表皮松解性掌跖角皮病1 例

程海星，黃 慧，翟志芳，宋志強，郝 飛

（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科，重慶 400038）

1 臨床資料

患者，男，26 歲，因掌跖角化性斑塊20 余年。于2018 年12 月18 日就診于我科。患者于1994 年初被患者父母發(fā)現(xiàn)其雙足底皮膚增厚，表面粗糙、皸裂，無其他不適，未予重視及診療。此后雙手掌及足底側(cè)緣逐漸出現(xiàn)類似皮疹。曾就診于多家醫(yī)院，診斷為角化性濕疹、砷角化癥、接觸性皮炎、疣狀表皮發(fā)育不良等，給予外用藥物及切削治療（具體不詳），皮損不能消退?；颊呦缔r(nóng)民，間斷從事建筑等多種體力工作，既往體健，父母非近親結(jié)婚，家系調(diào)查：家族3 代人中，祖父、伯父、姑姑、父親及弟弟、妹妹共有6 人患有此病（見圖1）。否認有腫瘤病史，無長期暴曬史，無放化療史及砷劑等特殊接觸病史。

體格檢查：發(fā)育正常，頭顱、脊柱、四肢無畸形，口腔檢查無異常，各系統(tǒng)檢查無明顯異常，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。皮膚科情況：掌跖可見彌漫性角化性斑塊，邊界清楚，表面油膩、污穢、粗糙、皸裂，呈溝壑狀外觀（見圖2、圖3），觸之較硬。其余部位皮膚均正常，頭發(fā)、口腔黏膜、牙齒及甲無異常。皮損組織病理檢查提示：表皮顯著角化過度，顆粒層及棘層增厚，呈疣狀增生，部分細胞胞質(zhì)空泡化，可見顆粒層及棘層部分表皮松解。真皮淺層血管周圍可見稀疏的淋巴細胞及組織細胞浸潤（見圖4、圖5）。結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)、組織病理學(xué)及家族史，診斷為表皮松解性掌跖角皮病。

圖1 家系圖

圖2 雙側(cè)手掌彌漫性角化性斑塊

圖3 雙側(cè)足底彌漫性角化性斑塊

圖4 EPPK 患者皮損組織病理（HE 染色×40）表皮角化過度，顆粒層及棘層增厚，呈疣狀增生，部分細胞胞質(zhì)空泡化，可見顆粒層及棘層部分表皮松解

圖5 EPPK 患者皮損組織病理（HE 染色×100）表皮松解性角化過度、顆粒層增厚

2 討論

表皮松解性掌跖角化?。‥pidermolytic Palmoplantar Keratoderma，EPPK）是一種單基因常染色體顯性遺傳性皮膚病，臨床特征為邊緣清晰的掌跖彌漫性角化性斑塊。據(jù)估計，北愛爾蘭的發(fā)病率至少是4.4/10 萬[1]。我國尚未見相關(guān)發(fā)病率報告。組織病理學(xué)表現(xiàn)為表皮松解性角化過度、顆粒層增厚以及棘層和顆粒層中有較多裂隙。EPPK 主要是以KRT9基因突變引起[2]，有文獻報告，部分EPPK 患者發(fā)病與KRT1 基因突變相關(guān)，且不同的基因突變位點決定了皮損嚴重程度[3]。本例患者特點為出生后2 歲發(fā)病，皮損累及雙手掌、足底，表現(xiàn)為彌漫性角化性斑塊，臨床表現(xiàn)及組織病理改變符合EPPK 的診斷。本病通常認為是常染色體顯性遺傳，目前有數(shù)例家族發(fā)病報道，也有散發(fā)病例報道，本例患者為家族性發(fā)病，家族中男女均有發(fā)病，符合常染色體顯性遺傳?；颊唠p手足斑塊表面油膩污穢粗糙肥厚考慮可能與其勞動摩擦相關(guān)。

在臨床中EPPK 需與砷角化病、大皰性魚鱗病樣紅皮病、彌漫性掌跖角化病相鑒別。砷角化病是慢性砷中毒的皮膚表現(xiàn)，也可以表現(xiàn)出手足角化性丘疹，但同時可見軀干及四肢色素性改變和多發(fā)的皮膚腫瘤為特征。組織病理上并無表皮松解性角化過度的改變，結(jié)合其長期接觸砷劑的病史不難鑒別。大皰性魚鱗病樣紅皮病常見出生后1 周內(nèi)出現(xiàn)全身彌漫性紅斑，可出現(xiàn)水皰、大皰，之后出現(xiàn)廣泛鱗屑及皺褶部位角化性疣狀丘疹。該病主要為KRT1 及KRT10基因突變所致，當(dāng)KRT1 發(fā)生突變時，可以出現(xiàn)組織學(xué)上與EPPK 類似表現(xiàn)。應(yīng)結(jié)合其病史及全身表現(xiàn)加以鑒別。彌漫性掌跖角化病中的非表皮松解型鑒別，二者臨床特征相同，但非表皮松解型更多伴有多汗，繼發(fā)真菌感染及窩狀角質(zhì)松解等，主要由KRT1突變所致，組織學(xué)上無表皮松解。

EPPK 目前無特效治療?？删植渴褂盟畻钏岬冉琴|(zhì)溶解劑，糖皮質(zhì)激素及維A 酸等治療。產(chǎn)前分子診斷或孕前診斷至關(guān)重要，建議羊膜穿刺術(shù)和絨毛取樣（CVS）[4]。2016 年Lyu 通過小鼠模型證實CRISPR/Cas9（一種基因編輯工具）對EPPK 和其他PPK 亞型是一種潛在的強大治療選擇[5]，并有望通過基因治療使該病獲得改善，更多的精準治療方法有待于更多基因位點的深入研究和基因編輯工具的開發(fā)。該例患者給予“阿維A 口服，復(fù)方氟米松乳膏、夫西地酸乳膏外用”等藥物治療，目前維持治療并進一步隨訪中。