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    鉤蟲病誤診1 例

    2020-12-19 09:15:48張偉琴
    皮膚病與性病 2020年1期
    關鍵詞:降部鉤蟲蟲體

    袁 菊,徐 杰,張偉琴

    (1.祿勸彝族苗族自治縣第一人民醫(yī)院皮膚科,云南 祿勸 651500;2.昆明市中醫(yī)醫(yī)院皮膚科,云南 昆明 650011;3.昆明醫(yī)科大學海源學院人體寄生蟲學教研室,云南 昆明 650100)

    患者,女,45 歲,農民,常年赤足旱地勞作。2個月前下地干活回家后,突然感覺足趾間和手指間皮膚劇癢,伴紅色丘疹,搔破后出現(xiàn)水皰,到當?shù)仄つw科給予抗過敏、對癥支持治療,繼之咳嗽痰多,自服感冒藥6 天后咳嗽癥狀逐漸消失,同時伴隨著足趾間、手指間皮膚結痂愈合。繼而出現(xiàn)食欲不振、腹部隱痛,自認為勞累引起,未做任何處理。1 個月前因腹痛加劇伴腹瀉、頭暈、乏力就診于當?shù)乜h醫(yī)院。醫(yī)生詢問病史后查體:脈搏100 次/min,血壓110/65mmHg,體形消瘦,精神差,貧血面容,眼結膜、口唇、甲床蒼白,心、肺(-),腹平軟,上腹部壓痛,無反跳痛,肝、膽、脾未捫及。實驗室檢查:血常規(guī)WBC 9.8×109/L,RBC 2.5×1012/L,HGB 65g/L,E 15%、糞便隱血試驗(+++)、糞檢未見蟲卵。門診以消化性潰瘍并出血、失血性貧血收入院。按消化性潰瘍治療,除常規(guī)用藥外,住院期間給予輸血600ml,但患者仍有頭暈、乏力。查胃腸鏡未見出血灶。復查血常規(guī):WBC 9.6×109/L,RBC 2.6×1012/L,HGB 68g/L,E 17%、復查糞便隱血試驗(+++),糞檢未見蟲卵,患者仍感頭暈、乏力。2 天前突然發(fā)生意識模糊、反應遲鈍,緊急轉入某三甲醫(yī)院消化內科。入院后,醫(yī)護人員迅速為其建立靜脈通道,立即查體:體溫36.2 ℃,心 率120 次/min,血 壓65/42mmHg,意識淡漠,重度貧血貌,急查血常規(guī):WBC 9.7×109/L,RBC 2.3×1012/L,HB 50g/L,E 17%,立即給予患者補液、輸血等對癥處理后,查看以往就診病例,患者多次糞便隱血試驗均為強陽性,糞檢未見蟲卵,血常規(guī)示紅細胞及血紅蛋白含量低,為進一步明確診斷,行胃腸鏡檢查示:十二指腸降部見多條長約(0.6 ~0.8)cm 的線樣活蟲體,呈暗紅色,蚯蚓樣蠕動散在分布,用活檢鉗取出蟲體送檢,鑒定為鉤蟲。給予驅蟲及補充鐵劑治療后,患者痊愈出院。

    2 討論

    鉤蟲病早期,因鉤蚴經皮膚侵入人體,在感染后的數(shù)分鐘至1h,可引起以入侵部位瘙癢為特征的鉤蚴性皮炎,可出現(xiàn)皮膚瘙癢、水腫、紅斑,繼而形成丘疹、水皰,尤以趾間、足底、手背及指間最常見,若無再感染,一般一周左右皮疹即可消退,經常被誤診為手足癬、濕疹、疥瘡等常見皮膚病[1]。感染24h 內,大部分幼蟲仍滯留在真皮與皮下組織內,然后經淋巴管或微血管抵達肺部,穿破肺微血管,引起肺部的出血和炎癥反應。局部炎癥細胞浸潤,患者可有咳嗽咯痰等癥狀表現(xiàn),常在感染后(3 ~7)天出現(xiàn)癥狀,經數(shù)天至十余天可自愈。這也是為什么患者自服感冒藥6 天后,咳嗽癥狀逐漸消失的原因。鉤蟲以鉤齒或板齒咬附于宿主腸黏膜,以血液為食,每天每條鉤蟲吸血量約為(0.02 ~1)ml 左右;鉤蟲吸血后,血液迅速經其消化道排出,形成“唧筒”樣作用;鉤蟲吸血時,不斷分泌抗凝素,致使咬附部位黏膜傷口滲出血液,其滲血量與蟲體吸血量大致相當;蟲體有不斷更換咬附部位的習性,致使傷口增加,原傷口在凝血前仍可繼續(xù)滲出少量血液[2]。此外,鉤蟲對腸黏膜的損傷,會影響營養(yǎng)物質吸收,可進一步加重貧血的發(fā)生。但鉤蟲病引起的貧血類型是低色素小細胞型貧血,且貧血程度多較重,患者易出現(xiàn)嗜酸性粒細胞增多,治療上經短時補血治療貧血效果差[3],這也與病例中實驗室檢查和臨床治療過程相符。只有經徹底的驅蟲及糾正貧血治療后,患者才可痊愈。鉤蟲病的病原學診斷為從糞便中檢出鉤蟲卵。常用的方法有糞便直接涂片法,此法雖簡單易行,但檢出率僅為26.6%,若檢驗科醫(yī)生不仔細查找,加之鉤蟲卵無色透明,很容易漏檢[4]。在此病例中,患者先后幾次行糞便檢查,均未查見鉤蟲卵。飽和鹽水浮聚法是最簡便、最有效的檢出鉤蟲卵的方法,檢出率可達80%。

    鉤蟲病是嚴重危害人類健康的疾病,是我國五大寄生蟲病之一。鉤蟲寄生于人體小腸,以血液為食,可導致人體長期慢性失血,患者可出現(xiàn)貧血及與貧血有關的臨床癥狀,感染重者,能明顯影響勞動力,甚至危及生命。鉤蟲病主要流行于熱帶和亞熱帶的發(fā)展中國家,據(jù)統(tǒng)計:全球約有13 億人群感染鉤蟲,其中9 600 萬存在不同程度的臨床表現(xiàn)。鉤蟲病的臨床表現(xiàn)多樣性和不典型性,是導致誤診的另一重要原因[5]。我國平均感染率為14.478%,估計全國感染人數(shù)為19 405 萬人。

    鉤蟲病在臨床中常被誤診為胃及十二指腸潰瘍、消化道腫瘤等。為了避免誤診,首先需要加強醫(yī)務工作者對鉤蟲病重視,診斷時需要詳細的詢問病史,尤其是來自農村的患者要詳細詢問有無赤手赤足旱地作物勞作史、是否有糞毒史,是否有黑便史,是否有貧血,不能過分相信輔助檢查結果,糞便直接涂片法陽性率較低故糞檢陰性不能排除鉤蟲病的可能,內鏡檢查可直接查見蟲體并可以明確出血部位,鑒定引起貧血的原因均具有獨特的優(yōu)勢[6]。因蟲體多寄生于十二指腸降部,所以行胃鏡檢查時應常規(guī)插到十二指腸降部仔細查找。

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