疫情時期乳腺腫瘤患者的診治管理和心理關懷

汪潔

摘 要 探討新型冠狀病毒肺炎疫情期間乳腺腫瘤患者的診治策略和心理關懷。面對突發(fā)疫情，臨床醫(yī)師要本著“規(guī)范診治，合理調(diào)整、人文關懷”的精神，心系患者，主動溝通，謹慎調(diào)整治療策略，保護患者免受病毒感染，保證腫瘤患者治療的連續(xù)性、安全性和有效性。

關鍵詞 乳腺腫瘤；疫情；心理關懷；管理

中圖分類號：R183.3 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2020）04-0003-05

Diagnosis and treatment management and psychological care of breast cancer patients in epidemic period

WANG Jie

（Department of General Surgery of Huashan Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT To explore the diagnosis and treatment strategy and psychological care of breast tumor patients during the outbreak of corona virus disease 2019 （COVID-19）. According to the spirit of “standardized diagnosis and treatment， reasonable adjustment and humanistic care”， clinicians should love their patients， communicate positively with them， adjust strategies carefully for treatment， protect patients from viral infection， and ensure the continuity， safety and availability in the treatment of the patients in face of sudden outbreak.

KEY WORDS breast tumor； epidemic， psychological care； management

2019年12月以來，一種首發(fā)在武漢的新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）的傳染病日趨流行?；颊弑憩F(xiàn)為干咳、頭痛、發(fā)熱、乏力直至出現(xiàn)肺炎，若加重則呼吸困難、呼吸衰竭等。冠狀病毒最早被報道于1949年，又稱傳染性支氣管炎病毒，自然界較常見，往往感染哺乳動物和鳥類，也引起兒童和成人的上呼吸道疾病，10%～15%的普通感冒由冠狀病毒引起，一般而言癥狀輕微，但有時可致命，例如2003年發(fā)現(xiàn)的嚴重急性呼吸綜合征（SARS）冠狀病毒和2012年發(fā)現(xiàn)的中東呼吸綜合征（MERS）冠狀病毒。世界衛(wèi)生組織（WHO）正式將造成本次肺炎疫情的新型冠狀病毒（簡稱新冠病毒）命名為“2019新型冠狀病毒”（2019 new coronavirus，SARS-Cov-2），而由新冠病毒所致的一系列臨床癥狀的傳染病被稱為“冠狀病毒感染疾病19”（coronavirus disease 19，COVID19），并被列入乙類傳染病按甲類傳染病管理的國際重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件[1]。

由于疫情的迅猛和傳播，正常的社會秩序被改變。醫(yī)院的重點工作放在新冠肺炎患者的救治上，從而也造成乳腺腫瘤患者就診的正常秩序被干擾，甚至被阻隔?；颊邆儞鷳n就診將面臨著感染新冠病毒的風險，而不就診可能延誤治療或耽誤病情。疫情時期，所有人都是易感者。就健康人而言，減少外出、主動隔離，做好個人防護是保護自己和家人免于病毒感染的最有效的措施。但是，對于高危易感人群的乳腺腫瘤患者們，在保證防護的同時積極調(diào)整診斷和治療策略，對于解除乳腺良性腫瘤患者們的擔憂和持續(xù)幫助乳腺癌患者的抗腫瘤治療非常必要。在當下疫情中調(diào)整乳腺腫瘤患者的診治策略的同時，給予周全的管理和積極的心理關懷也十分重要。

1 乳腺良性腫瘤患者或疑似惡性腫瘤患者的診治策略

疫情時期，醫(yī)院是人群聚集的公共場合，容易發(fā)生交叉感染，腫瘤患者一旦感染，可能發(fā)展為重癥、甚至威脅生命，并可能影響家人及其他人的健康。為了最大程度地減少外出暴露的可能，避免交叉感染，患者可以利用各種網(wǎng)絡平臺進行醫(yī)療咨詢，網(wǎng)絡門診獲得醫(yī)療建議，進行合理的診斷、治療和隨訪。

乳腺良性腫瘤患者包括乳腺囊性增生包塊、乳腺纖維腺瘤、乳腺葉狀腫瘤、乳管內(nèi)乳頭狀腫瘤、乳腺炎性腫塊等。大多數(shù)門診就診的患者所述乳腺腫瘤為乳腺良性腫瘤，即使有一部分患者疑似乳腺惡性腫瘤，將經(jīng)過診斷明確。由于乳腺良性病變與乳腺癌危險性顯著上升無關，患者診治策略可以適當調(diào)整。

1.1 乳腺良性腫瘤和疑似惡性腫瘤患者的診治

一般在門診診治，參考齊曉偉等[2]的關于疫情期間乳腺疾病患者門診診治流程，并嚴格按照本院防疫期間的門診預約流程制度。在門診，患者接受問診、手診和輔助乳腺超聲或乳腺鉬靶檢查。對于乳腺B超及鉬靶提示乳腺腫塊為BIRADS3類及以下的，目前不建議進一步檢查，更不建議手術治療，待疫情結束后隨訪復查，一般3～6個月復查1次。

1.2 對于乳腺腫塊為BIRADS 4A-4B類和有其他改變者的診治

對于乳腺腫塊影像學提示BIRADS 4A-4B類、出現(xiàn)乳頭溢液或溢血和局部皮膚改變者，依據(jù)當?shù)匾咔楣膭詈侠黹T診穿刺活檢及病理檢查，盡快明確診斷。如果穿刺確診乳腺癌，需門診完善詳細的流行病調(diào)查評估和乳腺癌治療之前的全身評估，包括血液生化檢查、乳腺B超/鉬靶/MRI、腹部B超/CT，胸部CT，頭顱CT/ MRI，全身骨掃描、骨密度、心臟超聲等，為下一步治療提供依據(jù)。

2 乳腺癌患者的診治策略

與SARS冠狀病毒和MERS冠狀病毒相比，新冠病毒所致死亡主要由多器官功能障礙綜合征引起，而非呼吸衰竭，這可能由于該病毒的功能受體血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2（ACE2）廣泛分布于全身多個器官所致。與非癌癥患者相比，癌癥患者更容易受感染，這是由于惡性腫瘤和抗癌治療（如放化療或手術）使其全身處于免疫抑制狀態(tài)。因此，這些患者的新冠病毒肺炎風險可能較高、預后可能較差。當前疫情下，作為易感人群的乳腺癌患者也不能世外。

2.1 可手術早期乳腺癌患者的診治策略

乳腺癌并非某種單一疾病，包括激素受體陽性的Luminal型、HER2陽性型、三陰性乳腺癌等類型。而不同類型的乳腺癌也存在不同的分期，從TNM分期來看，乳腺癌分期可以從0期到Ⅳ期，其中0期稱為乳腺原位癌，Ⅳ期乳腺癌即為晚期乳腺癌。而Ⅰ期到ⅢA期乳腺癌則稱為早期乳腺癌，也稱為可手術乳腺癌[3]。余下的ⅢB期、ⅢC期乳腺癌則稱為局部晚期乳腺癌?？傮w來說，早期乳腺癌與局部晚期乳腺癌均稱為可手術乳腺癌，通過目前的標準診療能夠達到治愈。

早期乳腺癌患者，若不幸感染新冠病毒，在嚴峻的疫情形勢下，無論門診接診還是收治住院手術及化療難度都十分巨大[4]。其原因在于（1）冠狀病毒攜帶者如果手術，術后免疫力下降，全身感染病情會加重，相比惡性腫瘤的死亡率會更高；（2）為病毒攜帶者手術，可造成手術室污染及醫(yī)務人員感染，導致嚴重的醫(yī)源性交叉感染；（3）普通病房多個手術患者在同一病房，陪護人員流動，一人感染或攜帶病毒，病房會發(fā)生聚集性傳播；（4）其他原因：比如備血不足、防護物資短缺、醫(yī)護力量薄弱等[4]。權衡輕重，面對危及生命的感染新冠病毒的乳腺癌患者，應以抗病毒治療肺炎為主，堅守這一原則是腫瘤患者不幸感染后的治療策略，當肺炎病情平穩(wěn)后再對乳腺腫瘤干預和治療，其中住院手術選擇因慎之又慎。

收治乳腺腫瘤手術患者最基本的要滿足以下條件：（1）全國疫情形勢可控或新發(fā)病例明顯減少，住院手術逐步放寬限制；（2）患者必須排除有疫區(qū)居住及旅游史，排除與確診患者有密切接觸史，14 d內(nèi)無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、腹瀉等新冠肺炎癥狀，入院前完成流行病學調(diào)查、排查咽拭子核酸檢測及肺部CT等；（3）醫(yī)院具備充足的防護用品和消毒流程，醫(yī)護具備處置突發(fā)應急事件的能力等。手術以簡單有效合理為原則，避免盲目擴大手術、避免行復雜的皮瓣再造及假體植入手術，在嚴格把握手術適應證的情況下，盡量選擇手術范圍相對較小的保乳手術或前哨淋巴結活檢等，手術后應密切關注創(chuàng)面引流情況、局部切口愈合情況及有無局部或全身感染情況。依據(jù)以上原則，對不同需求的早期乳腺癌患者加以診治管理。

2.1.1 初診疑乳腺癌或病理穿刺證實的新發(fā)早期乳腺癌患者的診治

對于初診新發(fā)乳腺腫瘤、疑惡性腫瘤可能并考慮限期手術切除的非本地患者，建議在當?shù)鼐徒中g治療，目前各大城市均有嚴格的出入人群流行病學登記調(diào)查，腫瘤患者應減少不必要的城際出行，最大程度地減少暴露的可能，避免接觸感染風險。對于本地已經(jīng)穿刺活檢病理證實為乳腺癌的患者，應根據(jù)腫瘤大小、分子分型分類而治。（1）如腫瘤<3 cm者，可門診手術行原發(fā)病灶局部切除，條件允許下，同時行前哨淋巴結活檢術；（2）如腫瘤≥3cm者， 應根據(jù)病理診斷、分子分型，優(yōu)先選擇合理的手術，至于手術時間選擇，在充分的流行病調(diào)查和病史采集，排除新冠病毒感染者的接觸后，限期手術；（3）如果條件不允許手術治療，適當推遲手術時間對整體病情影響不大；（4）等到疫情完全過去之后再行手術并不合理，可由外科根據(jù)疫情情況合理收治。術后對于患者、陪護和外科醫(yī)護人員，必須嚴格按照防護制度，盡量做到患者一人一間病房，只允許一人陪護，縮短住院時間，盡最大限度減小感染的風險。對于已經(jīng)行手術治療而術后也制定了輔助化療的患者，特別是臨床、病理和分子生物學檢測提示預后較好的患者，適度延遲術后輔助治療時間，或者可將后續(xù)的內(nèi)分泌治療提前，對療效不會有明顯影響，因為輔助治療的目的只為預防術后復發(fā)和轉(zhuǎn)移，況且內(nèi)分泌治療口服方便、不良反應小、依從性好，不影響患者的全身免疫功能，有利于患者的恢復，以面對疫情的威脅。

2.1.2 早期乳腺癌患者的術后管理

對于早期乳腺癌術后1～4個月的患者，大多面臨并正在實施2～3周一次的輔助化療。（1）外地患者可遵循原方案繼續(xù)當?shù)刂委?，主治醫(yī)師可以通過各種網(wǎng)絡平臺的在線咨詢，為患者提供包括藥物、劑量、注意事項等信息詳細的治療方案，為當?shù)蒯t(yī)療機構提供參考意見；（2）本地患者，按醫(yī)院嚴格執(zhí)行的預約就診制度，安排患者在合理規(guī)定的時間內(nèi)就診治療；（3）部分乳腺癌患者，因路途遙遠、出行醫(yī)院不便可適當調(diào)整治療策略，一部分患者可以延遲一段時間再化療，特別是年老體弱、身體狀況較差、或腫瘤發(fā)展相對較慢的患者，或適度減少化療藥物劑量和（或）延長化療周期；（4）對于Luminal 型或病灶較小的臨床分期I～Ⅱ的無腋淋巴結轉(zhuǎn)移的患者，可考慮口服內(nèi)分泌藥物為主的輔助治療策略，避免靜脈注射的化療所帶來的住院不便和感染風險。

2.1.3 早期乳腺癌患者的術后隨訪

對于早期乳腺癌術后隨訪患者，進行內(nèi)分泌治療的患者可以在門診開具一次處方3個月的藥量，避免患者在疫情期間往返醫(yī)院，增加感染風險。如果每半年1次的全身復查時間已到，而病情穩(wěn)定的情況下，為避免到醫(yī)院就診，建議暫緩復查。如果必須復查，建議門診復查，避免住院復查，簡化復查程序及手段。

2.2 不可手術的晚期乳腺癌患者的診治策略

晚期乳腺癌一般是指臨床分期ⅢB～Ⅳ期的乳腺癌。其中ⅢB、ⅢC期乳腺癌稱為局部晚期乳腺癌，Ⅳ期乳腺癌稱為全身晚期乳腺癌。一部分局部晚期乳腺癌經(jīng)過新輔助治療降期成為可手術乳腺癌。而Ⅳ期乳腺癌與復發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌被稱為不可手術乳腺癌。就目前的治療手段，晚期乳腺癌治愈的可能性較小，治愈率為5%～10%。隨著分子生物學研究的進步，更多的治療手段和新藥，讓一部分晚期乳腺癌患者也可達到10年以上生存[5]。

晚期乳腺癌患者由于使用化療、靶向等治療方案，免疫功能不免受到打擊，疫情時期更有感染的危險。一旦感染，死亡率會更高。美國杜克大學醫(yī)學中心Folz和Elkordy[6]曾報道對1例年輕女性使用高劑量化療方案治療ⅢA期乳腺癌，隨后進行自體骨髓和干細胞移植，出現(xiàn)呼吸衰竭，并被發(fā)現(xiàn)患有冠狀病毒肺炎。梁文華等[7]首次對全國575家醫(yī)院2 007例感染新冠病毒的癌癥患者進行臨床特征分析，發(fā)現(xiàn)其中1 590例中有癌癥病史患者18例（1%），18例中乳腺癌患者3例（17%），1個月內(nèi)接受過化療或手術治療患者4例（22%），一期切除術后常規(guī)隨訪的癌癥康復者12例（67%）?；熁蚴中g患者與未化療手術患者相比，嚴重事件風險高5.34倍，老年患者與相對年輕患者相比，嚴重事件風險高1.43倍。腫瘤患者本身屬于基礎體質(zhì)較差的易感人群，感染新冠病毒的風險更高。在疫情期間，本院依照晚期乳腺癌患者的臨床分期、分子分型、全身轉(zhuǎn)移的范圍、正在進行的治療方案等情況，給予合理和規(guī)范的調(diào)整，充分體現(xiàn)精準原則下的個體化的優(yōu)化診治策略。

2.2.1 初診晚期乳腺癌患者的診治

對于初診晚期乳腺癌患者，按疫情期間門診住院流程制度接診。根據(jù)患者癥狀、腫瘤負荷、適當檢查，重點檢查靶病灶或癥狀明顯的器官。胸部CT可以作為常規(guī)項目，因為胸部CT既可以評估有無肺轉(zhuǎn)移，也可以評估有無新冠病毒感染的肺炎情況。門診行腫瘤穿刺活檢，明確乳腺癌病理類型和分子分型。（1）HR陽性的患者，如果腫瘤負荷不大、沒有內(nèi)臟危象，或有基礎疾病的老年患者，可優(yōu)先選擇內(nèi)分泌治療策略，避免住院化療，方便不良反應的管理；（2）三陰性乳腺癌、HER-2陽性乳腺癌并且病灶大于3 cm的患者，建議新輔助化療±靶向治療，藥物選擇和劑量，盡可能減少患者的不良反應；（3）局部晚期乳腺癌也是新輔助治療的適應證之一，部分局部晚期的Luminal 型乳腺癌患者，也可嘗試新輔助內(nèi)分泌治療。

2.2.2 維持治療階段晚期乳腺癌或復發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌患者的診治

對于維持治療階段的晚期乳腺癌或復發(fā)轉(zhuǎn)移患者，應根據(jù)患者癥狀、腫瘤負荷，耐受情況，適當延長復查時間，如果癥狀穩(wěn)定，不建議常規(guī)行全身CT、骨掃描、核磁等復雜的檢查。如果患者在維持輸液化療，可調(diào)整化療的間隔周期和藥物劑量，或替換為維持治療的口服藥物。如HER2陽性患者可以考慮將周療的靜脈靶向藥物改成每3周用藥或改口服靶向藥物±口服化療藥物或內(nèi)分泌藥物。最大限度保證療效，減少毒副作用，減少患者往返醫(yī)院的次數(shù)，更好地保護易感人群，避免感染。鑒于藥物的可及性和疫情的影響，短時間內(nèi)停藥影響不大，但長時間停藥可能會影響患者治療效果或出現(xiàn)復發(fā)進展，外地患者可以當?shù)鼐徒渌幒椭委?，本地患者也可以線上購買或聯(lián)絡主治醫(yī)生協(xié)助。如果藥物斷貨，可更換藥物，維持治療。疫情時期，晚期乳腺癌患者治療策略的調(diào)整以及如何調(diào)整，更需要專業(yè)醫(yī)生指導和管理。

3 加強對當下疫情中乳腺腫瘤患者的心理關懷和管理

大多數(shù)人都會談癌色變，而當下卻是談“疫”恐慌。因為許多人經(jīng)歷過2003年的那場SARS疫潮，致全世界8 000余人染病，包括醫(yī)護在內(nèi)的774人死亡。從這一層意義上來說，疾病實際上就等同于在人死之前對人的一種心身損傷，這損傷不僅在個體，更在社會共同體。當患者們對疫情和疾病認知不明時，往往有強烈的疑問、恐慌和企盼，不僅是當前的大疫，更是面對無法治愈和高致死率的癌癥。乳腺腫瘤尤其是乳腺癌患者是一類比較特殊的群體，其規(guī)范診治的過程相對比較長，且需循序漸進，治療不能拖延或等待。在考慮患者診治策略優(yōu)化同時，她們心理問題的管理的確也需要我們?nèi)リP注和思考。

誘發(fā)乳腺腫瘤比較重要的相關因素是精神壓力。疫情讓患者身心俱疲，又找不到適當?shù)呐沤夥椒?，就容易引發(fā)焦慮和恐懼等心理精神方面的癥狀，繼而造成乳腺病變的加重。面對疫情，面對乳腺腫瘤，心理關懷和管理可以幫助患者度過難關。

3.1 放寬心情，調(diào)整心態(tài)

放寬心情是腫瘤患者的自我心理放松，保持樂觀的情緒，不要讓恐慌無限放大。情緒的樂觀是乳腺腫瘤患者最好的防御武器，調(diào)整心態(tài)也是最重要的，心態(tài)一旦失衡，隨之而來的不良情緒會拖垮本已存在危險的身體免疫功能，尤其是晚期乳腺癌全身臟器轉(zhuǎn)移的患者、正在接受化療的患者、有糖尿病、甲狀腺功能低下、慢性心血管疾病等基礎疾病的患者、免疫力低下的老年患者。

3.2 直面病情，滿懷信念

人的內(nèi)心所擁有的力量，對身體、精神以及周邊環(huán)境的影響是無比巨大的。直面病情，就是要指導患者科學地認識疫情，正確地面對自身的乳腺疾病和正在采取的療治，把緊張、焦慮、抑郁的情緒講出來。楊艷等[8]報道癌癥患者在敘訴中經(jīng)歷了積極的影響，是一種人性化的方式。馬蘭等[9]對乳腺癌患者的創(chuàng)傷后成長（PTG）及影響因素分析指出“臨床醫(yī)護人員應認識到 PTG 的存在可以降低患者的負性心理體驗，改善心理狀況，提升健康行為。滿懷信念，就是激勵患者對抗癌癥的信心和提升對付癌癥的“戰(zhàn)斗力”。

3.3 相愛相伴，關懷管理

乳腺腫瘤是一種慢性疾病，心理關懷和管理在整個病程中舉足輕重，疫情防控期間，患者至醫(yī)院就診諸多不便，需要更多的理解和關愛，需要來自家人、鄰居及醫(yī)師的同情和幫助，古今皆然。特殊時期，聆聽患者的訴求，以同情心和認真的態(tài)度為她們調(diào)整治療方案，盡最大可能減少疫情的不便和心理創(chuàng)傷。用愛心和周全的照護，讓腫瘤患者在疫時仍然擁有心理溫暖和勝利抗癌的希望。必要時可在網(wǎng)絡線上、電話咨詢平臺尋求乳腺外科醫(yī)師、腫瘤科醫(yī)師和精神科醫(yī)師的診治幫助，使用“互聯(lián)網(wǎng)處方”和互動模式可對癌癥患者產(chǎn)生積極影響[10]。

4 結語

Emanuele等[11]研究發(fā)現(xiàn)，在恢復力評估框架下對個體風險和社會破壞的綜合考慮可以提供關于流行病如何影響社會的深刻圖景。當前新冠病毒影響著社會秩序，不僅在于已被感染的患者人群，對于女性高發(fā)的乳腺腫瘤人群的影響也非常深刻。在強調(diào)精準、個體化乳腺腫瘤治療的時代，臨床醫(yī)師面對突發(fā)疫情，要本著“規(guī)范診治，合理調(diào)整、人文關懷”的精神[12]，在遭遇不可控因素時，心系患者，結合每例患者的具體情況，主動溝通，謹慎調(diào)整治療策略，保護她們免受病毒感染，保證治療的連續(xù)性、安全性和有效性，將疫情帶給腫瘤患者的影響降到最低。

參考文獻

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