急性A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后早期的常見并發(fā)癥及處理

周煒 李白翎 劉洋 陶蕓 徐志云

急性A型主動(dòng)脈夾層作為心血管外科危急癥，以發(fā)病快、病情進(jìn)展快、并發(fā)癥多、早期死亡率高為主要特點(diǎn)，外科手術(shù)治療是行之有效的治療方式，但圍術(shù)期30 d的院內(nèi)死亡率仍高達(dá)9%～30%［1-2］，且術(shù)后早期發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)58.3%，主要以腎功能不全、呼吸功能不全、肝功能不全、低心排綜合征和神經(jīng)系統(tǒng)問題等為主，增加患者院內(nèi)感染、持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）、氣管切開的風(fēng)險(xiǎn)，增加患者院內(nèi)死亡率［3］。

1 腎功能不全

心臟外科手術(shù)由于體外循環(huán)、輸血等諸多危險(xiǎn)因素的存在，術(shù)后發(fā)生急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)極高，而急性A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后急性腎損傷的整體發(fā)生率高達(dá)18%～55%［4-5］，主要以輕-中度急性腎損傷為主，僅2%～15%的患者需要CRRT［6］。術(shù)后并發(fā)急性腎損傷患者的30 d院內(nèi)死亡率為9%～27%［7］。研究顯示術(shù)前肌酐水平高、體外循環(huán)時(shí)間、圍術(shù)期輸血量是急性A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后發(fā)生急性腎損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［8］，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）高、年老、圍術(shù)期感染也是急性A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后發(fā)生急性腎損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［9］。目前，對(duì)于CRRT的治療時(shí)機(jī)一直存在爭(zhēng)議。ELAIN 研究表明早期行CRRT可以控制患者的容量負(fù)荷，糾正全身炎性反應(yīng)，有效地減少患者術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間和重癥監(jiān)護(hù)室留住時(shí)間，降低患者住院死亡率［10］。然而AKIKI研究顯示，早期與晚期行CRRT 的患者90 d院內(nèi)死亡率并沒有顯著差異，而晚期決定是否行CRRT可以使部分患者避免CRRT［11］，從而避免CRRT潛在的出血、感染等危險(xiǎn)。2項(xiàng)研究的入選人群不同，ELAIN 研究主要以心臟手術(shù)患者為主，而AKIKI研究主要以內(nèi)科重癥患者為主。國(guó)內(nèi)中山醫(yī)院心外科團(tuán)隊(duì)評(píng)估患者的容量負(fù)荷、血流動(dòng)力學(xué)等整體狀況，決定心臟手術(shù)患者行CRRT的啟動(dòng)時(shí)機(jī)，結(jié)果顯示可以有效降低患者院內(nèi)死亡率［12］。

2 呼吸功能不全

心臟術(shù)后急性呼吸功能不全的發(fā)生率為9%～35%，手術(shù)越復(fù)雜，發(fā)生率越高［13］，急性A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后急性呼吸功能不全的發(fā)生率高達(dá)51%［3］。呼吸功能不全可延長(zhǎng)患者術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間，易引起感染、氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥，而長(zhǎng)時(shí)間的低氧血癥會(huì)導(dǎo)致重要器官缺氧，引起多器官功能衰竭，增加患者院內(nèi)死亡率［14］。體外循環(huán)引起的炎性因子釋放、肥胖和圍術(shù)期輸血量是術(shù)后低氧血癥發(fā)生的重要因素［15］。Liu等［16］研究發(fā)現(xiàn)發(fā)病至手術(shù)時(shí)間≤72 h、白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞15×109/L是急性A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后發(fā)生低氧血癥的高危因素。對(duì)于圍術(shù)期低氧血癥高發(fā)人群，術(shù)中超濾可去除炎性因子，術(shù)后適當(dāng)呼吸末正壓（PEEP）能減輕肺組織水腫［17］，持續(xù)術(shù)中低流量肺灌注也有利于圍術(shù)期肺功能保護(hù)［18］。

3 肝功能不全

關(guān)于術(shù)后肝功能的評(píng)估尚沒有統(tǒng)一指標(biāo)。Araujo等［19］研究發(fā)現(xiàn)心臟術(shù)后肝功能不全顯著影響患者預(yù)后，不僅增加患者出現(xiàn)其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，還增加患者院內(nèi)死亡率。關(guān)于急性A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后發(fā)生肝功能不全的相關(guān)研究較少，Achouh等［20］報(bào)道胸降主動(dòng)脈夾層術(shù)后發(fā)生肝功能不全的概率只有1.6%，但死亡率高達(dá)38%；劉楠等［21］報(bào)道急性A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后早期肝功能不全發(fā)病率為8.7%，此2項(xiàng)研究都是采用生化指標(biāo)。一項(xiàng)采用終末期肝病分級(jí)模型作為肝功能不全分級(jí)工具的研究表明，術(shù)后肝功能不全的發(fā)生率高達(dá)60.9%，死亡率為16.8%［22］。急性A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后發(fā)生肝功能不全的危險(xiǎn)因素主要包括輸血量、體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)后低心排綜合征和低氧血癥等［21-22］。在去除低心排綜合征、低氧血癥等誘因后，術(shù)后肝功能不全一般都能恢復(fù)。分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)是嚴(yán)重肝功能衰竭的支持治療，具有一定效果；運(yùn)用血漿置換聯(lián)合持續(xù)腎臟替代治療，也有一定的效果［23］。

4 低心排綜合征

急性A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后發(fā)生低心排綜合征主要與患者術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)＜35%、夾層累及冠狀動(dòng)脈引起急性心肌梗死、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等因素有關(guān)，此類患者預(yù)后差，多器官衰竭的發(fā)生率高，死亡率高［24］。急性A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后低心排綜合征的發(fā)生率約為6%［3］，低心排綜合征直接導(dǎo)致腎臟、肝臟等重要器官灌注壓力不足和缺血缺氧，引發(fā)急性腎損傷、肝功能不全等并發(fā)癥，顯著影響患者預(yù)后和院內(nèi)死亡率［25］。正性肌力藥物在提高心肌收縮力的同時(shí)，增加心肌的氧耗，導(dǎo)致其他器官缺血，從而增加住院死亡率［26］。急性A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后低心排綜合征的治療目標(biāo)是通過提供適當(dāng)?shù)难鲃?dòng)力學(xué)支持，促進(jìn)組織供氧，積極預(yù)防其他臟器缺血缺氧，避免重要器官功能障礙和衰竭［27］。

5 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是急性A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是患者院內(nèi)死亡的主要危險(xiǎn)因素之一，嚴(yán)重影響患者近期和遠(yuǎn)期預(yù)后［28］，主要是由于頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈或脊動(dòng)脈閉塞，或者低血壓導(dǎo)致的腦灌注障礙［29］。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥主要表現(xiàn)為譫妄（15%）、缺血性卒中（14%）、缺氧性腦病（8%）和腦出血（3%），還包括脊髓壓迫（4%）導(dǎo)致的偏癱、截癱等［30］。國(guó)際急性主動(dòng)脈夾層學(xué)會(huì)的研究報(bào)道了2400例急性A 型主動(dòng)脈夾層患者有近1/3患者出現(xiàn)術(shù)前神經(jīng)功能損傷或術(shù)后腦缺血意外、昏迷或者脊髓損傷引起的偏癱、截癱等［31］。對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥臨床上仍以預(yù)防為主。對(duì)術(shù)前有高危因素和術(shù)中腦氧飽和度監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的高危人群，可提高腦灌注，注重腦保護(hù)，并給予腦脊液引流，減輕顱內(nèi)高壓［32］。術(shù)后早期喚醒，一般以6 h為界，延遲蘇醒的患者術(shù)中低腦氧的可能性大。早期評(píng)估識(shí)別神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，可及時(shí)行介入干預(yù)或?qū)ΠY治療［33］。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，急性A 型主動(dòng)脈夾層的救治成功率已有很大的改善，但院內(nèi)死亡率仍較高，急性A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的治療原則是早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療，改善患者預(yù)后。