況。其中記錄下床活動的時間為：患者術后12h、24h、48h、72h由患者主管護士及康復師在醫(yī)生指導下輔助患者站立，若患者可配合則予以保護下床站立、并鼓勵其活動，并記錄時間。術側膝節(jié)主動屈伸情況通過主管醫(yī)師在患者術后12h、24h、48h、72h、1周查看患者病情時使用專用關節(jié)角度量角器記錄患者術側膝關節(jié)主動屈伸活動度。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS18.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，以x±s表示計量資料，組間用獨立樣本t檢驗，組內用配對樣本t檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1術后不同時間的疼痛程度

觀察組不同時期及不同狀態(tài)下的VAS評分均比對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2術后運動功能恢復速度

術側膝節(jié)主動屈伸情況對照組患者術側膝關節(jié)主動屈伸活動度術后的膝關節(jié)活動度更大，差異有顯著性（P<0.05），具體見表2。

兩組患者手術后可主動下床活動的時間為：對照組3.55±0.72d，觀察組為2.61±0.82d，對照組患者可主動下床活動的時間較短，差異有顯著性（P<0.05）。

3討論

FST理念是由丹麥學者Henrik Kehlet于2001年提出，其核心理念是在圍手術期通過各種經(jīng)過證實有效的方法干預以減少患者各種應激及并發(fā)癥，促進患者術后快速的康復。而在關節(jié)外科加速康復外科（Enhanced Recovery AfterSurgery，ERAS）這一理念則是將外科手術醫(yī)生、麻醉、康復、護理有機的組成一個團隊，在圍手術期共同協(xié)作依據(jù)患者病情選擇適合的治療方案，促進患者快速恢復的治療歷程。國內外的臨床研究均證實疼痛是影響全膝關節(jié)置換術患者快速康復的主要因素，全膝關節(jié)置換術患者疼痛多集中于術后1-3d，且疼痛劇烈，運動時尤甚，嚴重影響患者術后康復，尤其是下肢運動功能的恢復。手術后的疼痛給還對患者心理造成巨大的傷害，嚴重降低了患者對于手術康復訓練、抗凝等治療的依從性降低，影響治療效果，加大了圍手術期風險，如何有效控制疼痛成為治療團隊必須有效解決的問題。

本研究結果顯示，觀察組靜息狀態(tài)和鍛煉狀態(tài)的不同時間段的疼痛評分均比對照組低，且運動功能評分高于對照組，表明，對全膝關節(jié)置換患者行連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛方式的鎮(zhèn)痛效果更好，且更有利于下肢運動功能的康復。大量研究證明若達到完全讓膝關節(jié)痛覺消失，需對支配機體膝關節(jié)神經(jīng)功能的股神經(jīng)、股外側皮神經(jīng)、坐骨神經(jīng)和閉孔神經(jīng)進行完全阻斷，但多數(shù)全膝關節(jié)置換術患者反映的是膝后部疼痛，所以證明術后鎮(zhèn)痛可以不進行坐骨神經(jīng)阻斷。而本研究中連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛方式的原理則是在全身麻醉前進行股神經(jīng)置管，進行神經(jīng)阻斷，且又向導管中注射羅哌卡因確定麻醉效果，確定導管的位置是否準確，若位置準確則會在術后及術后恢復中起到麻醉的作用，從而緩解患者膝關節(jié)術后疼痛程度，加快術后肢體恢復進程。

綜上所述，對全膝關節(jié)置換患者行連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛方式，能夠快速緩解患者術后疼痛程度，提高患者術后恢復速度，值得大力推廣。