基于因子分析的慢性病患者藥品福利效應(yīng)提升研究

湯少梁 朱艷嬌 王聰

摘 要 目的：為幫扶貧困慢性病患者衛(wèi)生脫貧，使其切實(shí)享有藥品福利提供參考。方法：設(shè)計(jì)一種全面、普適的問卷調(diào)查量表，在江蘇省連云港市和常州市進(jìn)行預(yù)調(diào)研后，再在甘肅、河北、四川等3個(gè)地區(qū)進(jìn)行正式調(diào)研。對調(diào)研結(jié)果采用因子分析法進(jìn)行分析，并對4種慢性病患者的藥品福利效應(yīng)水平進(jìn)行評分，找出不同慢性病患者藥品福利效應(yīng)的差異及其主要影響因素。結(jié)果：共發(fā)放問卷745份，最終收回有效問卷721份，有效回收率為96.8%。因子分析結(jié)果顯示，慢性病患者藥品福利效應(yīng)可分為藥品健康效應(yīng)、藥品公平效應(yīng)、藥品價(jià)格效應(yīng)、藥品可及效應(yīng)、個(gè)人經(jīng)濟(jì)水平效應(yīng)等5個(gè)維度。慢性病患者綜合藥品福利效應(yīng)的平均得分2.56分（一般）;糖尿病、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤患者藥品福利效應(yīng)的綜合藥品福利效應(yīng)平均得分分別為3.12分（良好）、2.73分（一般）、2.56分（一般）、1.90分（較差）。影響慢病患者藥品福利的關(guān)鍵因素依次為健康效應(yīng)、藥品公平效應(yīng)、藥品價(jià)格效應(yīng)。結(jié)論：國家在制定相關(guān)政策時(shí)，應(yīng)綜合考慮慢性病患者的藥品健康效應(yīng)、藥品公平效應(yīng)、藥品價(jià)格效應(yīng)及藥品可及效應(yīng)，以制定更加全面有效的藥品政策。

關(guān)鍵詞 慢性病患者;藥品福利效應(yīng);因子分析;問卷調(diào)查

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To provide reference for helping poor patients with chronic diseases to get rid of poverty and enjoy drug welfare. METHODS： A overall general questionnaire was designed and conducted in Lianyungang City and Changzhou City of Jiangsu Province， and then conducted formal investigation in Gansu， Hebei and Sichuan. Factor analysis was used to analyze the survey results， and the drug welfare effects of 4 kinds of chronic diseases were scored， the difference and main influential factors of drug welfare effect for different chronic disease patients were found out. RESULTS： A total of 745 questionnaires were sent out， and 721 effective questionnaires were finally collected， with an effective recovery rate of 96.8%. Factor analysis results showed that the drug welfare effect of patients with chronic diseases can be divided into 5 dimensions such as drug health effect，drug fair effet，drug price effect，drug availability effect and personal economic level effect. The average score of comprehensive drug welfare effect of chronic disease patients was 2.56 （general）. The average scores of comprehensive drug welfare effects in patients with diabetes， cardiovascular and cerebrovascular diseases， chronic respiratory system diseases and malignant tumors were 3.12 （good）， 2.73（general）， 2.56 （general） and 1.90 （poor）. The key factors influencing the drug welfare of the patients with chronic diseases were health effect， drug fair effect， and drug price effect. CONCLUSIONS： In formulating relevant policies， the state should take drug health effect， drug fair effect， drug price effect and drug availability of chronic diseases into consideration， and formulate more comprehensive and effective drug policy.

KEYWORDS? ?Chronic disease patients; Drug welfare effect; Factor analysis; Questionnaire investigation

貧困問題一直是我國社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的主要障礙，“因病致貧、因病返貧”在各種致貧原因中占比最高，在我國7 000萬貧困人口當(dāng)中，因病致貧的占到42%，其中有1 000多萬人患有慢性病或者大病[1]。在藥品價(jià)格居高不下的背景下，慢性病患者的疾病負(fù)擔(dān)尤其是藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)日益沉重[2]。貧困慢性病患者由于支付能力不足以及參與醫(yī)療保障、衛(wèi)生保健和享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)會缺失等原因而造成其健康水平進(jìn)一步下降，由此又帶來一系列就業(yè)、保障等社會問題。貧困慢性病患者由于其社會地位較低，對于基本衛(wèi)生服務(wù)，尤其是藥品的可及性常常處于最不利的地位，這將直接影響他們的健康水平和藥品福利效應(yīng)。為此，筆者擬設(shè)計(jì)一種較為全面的且適合多種慢性病患者的藥品福利效應(yīng)量表，據(jù)此進(jìn)行問卷調(diào)查并對調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析，以找出慢性病患者藥品福利效應(yīng)的關(guān)鍵影響因素，旨在為精準(zhǔn)識別、精準(zhǔn)醫(yī)療和精準(zhǔn)幫扶貧困慢性病患者以助其衛(wèi)生脫貧，使其切實(shí)享有藥品福利提供參考。

1 研究背景

1.1 藥品福利效應(yīng)及研究現(xiàn)狀

藥品福利首先應(yīng)基于福利的角度。福利（Welfare）一詞起源于公元前的古羅馬時(shí)期，最初的意思指“幸福美好的生活”?！案＠?jīng)濟(jì)學(xué)之父”庇古于1920年在基數(shù)效用論的基礎(chǔ)上將“福利”定義為個(gè)體獲得的效用或滿足感，其目標(biāo)是滿足社會總效用最大化[3]。從這個(gè)定義來看，這意味著不同人之間的福利是可以比較高低的。通常，學(xué)術(shù)界依照評價(jià)對象將福利分為兩種，即個(gè)人福利和社會福利。個(gè)人福利是指某個(gè)人得到的滿足感，這種滿足感可以被看作是“幸福”或者“快樂”的近義詞，其既可能源自于個(gè)體對于物質(zhì)經(jīng)濟(jì)生活的滿足和享受，也可能來源于個(gè)體對于精神層面的感知[4]。比如，人們能夠享受更好且更完善的各種政策、社會保障和生活條件，它與人們的生活質(zhì)量和幸福感直接相關(guān)。而藥品對于個(gè)人的福利效應(yīng)是通過藥品改善患者的身體健康狀況、使個(gè)人主觀上獲得滿足感，并緩解健康狀況惡化所帶來的經(jīng)濟(jì)壓力來體現(xiàn)的，因此藥品對個(gè)人的效用改善及優(yōu)化是有積極作用的。本文研究的藥品福利即屬于個(gè)人福利的研究范疇，因此未將藥品供給商（醫(yī)藥企業(yè)）、藥品服務(wù)提供者（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）和藥品監(jiān)管者（政府）等利益相關(guān)者的福利納入考慮。

慢性病患者藥品福利效應(yīng)是指藥品對慢性病患者個(gè)人效用的改善及優(yōu)化。根據(jù)消費(fèi)者行為理論，效用是指消費(fèi)者在消費(fèi)商品時(shí)所感受到的滿足程度，一種商品對消費(fèi)者是否具有效用，取決于消費(fèi)者是否有消費(fèi)這種商品的欲望，以及這種商品是否具有滿足消費(fèi)者欲望的能力，是消費(fèi)者對商品滿足自己欲望能力的一種主觀心理評價(jià)[5]。因此，從理論上說，藥品價(jià)格、醫(yī)保水平、個(gè)人的收入水平、醫(yī)師的誘導(dǎo)需求以及藥品的可及性等都會對藥品購買行為產(chǎn)生影響，從而對個(gè)人的效用即福利產(chǎn)生影響。

目前，對于藥品福利效應(yīng)的測度多采用量表形式，這是因?yàn)樗梢愿鶕?jù)研究者的需要進(jìn)行多維度、多層次的測度，從而客觀、全面地反映事物的特性。筆者發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有藥品福利效應(yīng)的測度量表都僅局限于藥品價(jià)格[6-7]、公共衛(wèi)生[8-9]或健康水平[10-11]的某一個(gè)方面，覆蓋面有限，因此有必要設(shè)計(jì)一個(gè)全面、普適的慢性病患者藥品福利效應(yīng)量表，以全面測度其藥品福利效應(yīng)。

1.2 我國慢性病患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)現(xiàn)狀

慢性?。苑莻魅拘约膊。┲饕孕哪X血管疾病、糖尿病、癌癥和慢性阻塞性肺疾病為主，慢性病屬于病程長且通常情況下發(fā)展緩慢的疾病[12]。慢性病引起的死亡人數(shù)占全球死亡總?cè)藬?shù)的60%，其造成的殘疾負(fù)擔(dān)占全球疾病總負(fù)擔(dān)的47%，預(yù)計(jì)到2020年這兩項(xiàng)數(shù)據(jù)將分別上升至73%和60%[13]。2015年6月30日，國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2015年）》指出，2012年全國居民慢性病死亡率為533/10萬，占死亡總?cè)藬?shù)的86.6%;全國18歲及以上成人高血壓患病率為25.2%，糖尿病患病率為9.7%，40歲及以上人群慢性阻塞性肺疾病患病率為9.9%[13]。而根據(jù)2015年全國腫瘤登記中心（NCCR）發(fā)布的中國癌癥數(shù)據(jù)顯示，2015年我國預(yù)計(jì)有 429.2萬例新發(fā)腫瘤病例和 281.4萬例腫瘤死亡病例，近十年來癌癥發(fā)病率呈明顯上升趨勢[14]。由此可見，慢性病患病率和死亡率的上升給社會尤其是貧困人口帶來了巨大的疾病負(fù)擔(dān)。

慢性病的疾病特征決定了患者需長期服藥，僅高血壓、糖尿病和心腦血管疾病的醫(yī)療費(fèi)用就占全國衛(wèi)生總費(fèi)用的12.5%，其中高血壓和糖尿病自我醫(yī)療藥品費(fèi)用在醫(yī)療費(fèi)用中的占比均高于50%[15]。因此，對于慢性病患者而言，藥品費(fèi)用占據(jù)了醫(yī)藥費(fèi)用的絕大部分，這不僅給慢性病患者帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且還易使慢性病與貧困形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致患者陷入“因病致貧、因病返貧”的困境，這些問題均亟待解決[16]。

2 研究方法與結(jié)果

本研究擬建立慢性病患者藥品福利效應(yīng)測度量表，并對慢性病患者進(jìn)行問卷調(diào)查，問卷結(jié)果采用因子分析法進(jìn)行分析，找出慢性病患者藥品福利效應(yīng)的差異性及其關(guān)鍵影響因素，以構(gòu)建一套適合我國國情的慢性病患者藥品福利效應(yīng)綜合評價(jià)模型。根據(jù)前文對慢性病患者藥品福利效應(yīng)的定義并參考已有研究成果[6-10，17-18]，本研究初步將慢性病患者的藥品福利效應(yīng)量表分為4個(gè)維度，即藥品可及效應(yīng)、藥品價(jià)格效應(yīng)、藥品公平效應(yīng)和藥品健康效應(yīng)。采用 Epidata 3.0軟件由雙人錄入調(diào)查問卷數(shù)據(jù);采用SPSS 22.0軟件、運(yùn)用因子分析法對慢性病患者的藥品福利效應(yīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。本研究擬定慢性病患者藥品福利效應(yīng)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：1～<2分為“較差”，2～<3分為“一般”，3～<4分為“良好”，4～5分為“優(yōu)秀”。

2.1 初始測項(xiàng)集的生成

參照Churchill等量表的開發(fā)程序[19]：首先，查閱近年來有關(guān)慢性病、藥品、藥品負(fù)擔(dān)、藥品福利等問題的研究成果并參考世界衛(wèi)生組織（WHO）相關(guān)指南，提煉出題項(xiàng)，經(jīng)過歸納及匯總得到初步的測項(xiàng)集，共77個(gè)題項(xiàng)。其次，進(jìn)行專家篩選。將上述77個(gè)題項(xiàng)交由6位衛(wèi)生管理領(lǐng)域的教授以及4位醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師（醫(yī)師要求學(xué)歷為碩士及以上）以篩選合適的題項(xiàng)，并給出理由。然后，請20名受訪者對專家篩選出的題項(xiàng)作答并進(jìn)行評價(jià)，以保證題項(xiàng)貼合實(shí)際、通俗易懂，最大限度地縮短受訪者的作答時(shí)間，同時(shí)保證研究者可以獲得其想要的有效信息。最終得到21個(gè)題項(xiàng)。調(diào)查問卷采用5分制李克特量表形式，要求受訪者根據(jù)自己的實(shí)際行為或態(tài)度與題項(xiàng)內(nèi)容的一致程度進(jìn)行打分，分?jǐn)?shù)為1～5分，1分為“非常不符合”，5分為“非常符合”。

2.2 數(shù)據(jù)收集

本次調(diào)研分兩次進(jìn)行，第一次預(yù)調(diào)研數(shù)據(jù)通過探索性因子分析法以初步確定量表框架;第二次調(diào)研數(shù)據(jù)采用驗(yàn)證性因子分析法以檢驗(yàn)量表結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。

預(yù)調(diào)研分別于2016年11月在江蘇省連云港市（連云港市第一人民醫(yī)院、灌南縣中醫(yī)院及2家基層衛(wèi)生服務(wù)中心）、2016年12月在江蘇省常州市（武進(jìn)中醫(yī)院、武進(jìn)人民醫(yī)院及1家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）進(jìn)行，共發(fā)放問卷390份，獲得有效問卷366份，有效回收率為93.8%。根據(jù)探索性因子分析的結(jié)果，課題組對問卷進(jìn)行進(jìn)一步完善后，于2017年5月-2018年5月在甘肅、四川、河北等3個(gè)地區(qū)進(jìn)行調(diào)研，參照WHO和國際健康行動(dòng)機(jī)構(gòu)（WHO/HAI）調(diào)研操作指南[20]和分層抽樣與隨機(jī)抽樣法結(jié)合的方法，每個(gè)地區(qū)選取1家三級醫(yī)院、2家縣級醫(yī)院作為樣本，針對樣本醫(yī)院的門診及住院慢性病患者發(fā)放問卷總計(jì)745份，最終收回有效問卷721份，有效回收率為96.8%。本研究中的慢性病患者是指調(diào)查前的半年內(nèi)，經(jīng)過醫(yī)務(wù)人員明確診斷有慢性病，如糖尿病、高血壓等;或半年以前經(jīng)醫(yī)師診斷有慢性病，且在調(diào)查的前半年內(nèi)時(shí)有發(fā)作，并采取了治療措施，如藥療、理療等;上述二者有其一者，即認(rèn)為患有慢性病。

2.3 受訪者的基本情況

721名受訪的慢性病患者中，男性320名（占44.4%），女性401名（占55.6%）;城市戶口350名（占48.5%），農(nóng)村戶口371名（占51.5%）;漢族681名（占94.5%），少數(shù)民族40名（占5.5%）;已婚624名（占86.5%），喪偶69名（占9.6%），未婚19名（占2.6%），離異9名（占1.2%）;“新農(nóng)合”保險(xiǎn)患者309名（占42.9%），城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)患者126名（占17.5%），城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)患者265名（占36.8%），其他類型或無保險(xiǎn)患者21名（占2.9%）;在業(yè)139名（占19.3%），無業(yè)（包括離退休、失業(yè)）582名（占80.7%）;經(jīng)濟(jì)來源為工資和離退休金的有389名（占54.0%），政府救助和親人供給的有307名（占42.5%），其他25名（占3.5%）;擁有健康檔案者137名（占19.0%），沒有健康檔案者426名（占59.1%），不清楚健康檔案有無者158名（占21.9%）;月收入<500元的有213名（占29.5%），月收入500～999元的有49名（占6.8%），月收入1 000～1 499元的有79名（占11.0%），月收入1 500～1 999元的有37名（占5.1%），月收入2 000～2 499元的有95名（占13.2%），月收入2 500～2 999元的有89名（占12.3），月收入≥3 000元的有159名（占22.1%）;糖尿病患者211名，心腦血管疾病患者307名，慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者155名，惡性腫瘤患者108名，其中同時(shí)患兩種及以上慢性病的患者為126名。

2.4 問卷的信效度分析

對問卷的內(nèi)部信度進(jìn)行分析以檢驗(yàn)其穩(wěn)定性與可靠性：首先得到整體的Cronbachs α系數(shù)=0.726>0.7，之后逐一去掉某一題項(xiàng)后再計(jì)算α系數(shù)，最終經(jīng)逐步分析保留15個(gè)題項(xiàng)，Cronbachs α系數(shù)=0.764。由此可見，本問卷的內(nèi)部效度穩(wěn)定性和可靠性較好[21]。

問卷經(jīng)專家評定，認(rèn)為其有良好的表面效度和內(nèi)容效度。對量表進(jìn)行因子分析，結(jié)果，公因子對變異的解釋度（即累計(jì)貢獻(xiàn)率）達(dá)到45%以上（如表1所示），表明該慢性病患者藥品福利效應(yīng)問卷有較好的結(jié)構(gòu)效度。

2.5 因子分析

對721份問卷結(jié)果進(jìn)行因子分析，將15個(gè)實(shí)測題項(xiàng)轉(zhuǎn)換成幾個(gè)互不相關(guān)的綜合指數(shù)（即公因子），以便能夠更加清楚地看出變量間的關(guān)系。由Bartlett球形檢驗(yàn)結(jié)果可知，χ2=4 637.188，P<0.001，即各變量的獨(dú)立性假設(shè)不成立;KMO值=0.795>0.7，說明各變量間的偏相關(guān)性高，本研究數(shù)據(jù)適合進(jìn)行因子分析。

2.6 公因子的提取

采用主成分分析法提取公因子。結(jié)果，特征值>1的因子有5個(gè)，且這5個(gè)因子的累計(jì)方差貢獻(xiàn)率已達(dá)到69.50%，即已經(jīng)解釋了方差變異中的69.50%，超過60%[22-23]，足夠描述“慢性病患者的藥品福利效應(yīng)”。因此，本研究只提取這5個(gè)公因子進(jìn)行分析，詳見表1。

2.7 最大方差正交旋轉(zhuǎn)后的因子載荷

因子分析可以通過眾多原始變量之間的內(nèi)部相互聯(lián)系測算出數(shù)據(jù)的基本結(jié)構(gòu)，并通過析出抽象的少數(shù)公因子來解釋其結(jié)構(gòu)。通過對初始因子（即測量題項(xiàng)）載荷最大方差正交旋轉(zhuǎn)，可以使得因子載荷矩陣中的系數(shù)向0～1分化，使每一個(gè)公因子只對應(yīng)少數(shù)幾個(gè)具有高載荷的變量，且每一變量也只在一個(gè)公因子上具有高載荷。旋轉(zhuǎn)后的因子載荷詳見表2。

2.8 因子命名

由上述因子分析結(jié)果可以看出，所得結(jié)果與本研究開始設(shè)定的4個(gè)維度有些差別，除藥品價(jià)格效應(yīng)、藥品可及效應(yīng)、藥品公平效應(yīng)及藥品健康效應(yīng)外，還應(yīng)包括患者個(gè)人經(jīng)濟(jì)收入水平。這可能是因?yàn)榛颊弑救说氖杖胨街苯佑绊懰幤返氖褂们闆r，進(jìn)而影響到患者的藥品福利效應(yīng)。

本研究用因子1表示藥品健康效應(yīng)（包括X10行動(dòng)能力、X11自我照顧、X12日?；顒?dòng)、X13疼痛或不舒服、X14焦慮或沮喪），因子2表示藥品公平效應(yīng)（包括X5藥品支出占家庭可支配收入比例、X6實(shí)體藥店支出的藥品費(fèi)用、X7住院藥品費(fèi)用占比、X8藥品費(fèi)用醫(yī)保報(bào)銷水平、X9自付藥費(fèi)可負(fù)擔(dān)水平），因子3表示藥品價(jià)格效應(yīng)（包括X3廉價(jià)藥、X4高價(jià)藥），因子4表示藥品可及效應(yīng)（包括X1藥品在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)可買到、X2藥品在實(shí)體藥店可買到），因子5表示患者個(gè)人經(jīng)濟(jì)水平效應(yīng)（X15收入水平）。

2.9 慢性病患者的藥品福利效應(yīng)綜合評價(jià)

由于各因子對慢性病患者藥品福利效應(yīng)的影響不同，因此需要對各項(xiàng)指標(biāo)賦予權(quán)重從而進(jìn)行綜合評分。在以往的研究中，研究者大多采用德爾菲法或主觀賦權(quán)法等[17-18]，但此類方法主觀性比較強(qiáng)。為了更加客觀、科學(xué)地進(jìn)行評分，本研究應(yīng)用因子分析法以確定問卷中各指標(biāo)的權(quán)重。經(jīng)回歸分析，各公因子的得分系數(shù)矩陣詳見表3。

由于上述得分（F）是各指標(biāo)得分標(biāo)準(zhǔn)化處理后的結(jié)果，而實(shí)際上各指標(biāo)系數(shù)表示的是該指標(biāo)對綜合得分評價(jià)的影響大小，因此因子綜合得分還不能直接用來判斷慢性病患者的藥品福利效應(yīng)。為此，本研究通過綜合因子得分模型中各指標(biāo)系數(shù)確定原模型中各指標(biāo)的實(shí)際權(quán)重，即Xi的實(shí)際權(quán)重=[Cii=1]Ci] （Ci是綜合因子得分模型中Xi的系數(shù)）。計(jì)算后，慢性病患者的實(shí)際藥品福利效應(yīng)（F實(shí)）為：

F實(shí)=0.040X1+0.077X2+0.101X3+0.079X4+0.086X5+0.016X6+0.055X7+0.035X8+0.073X9+0.078X10+0.081X11+0.085X12+0.072X13+0.077X14+0.042X15慢性病患者的綜合藥品福利效應(yīng)的平均得分為2.56分（一般）;其中，糖尿病患者得分為3.12分（良好）、心腦血管疾病患者得分為2.73分（一般）、慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者得分為2.56分（一般）、惡性腫瘤患者得分為1.90分（較差），詳見表4。根據(jù)上述分析可知，4種慢性病患者的藥品福利效應(yīng)差異明顯，慢性病患者整體的藥品福利效應(yīng)得分為2.56分，處于一般水平。

3 分析與討論

3.1 4種慢性病患者的藥品福利效應(yīng)分析

糖尿病患者的藥品福利效應(yīng)水平良好，心腦血管疾病和慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者藥品福利效應(yīng)水平一般，惡性腫瘤患者的藥品福利效應(yīng)水平較差。

如表4所示，首先，惡性腫瘤患者的藥品公平效應(yīng)因子得分相較于其他4個(gè)因子是最低的，僅為1.90分。惡性腫瘤患者由于疾病治療的持續(xù)性和高精確性導(dǎo)致其用藥種類繁多，劑量和給藥途徑比較復(fù)雜，藥品費(fèi)用較高，因此藥品支出占家庭可支配收比例較高。在本次調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，我國惡性腫瘤的高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)主要來自住院患者，其人均住院費(fèi)用均超過1萬元;同類腫瘤患者中，擁有醫(yī)療保險(xiǎn)的患者藥占比明顯高于自費(fèi)患者。其次，惡性腫瘤患者的藥品價(jià)格效應(yīng)因子得分也較低。例如，靶向藥物因其特異性抗腫瘤作用、較少的毒性反應(yīng)，使患者生存期得到了極大限度的延長，但價(jià)格也很高昂，很多患者由于經(jīng)濟(jì)原因放棄了使用靶向藥物的機(jī)會，轉(zhuǎn)而采用化療、中藥等傳統(tǒng)治療方式，使得治療效果大大降低，患者的生命周期明顯縮短。在慢性病藥品費(fèi)用報(bào)銷方面，部分省市的腫瘤患者有慢性病補(bǔ)助，但療效好、價(jià)格貴的靶向藥物則不包含在內(nèi)。最后，惡性腫瘤患者的藥品健康效應(yīng)因子得分也比較低。這可能與惡性腫瘤患者本身會擔(dān)心疾病進(jìn)一步加重而產(chǎn)生焦慮、擔(dān)憂的情緒有關(guān)。由此可見，隨著我國人口老齡化進(jìn)程和環(huán)境問題的加劇，惡性腫瘤將為個(gè)人、家庭、社會都帶來更大壓力。

心腦血管疾病是位居全球首位的健康威脅，其發(fā)病率及致死率均居我國各種疾病之首，嚴(yán)重影響人們的生命健康，同時(shí)也給社會及患者家庭造成了重大的財(cái)產(chǎn)損失[24]。如表4所示，心腦血管疾病患者的藥品公平效應(yīng)因子得分僅高于惡性腫瘤患者。有研究顯示，在住院藥品費(fèi)用占比中，2014年我國100張床位以上醫(yī)院藥品總購買金額為6 147.60億元;其中，心腦血管藥品購藥總金額為656.45億元。輔助藥物占心腦血管疾病患者住院藥品總費(fèi)用的10%～20%;在過去10年累計(jì)住院藥品費(fèi)用和累計(jì)住院報(bào)銷藥品費(fèi)用居前20位的藥品中，輔助藥品均占9席[25]。這與本研究調(diào)查結(jié)果類似，可見心腦血管疾病患者的藥品公平性亟待提高。

慢性呼吸系統(tǒng)疾病和心腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病與代謝性疾病被WHO列為全球四大慢性病[26]。本研究結(jié)果顯示，慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的綜合藥品福利效應(yīng)評價(jià)為一般，其藥品可及效應(yīng)和藥品公平效應(yīng)因子得分相對較低，究其原因可能為：一方面，現(xiàn)如今市面上還缺乏呼吸疾病常用藥，無論藥店還是公立醫(yī)院藥房都無法滿足慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的購藥需求;另一方面，呼吸疾病藥物并未列入門診慢病長期處方目錄，因此影響了慢性呼吸系統(tǒng)疾病治療用藥的可及性和公平性。

整體上看，糖尿病患者的綜合藥品福利效應(yīng)良好，在糖尿病患者的5個(gè)效應(yīng)因子得分中，藥品可及效應(yīng)因子得分相對最低。糖尿病患者需要的降糖藥均被《國家基本藥物目錄》收錄，醫(yī)保補(bǔ)償力度大，而且長期使用口服降糖藥物的患者大部分都在社會藥店自行購藥，藥品相對于其他種類的慢性病來說更容易獲得。但筆者在與受訪者交談中發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者的用藥需求仍然得不到滿足。這可能與部分藥品無法持續(xù)供應(yīng)有關(guān)，部分地區(qū)的患者還有可能受到醫(yī)保控費(fèi)限制的影響，從而影響了其藥品的可及性。

3.2 健康效應(yīng)是慢性病患者藥品福利效應(yīng)的最大影響因素

健康對于貧困人口改善生存質(zhì)量和生活質(zhì)量都具有重要的意義。由于這類人群社會經(jīng)濟(jì)地位較低，在維持健康或獲取健康方面往往面臨多重障礙。通過上述因子分析可以發(fā)現(xiàn)，在慢性病患者藥品福利效應(yīng)的相關(guān)因子中，健康效應(yīng)因子對患者藥品福利效應(yīng)總體評價(jià)的貢獻(xiàn)最大（25.85%，如表1所示）。筆者在與受訪者的交談中了解到，健康效應(yīng)因子對藥品福利效應(yīng)總體評價(jià)的影響最大，其原因一方面是由于慢性病患者病程較長且病情反復(fù)，其對健康狀況的評價(jià)較差，對疾病的預(yù)后缺乏信心，擔(dān)心疾病進(jìn)一步加重，從而產(chǎn)生擔(dān)憂、焦慮等情緒;另一方面，慢性病患者自評健康狀況越差，其照護(hù)需求就越高，故需要照護(hù)者付出更多努力，而患者則會擔(dān)心照護(hù)者是否能承擔(dān)其不斷加重的照護(hù)負(fù)擔(dān)，從而產(chǎn)生內(nèi)疚感[27]，這些都影響了患者的健康效用水平。

3.3 提升藥品公平效應(yīng)是改善慢性病患者藥品福利效應(yīng)的主要因素

已有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)生領(lǐng)域的公平效應(yīng)是影響慢性病患者藥品福利效應(yīng)的重要原因之一[28]。本研究結(jié)果表明，藥品公平效應(yīng)的相關(guān)因子的貢獻(xiàn)率為17.42%（如表1所示），排名第2。由于慢性病患者需要長期的藥物治療，因此藥品費(fèi)用支出比例較高。在本次調(diào)查中筆者了解到，有些患者同時(shí)患有兩種以上的慢性病，而本人只能選擇一種進(jìn)行申報(bào)，因此部分患者對報(bào)銷水平并不滿意。對于惡性腫瘤患者來說，雖然其有一定的慢性病補(bǔ)助，但并未涵蓋靶向藥物，而有些患者為了治療效果、減輕痛苦、延長生命，不得不選擇靶向藥物治療，個(gè)人的藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)依然十分沉重。

3.4 提升藥品價(jià)格效應(yīng)是改善慢性病患者藥品福利效應(yīng)的重要因素

相關(guān)研究證實(shí)，藥品價(jià)格是關(guān)于慢性病患者藥品福利效應(yīng)的重要影響因素[29]。由本研究結(jié)果可知，藥品價(jià)格效應(yīng)的相關(guān)因子對慢性病患者藥品福利效應(yīng)的方差貢獻(xiàn)率為11.90%（如表1所示），是影響慢性病患者藥品福利效應(yīng)的重要因素。雖然我國很早就開始著手調(diào)整高價(jià)藥的藥品價(jià)格，比如取消藥品加成、降低特定慢性病治療藥品價(jià)格、將其列入基本藥物目錄等。但是筆者經(jīng)調(diào)查了解到，部分受訪者認(rèn)為個(gè)別醫(yī)師仍存在處方貴價(jià)藥的情況，例如一名受訪者表示，其患有糖尿病和高血壓，每天需要同時(shí)服用降壓藥和降糖藥，因聽從醫(yī)囑均使用進(jìn)口高價(jià)藥，每月的藥費(fèi)支出超過千元，藥品負(fù)擔(dān)沉重。

4 政策建議

4.1 開展多元的居民健康教育宣傳，提升健康效應(yīng)水平

一方面，政府要統(tǒng)攬公共衛(wèi)生服務(wù)的功能。通過專業(yè)講座、衛(wèi)生服務(wù)人員進(jìn)社區(qū)等方式，提高居民對健康和藥物的認(rèn)知度，引導(dǎo)居民樹立科學(xué)的健康意識;充分利用新聞媒體、網(wǎng)絡(luò)等宣傳載體，加大對慢性病知識、服務(wù)政策的宣傳力度，強(qiáng)化社會輿論引導(dǎo)力。另一方面，居民要注重自身合理飲食，均衡膳食營養(yǎng)，加強(qiáng)身體鍛煉，增強(qiáng)自身體質(zhì)，積極參與社交活動(dòng)，豐富自身精神世界，擁有較為健康的身體素質(zhì)和積極向上的心理素質(zhì)，以提升健康效應(yīng)水平。

4.2 完善醫(yī)療保障制度，建立多元籌資機(jī)制，健全醫(yī)療衛(wèi)生救助機(jī)制，提升藥品公平效應(yīng)

4.2.1 推行醫(yī)保支付方式改革，完善醫(yī)療保障制度 強(qiáng)化醫(yī)?？刭M(fèi)作用，將常見慢性病、罕見慢性病的治療藥物納入藥品報(bào)銷目錄;增加基本藥物目錄中慢性病用藥品種;積極開展藥品一致性評價(jià)工作;有效保障部分慢性病廉價(jià)藥品種的生產(chǎn)供應(yīng)和使用。

4.2.2 制定慢性病藥品相關(guān)政策的配套措施 對于價(jià)格高、用量大的慢性病藥品，可適當(dāng)提高醫(yī)保報(bào)銷比例，尤其是“新農(nóng)合”報(bào)銷比例，讓醫(yī)療保障、醫(yī)療體系在藥品公平形成過程中充分發(fā)揮作用。

4.2.3 建立多元籌資機(jī)制，健全醫(yī)療衛(wèi)生救助制度 形成由政府主導(dǎo)、社會各界參與的資助、捐贈(zèng)等多渠道籌資機(jī)制;成立“慢性病國家管理委員會”，負(fù)責(zé)基金的管理和使用，進(jìn)一步增加對慢性病的醫(yī)療救助。對于低收入患病人群，可建立專項(xiàng)資金，為其提供免費(fèi)醫(yī)療以及治療藥物，從根本上解決低收入人群“看不起病、吃不起藥”的問題，提升醫(yī)保制度、醫(yī)療衛(wèi)生救助制度對慢性病人群的福利感受，提高慢性病患者的藥品福利水平。

4.3 加強(qiáng)法律法規(guī)建設(shè)，完善相關(guān)機(jī)制，提升藥品價(jià)格效應(yīng)

4.3.1 加強(qiáng)慢性病藥品價(jià)格的法律法規(guī)建設(shè)，完善慢性病藥品價(jià)格的相關(guān)配套機(jī)制 要完善慢性病藥品的定價(jià)機(jī)制，參考相關(guān)藥品的成本價(jià)格及國際定價(jià)，根據(jù)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購率來合理制定藥品價(jià)格。

4.3.2 建立和完善慢性病藥品的動(dòng)態(tài)價(jià)格調(diào)整機(jī)制應(yīng)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)方法對藥品的定價(jià)機(jī)制進(jìn)行評估，同時(shí)根據(jù)相關(guān)改革前后藥品價(jià)格和醫(yī)療費(fèi)用的變化情況及市場反應(yīng)，在考慮生產(chǎn)成本的同時(shí)，動(dòng)態(tài)調(diào)整藥品價(jià)格。

4.3.3 建立信用獎(jiǎng)懲機(jī)制 將慢性病藥品價(jià)格的相關(guān)違法行為記入藥品價(jià)格誠信檔案，將涉及違法行為的藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)納入藥品集中采購不良企業(yè)行列，嚴(yán)懲藥品價(jià)格違法行為。

4.3.4 深化醫(yī)療改革 加快公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，增加對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入，加強(qiáng)對補(bǔ)償資金的監(jiān)督考核，從而更好地促進(jìn)醫(yī)藥分業(yè)，從本質(zhì)上改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面;深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體制改革，適當(dāng)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，增加醫(yī)務(wù)人員收入，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員工作積極性，避免醫(yī)師因個(gè)人經(jīng)濟(jì)利益給患者多開藥、開貴藥，降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員對藥品銷售利益的依賴。這可在提高醫(yī)藥資源的使用率、減少慢性病患者就醫(yī)費(fèi)用的同時(shí)，從側(cè)面發(fā)揮穩(wěn)定藥價(jià)的作用。

4.3.5 完善慢性病藥品的價(jià)格監(jiān)管機(jī)制 建立健全慢性病藥品的價(jià)格監(jiān)測體系，完善監(jiān)管機(jī)制;嚴(yán)格控制慢性病治療用藥的市場價(jià)格，并確保該價(jià)格在合理范圍內(nèi)波動(dòng)。例如，開展第三方監(jiān)管，鼓勵(lì)社會組織參與，充分發(fā)揮新聞媒體的輿論監(jiān)督作用等。

4.3.6 建立慢性病治療藥物的優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)制度和慢性病藥品生產(chǎn)企業(yè)的綜合評分體系 將企業(yè)的認(rèn)證資質(zhì)、產(chǎn)品線規(guī)模、市場信譽(yù)和藥品評估報(bào)告等重要因素納入綜合評分體系中，設(shè)定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，保證慢性病治療用藥的優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)，提高慢性病患者的藥品福利水平。

4.4 完善藥品招標(biāo)采購、配送機(jī)制及長效監(jiān)管機(jī)制，提升藥品可及效應(yīng)

4.4.1 完善慢性病治療藥物的招標(biāo)采購機(jī)制和配送機(jī)制，保證慢性病藥品的供應(yīng) 政府可通過完善慢性病藥品的招標(biāo)采購機(jī)制，建立生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)多方參與的采購平臺，堅(jiān)持統(tǒng)一采購、統(tǒng)一配送，預(yù)防惡性低價(jià)競爭，保證招標(biāo)采購過程公平、公正、合理。建立農(nóng)村等慢性病治療藥物可及性較差地區(qū)的藥品配送機(jī)制，規(guī)范各慢性病藥品的配送環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)慢性病藥品配送網(wǎng)絡(luò)的全面覆蓋。

4.4.2 建立和完善慢性病治療藥物的長效監(jiān)管機(jī)制和短缺預(yù)警機(jī)制 建立覆蓋慢性病治療藥物生產(chǎn)、經(jīng)營、銷售、采購等環(huán)節(jié)的綜合監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)對藥品生產(chǎn)企業(yè)的監(jiān)督管理，對于惡意不供應(yīng)或藥品質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的企業(yè)進(jìn)行嚴(yán)懲;引導(dǎo)藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)和配送企業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通，加強(qiáng)信息交流，防止藥品短缺，以保障慢性病治療藥物的有序供應(yīng);建立從中央到地方的監(jiān)管體系，完善慢性病治療藥物的短缺預(yù)警機(jī)制，利用大數(shù)據(jù)對各地慢性病治療藥物的生產(chǎn)、銷售、需求及貯備情況進(jìn)行實(shí)時(shí)分析、信息匯總，利用相關(guān)政府網(wǎng)站和藥品信息發(fā)布平臺，及時(shí)公布相關(guān)數(shù)據(jù)，提高藥品信息透明度;引導(dǎo)患者理性用藥，提高慢性病治療藥物的安全性、可及性，為相關(guān)管理者制定藥品政策提供依據(jù)，有效保證慢性病藥品的可及性，進(jìn)一步提高慢性病患者的藥品福利水平。

5 結(jié)語

本研究借鑒 WHO 現(xiàn)有指標(biāo)和國際同行豐富的相關(guān)指標(biāo)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國實(shí)際情況，創(chuàng)新性地構(gòu)建了多維度的慢性病患者藥品福利效應(yīng)（可及效應(yīng)、價(jià)格效應(yīng)、健康效應(yīng)、公平效應(yīng)和個(gè)人經(jīng)濟(jì)水平效應(yīng)）評價(jià)指標(biāo)體系，通過對慢性病患者藥品福利效應(yīng)的調(diào)查和測定，找出其藥品福利效應(yīng)的關(guān)鍵影響因素并進(jìn)行梳理。該研究數(shù)據(jù)和成果可為相關(guān)部門評價(jià)衛(wèi)生精準(zhǔn)扶貧政策實(shí)施效果、優(yōu)化相關(guān)政策提供依據(jù)。

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（收稿日期：2019-11-26 修回日期：2020-01-17）

（編輯：孫 冰）