淺談城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度

婁靜嘉 徐衛(wèi)東

(西安石油大學(xué) 陜西 西安 710300)

一、緒論

自改革開放以來，我國醫(yī)療保障制度開始進行改革，以期建立覆蓋全民的醫(yī)療保障體系。而當(dāng)下的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，是全民基本醫(yī)療保險中的重要支柱，涉及大部分民眾的醫(yī)療保障問題。該制度對促進城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展、全面建成小康社會具有重要意義。但是制度的實行需要結(jié)合各地的實際情況，在此基礎(chǔ)上不斷進行調(diào)整、完善并加以創(chuàng)新，這樣才能夠讓城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度在全國范圍內(nèi)有效建立，服務(wù)于廣大人民群眾。

二、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的現(xiàn)狀

國務(wù)院于2016年年初發(fā)布了將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度合并成為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的一項《意見》，即《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，其覆蓋的范圍為除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。

這是推進中國醫(yī)療與藥品衛(wèi)生體制改革、實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險權(quán)益公平享有、促進社會公平正義和諧、增進人民福祉的重大舉措，對于推動城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展、全面建成小康社會具有十分重要的意義。同時為了做好制度整合工作組織實施，確保平穩(wěn)順利推進。各地各有關(guān)部門精心策劃，周密安排，抓緊落實。各省(區(qū)、市)也盡快做出了規(guī)劃和部署，各統(tǒng)籌地區(qū)也出臺了具體實施方案，各地的人力資源和社會保障部、衛(wèi)生與計劃生育局、財政部門、保險監(jiān)督管理委員會、發(fā)展改革局和醫(yī)藥衛(wèi)生改革局等部門也完善相關(guān)政策措施，加強制度的整合性，做好監(jiān)督管理和跟蹤評估，不斷進行調(diào)整，確保工作平穩(wěn)推進。

截止2019年，全國23個省，5個少數(shù)民族自治區(qū)以及4個直轄市均已實現(xiàn)了對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度的整合?？偟膩碚f，各地一般按照“先歸口、后整合”的路徑，理順行政管理體制；按照“籌資就低不就高、待遇就高不就低、目錄就寬不就窄”統(tǒng)一政策，采取“一制多檔、籌資與待遇相銜接”的方式逐步過渡，建立起統(tǒng)一城鄉(xiāng)的居民基本醫(yī)療保險制度；整合經(jīng)辦管理資源，實行一體化經(jīng)辦服務(wù)；通過完善醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，提升信息化管理水平；妥善處理特殊問題，做好制度銜接和實現(xiàn)平穩(wěn)過渡。

(一)制度更加公平合理

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度“并軌”后，醫(yī)保目錄的范圍擴大了，加大了對重特大疾病救助力度，一些以前由病人全部自費的臨床必需的醫(yī)療服務(wù)項目調(diào)整為醫(yī)保基金報銷，還提高了住院報銷的比例。同時，各統(tǒng)籌地區(qū)基于當(dāng)?shù)貙嶋H情況，適當(dāng)調(diào)整個人繳費標(biāo)準，完善居民醫(yī)保個人繳費與政府補助相結(jié)合的籌資方式。對于符合建檔立卡貧困人口條件的參保人,自建立扶貧臺賬之日起享受醫(yī)保扶貧政策。采用貧困人口醫(yī)療保障“一站式”即時結(jié)算服務(wù)平臺,及時結(jié)算。

(二)管理服務(wù)更加規(guī)范

各省市全面實施全民參保計劃，推動市地范圍內(nèi)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”。同時全面落實《全國醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單》，完善了經(jīng)辦管理服務(wù)流程，辦事程序更加簡化，優(yōu)化了窗口服務(wù)，大力推進網(wǎng)上辦理，方便了各類人群進行業(yè)務(wù)辦理。此外，建成國家醫(yī)保信息平臺基礎(chǔ)信息管理子系統(tǒng)，也避免了重復(fù)參保、重復(fù)補貼、重復(fù)建設(shè)等問題的出現(xiàn)。

(三)醫(yī)療資源利用更加有效

通過整合，將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險定點管理范圍。如此一來可供參保人看病就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量顯著增加，選擇面更加廣泛，可以使參保人享受到和城鎮(zhèn)居民相同級別的診療服務(wù)，更加便捷地享受基本醫(yī)療保障待遇，也使醫(yī)療資源能夠有效利用。

三、當(dāng)前城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度落實面臨的問題

(一)自愿投保使得城鄉(xiāng)醫(yī)療保險不能全面覆蓋目標(biāo)人群

由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度參保的對象是非職工人員,即職工以外的人員,包括農(nóng)民工、靈活就業(yè)人員等，且參保形式為自愿投保。該類居民對于醫(yī)保的思想認識層次有所不同，有些居民風(fēng)險意識不強，對基本醫(yī)療保險制度給自身帶來的利益認識不夠充分。認為患病的幾率少之又少，醫(yī)療保險可有可無，覺得醫(yī)療保險純屬白交錢：“小病報不了，大病不能報”，認為報銷過程復(fù)雜且繁瑣。從而會使得參保率低，并不能全面覆蓋目標(biāo)人群。

(二)醫(yī)療保險制度宣傳工作力度需加強

雖然我國的醫(yī)保制度已實施多年，大部分群眾對于醫(yī)保的概念有一定了解，但是對于醫(yī)保起到的作用，以及不參保所帶來的風(fēng)險仍認識不足，對于政府所頒布了的新政了解不夠。居民對醫(yī)保新政和不參保帶來的風(fēng)險認識不足的原因主要是醫(yī)保宣傳工作不到位，部分地區(qū)的人力資源和社會保障官網(wǎng)上信息更新緩慢，有些地區(qū)官網(wǎng)甚至有5-6年未進行政策更新，醫(yī)保運行數(shù)據(jù)公開程度也不高，數(shù)據(jù)難以獲取。除此之外，在農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)保宣傳點也較少，在農(nóng)村地區(qū)的宣傳普及度不高，農(nóng)村居民由于遠離城市，交通相比于城市較差，信息流通的速度慢，更需要加強宣傳。

(三)城鄉(xiāng)繳費標(biāo)準統(tǒng)一忽略了城鄉(xiāng)收入的差異性

在全國各地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化進程中，部分地區(qū)采取統(tǒng)一的城鄉(xiāng)繳費標(biāo)準，城鎮(zhèn)與農(nóng)村居民均繳納相同的費用。從全國范圍來看，城鄉(xiāng)之間收入差距較大，部分地區(qū)可能城鄉(xiāng)之間的差距更大，對于城鄉(xiāng)收入差距過大地區(qū)，若實行統(tǒng)一的繳費標(biāo)準，一方面對于經(jīng)濟條件較差的農(nóng)村居民來說，有可能加重其在醫(yī)療保健方面的經(jīng)濟負擔(dān)，再加上城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不進行強制性繳費，這樣有可能會影響農(nóng)村居民的參保積極性，導(dǎo)致部分居民平時不參保，有病才參?，F(xiàn)象的發(fā)生；另一方面，對于城市居民或者是農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟條件較好想要享受更高水平上的醫(yī)療保健服務(wù)的居民來說，統(tǒng)一的繳費標(biāo)準意味著統(tǒng)一的醫(yī)保待遇，可能無法滿足其對醫(yī)療保健的需求。

(四)統(tǒng)籌層次較低且保障水平不高

現(xiàn)階段醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次較低，參保居民異地就醫(yī)但未正常轉(zhuǎn)診時，醫(yī)保報銷不能得到及時結(jié)算，需要個人提前墊付，且報銷比例會低于正常轉(zhuǎn)診情況下的報銷比例。另外，統(tǒng)籌層次低使得城鄉(xiāng)居民在跨統(tǒng)籌區(qū)參保時，由于系統(tǒng)對接和數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)移等方面的問題也會存在轉(zhuǎn)移接續(xù)不暢通的困難。最后，醫(yī)療保險服務(wù)標(biāo)準和封頂線的設(shè)置，使許多醫(yī)療費用支出不達線或超過封頂線的醫(yī)療費用支出均需投保人自行支付，對投保人來說，經(jīng)濟壓力的增加使社會醫(yī)療保險費用統(tǒng)籌更加困難。因此保障水平不高。

(五)兩項制度仍未實現(xiàn)真正并軌

由于歷史的原因，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項制度仍未實現(xiàn)并軌，城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的客觀存在，城鄉(xiāng)戶籍壁壘長期存在，致使政府在制訂城鄉(xiāng)醫(yī)保政策時也“借鑒”、“參照”了這一思路。比如，中國全國新農(nóng)合由衛(wèi)生部負責(zé)，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保則由社會保障部負責(zé)，而基層政府這兩種制度的監(jiān)管更是各有不同，表明城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項制度仍在單軌運行。全面改革開放后，按照以戶籍歸屬(城市或農(nóng)村)為標(biāo)準劃分居民收入、確定繳費標(biāo)準這是一種非常不明智的“措施”，也違背了社會保障的公平性原則。

四、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度發(fā)展的對策建議

(一)完善制度增加保險覆蓋率

居民自愿投保這一形式，使人們對于投保產(chǎn)生了“逆向選擇”，導(dǎo)致有些符合參保條件、有參保意愿投保的人等無法全部參保、終身參保。最終導(dǎo)致參與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人數(shù)減少，覆蓋范圍變小?；谏鲜霈F(xiàn)象，相關(guān)部門可以頒布強制性政策文件，要求人們集體參保。

(二)加大宣傳力度提高人們參保意識

對城鄉(xiāng)居民普及醫(yī)療保險知識，讓人意識到醫(yī)療保險政策是惠民政策。加強政策宣傳力度，要做到讓每家每戶中的每個人都能了解到醫(yī)療保險的每一條。同時加強對醫(yī)療保險具體政策的解讀，讓人們徹底了解城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。此外，可以利用大眾傳媒，以廣播、新聞、網(wǎng)絡(luò)的形式進行宣傳，也可定期開展知識講座、繪制宣傳海報、布置街道宣傳欄等。

(三)針對參保人群設(shè)置不同的繳費層次

由于每個家庭和個人的情況均有所不同，可以根據(jù)考察居民的生活情況，設(shè)定不同的醫(yī)療保險繳納費用的水平：對于一些情況困難的、有低保的家庭，可以實行一些優(yōu)惠的政策，鼓勵其參保；對于一些無法繳納醫(yī)療保險的居民，實行扶持政策，以此來減輕部分居民的經(jīng)濟壓力。借助政府的幫助，應(yīng)該實現(xiàn)醫(yī)療保險的廣泛覆蓋。能夠讓每一位居民的生活都能夠得到真正的保障，從而也促進醫(yī)療事業(yè)的進一步發(fā)展。

(四)努力提高統(tǒng)籌層次與保障水平

鼓勵有條件的省市逐漸摸索建立省級統(tǒng)籌方案，進行分級管理和責(zé)任分擔(dān)，對基金實行統(tǒng)籌調(diào)劑和預(yù)算考核，加快各省市基金統(tǒng)收統(tǒng)支進程，為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的全國性統(tǒng)籌奠定基礎(chǔ)。統(tǒng)籌層次越高，醫(yī)療保險能為統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的居民在更大范圍內(nèi)就醫(yī)提供診療便利，基金池也越大，化解社會醫(yī)療風(fēng)險的能力越強。

(五)對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險進行嚴格有效的監(jiān)督

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險運行的過程中，政府應(yīng)進行嚴格有效的監(jiān)督，使整個保險計劃能夠規(guī)范地運行，加強對相關(guān)部門的監(jiān)管，防止出現(xiàn)腐敗現(xiàn)象。腐敗會嚴重影響人們對制度的信心和信任，使人們不再信任經(jīng)辦機構(gòu)，不愿意參保。一旦出現(xiàn)信任危機，要想在重新建立類似的保險制度將非常困難?？梢栽卺t(yī)院建立一套基本醫(yī)療費用查詢體系，讓參保人明確每一步流程，以及其當(dāng)前業(yè)務(wù)所處的步驟，使得醫(yī)保程序公開透明，從根本加強基本醫(yī)療保障。因此，政府應(yīng)該做好監(jiān)督工作，使整個保險計劃能有效地運行。

五、結(jié)論

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度整合是完善醫(yī)療保障制度的一項重要內(nèi)容，也是必不可少的發(fā)展階段。由于目前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度發(fā)展時間較短、各地區(qū)之間經(jīng)濟和醫(yī)療水平也存在著較多的差異，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實行的過程中也有著一些問題，相信通過多方的努力，出現(xiàn)的問題將會得到妥善的處理，從而進一步推動城鄉(xiāng)醫(yī)療保障統(tǒng)籌工作的發(fā)展，盡快為城鄉(xiāng)居民提供更高水平、更便捷的醫(yī)療保障。