虢周科基于“脾腎虧虛，痰瘀阻絡(luò)”論治血管性輕度認(rèn)知障礙經(jīng)驗(yàn)

劉立瑾， 王建軍， 鄭浩濤（指導(dǎo)：虢周科，）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東深圳 518033；2.深圳市中醫(yī)院腦病與心理病科，廣東深圳 518033）

血管性認(rèn)知障礙（vascular cognitive impairment，VCI）主要指由腦血管病危險(xiǎn)因素、顯性或非顯性腦血管病引起的認(rèn)知功能損害。血管性輕度認(rèn)知障礙（vascular mild cognitive impairment，VaMCI）是VCI 的早期階段，在此階段進(jìn)行診斷、預(yù)防和治療，對防止認(rèn)知功能進(jìn)一步惡化具有重要意義[1]。VaMCI 屬于祖國醫(yī)學(xué)“癡呆”“善忘”“愚癡”“呆病”等范疇[2]。近年來，VaMCI 的防治研究雖然取得了一定的成果，但無突破性進(jìn)展，迄今為止暫未有藥物被批準(zhǔn)用于VaMCI[3]。虢周科教授為廣東省名中醫(yī)，國家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點(diǎn)專科建設(shè)單位學(xué)科帶頭人，現(xiàn)任世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)中醫(yī)心理學(xué)專委會(huì)副會(huì)長，世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)中醫(yī)心身醫(yī)學(xué)專委會(huì)副會(huì)長，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腦病專委會(huì)常委等。虢周科教授在30 余年的臨證實(shí)踐中，以中醫(yī)“先后天之本”理論為基礎(chǔ)，針對VaMCI 患者“脾腎虧虛，痰瘀阻絡(luò)”的病機(jī)，以“健脾補(bǔ)腎，活血化痰”為法，擬定腦髓康方治療VaMCI，在臨床上取得了顯著療效。以下對虢周科教授基于“脾腎虧虛，痰瘀阻絡(luò)”的病機(jī)論治VaMCI的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

1 以“先后天之本”的理論立論，“脾腎虧虛，痰瘀阻絡(luò)”為VaMCI的病機(jī)

1.1 脾腎虧虛為VaMCI 發(fā)病之本早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)于“本”的論述，自明代開始，“先后天之本”才作為一種理論被醫(yī)家闡述。李中梓[4]從《黃帝內(nèi)經(jīng)》“治病必求于本”的概念出發(fā)，追溯人體臟腑先后天之本。李中梓在《醫(yī)宗必讀》中論曰:“故善為醫(yī)者，必責(zé)其本，而本有先天后天之辨。先天之本在腎，腎應(yīng)北方之水，水為天一之源。后天之本在脾，脾應(yīng)中宮之土，土為萬物之母。”臟腑的生長次序決定了其重要程度，明清醫(yī)家根據(jù)臟腑的生長次序確定了腎在先天的重要地位，提出“腎為先天之本”的說法；出生后完全依賴攝入飲食水谷以提供人體生命活動(dòng)的全部能量，因此以脾胃為“后天之本”[5]。

腎為先天之本，主封藏，腎藏精。腎中所藏之精亦有先天之精和后天之精之分。“先天之精”是稟受于父母的生殖之精。“后天之精”來源于出生后脾胃運(yùn)化生成的水谷之精，先天之精亦需依賴脾胃運(yùn)化所生的后天之精的充養(yǎng)以發(fā)揮其作用。清代的程杏軒在其《程杏軒醫(yī)案》中寫道:“經(jīng)云:腎者主水，受五臟六腑之精而藏之，是精藏于腎，非精生于腎也，譬諸錢糧，雖儲庫中，然非庫中自出，須補(bǔ)脾胃化源?！笨梢?，脾胃運(yùn)化所生的后天之精可培補(bǔ)先天。

癡呆病位在腦，“髓海失養(yǎng)，神機(jī)失用”為癡呆發(fā)病的基本病機(jī)。腦髓充盈，則精神抖擻，腦力活躍，善記靈敏；相反，“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”（《靈樞·海論》）。髓海的充盈有賴于腎精的化生。《素問·五臟生成》云:“精汁之清者，化而為髓，由脊髓上行入腦，名曰腦髓”。腎藏精，精生髓。腎精充，則髓海得養(yǎng)，神明氣閑；腎精竭，則髓海失盈，愚遲善忘，精神疲倦，智力減退，反應(yīng)遲鈍，亦可導(dǎo)致情感淡漠，思維遲緩，日久而成癡呆。年長者先后天之本不足，腎精漸虧，無以充盈髓海，為VaMCI 發(fā)病核心之一。正如王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中所論:“高年無記性者，腦髓漸空”。

1.2 痰濁瘀血之實(shí)為VaMCI 發(fā)病之標(biāo)先后天之本之虛，又易導(dǎo)致痰濁瘀血之實(shí)，發(fā)為癡呆[6]。痰濁與瘀血兩邪互為因果，相互影響，瘀血阻滯氣機(jī)，氣不行津，津停為痰；痰濁阻礙氣運(yùn)，氣不行血，血停為瘀。痰濁瘀血兩邪互結(jié)，阻于心竅，則心神失養(yǎng)，阻于腦竅，則神機(jī)失用，發(fā)為癡呆。

1. 2. 1 痰濁 明代張景岳論癡呆的病機(jī):“癡呆癥凡平素?zé)o痰，而或以郁結(jié)，或以不遂……漸致癡呆?！碧禎崾墙蛞捍x障礙所形成的病理產(chǎn)物，同時(shí)又是一種危害較深的致病因素[7]。痰濁黏滯，極易阻塞心竅及腦竅[8]?！靶恼?，君主之官，神明出焉”，痰濁阻于心竅，心神失養(yǎng)，則神情呆滯、寡言、情感淡漠；“腦為元神之府”，痰濁阻于腦竅，清陽不升，則見反應(yīng)遲鈍、善忘、丟三落四。老年人脾腎不足，則脾失運(yùn)化，腎失氣化，影響水液運(yùn)行輸布各個(gè)環(huán)節(jié)，致痰濕內(nèi)生，故在老年病中，多有痰濁之象[9]。

脾乃后天之本，其強(qiáng)弱是痰濁形成與否的關(guān)鍵。脾胃得健，則痰濁無以化生；脾胃失運(yùn)，則痰濁內(nèi)生。脾胃的主要生理功能為主運(yùn)化[10]。《素問·經(jīng)脈別論》中將脾對水液的輸布過程概括為“脾氣散精”。“脾化失司”則脾不散精，氣化障礙，精微物質(zhì)不歸正化，或滯留過多，聚而生濕成痰[10]。脾虛運(yùn)化無力或脾氣不升，濁陰獨(dú)留亦可生痰[8]。明代醫(yī)家李中梓曾提出“脾為生痰之源”，其病理實(shí)質(zhì)可以概括為脾虛生痰[11]。年邁臟腑漸損，脾氣虛弱，水谷精微運(yùn)化失司，津液內(nèi)停，聚而生痰。

腎主藏精，腎的封藏功能失職，則氣化失司，氣血津液輸布失常，痰濁內(nèi)生。腎對津液具有主宰作用，許大劍等[12]認(rèn)為陰虛“水沸為痰”和陽虛“水泛為痰”，是痰病腎虛生痰的重要病機(jī)。腎為水臟，陰虛虛火上炎，煎灼津液，煉液為痰；陽虛命門火衰，脾土失于溫煦，水濕不化而生痰。老年人元?dú)馓澨?，臟腑形神俱衰，腎虛蒸騰氣化功能失常，水液無以蒸騰氣化，內(nèi)聚而生痰。

1.2.2 瘀血 《景岳全書》曰:“凡心有瘀血，亦令健忘。”《素問·調(diào)經(jīng)論》云:“血并于下，氣并于上，亂而善忘”。神為氣血之性，氣血充盈與調(diào)暢，則神清腦明，精力充沛；氣血失調(diào)，血停脈中，瘀阻腦絡(luò)，則清竅失養(yǎng)，腦竅不通。老年人脾腎虧虛，瘀血易阻于腦，久致癡呆。故《傷寒論》曰:“其人善忘者，必有蓄血?！?/p>

脾虛易導(dǎo)致瘀血內(nèi)停。一方面，脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，氣血津液的運(yùn)行與氣機(jī)密切相關(guān)。脾胃虛弱，氣的升降運(yùn)動(dòng)失常，則氣血津液運(yùn)行失常，血液運(yùn)行失常，則可導(dǎo)致血行緩慢，緩則凝滯，凝而為瘀。另一方面，脾主統(tǒng)血，血液在脈中正常運(yùn)行而不溢于脈外，得益于脾主統(tǒng)血之功，脾為氣血生化之源。脾陽不足，失于健運(yùn)，氣血生化乏源，則脾氣虛弱統(tǒng)攝無權(quán)，氣虛不攝則血溢脈外形成瘀血。

腎虛亦可致瘀血阻滯。腎藏精，腎中精氣為氣化之源。老年人腎精不足，氣化無源，無力推動(dòng)血液運(yùn)行；腎中陽氣無以溫煦，以致血行停滯，脈道空澀，久而成瘀。王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》指出:“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣必停留而為瘀?！崩夏耆四隁q漸高，腎精不足，最易形成瘀血，停于體內(nèi)?！端貑枴げC(jī)氣宜保命集》亦云:“五十歲至七十歲者，和氣如秋，精耗血衰，血?dú)饽！?/p>

1.2.3 痰瘀互生 痰來自津，瘀本乎于血；痰阻血難行，血瘀痰難化[13]，痰濁與瘀血互為因果，相互化生，痰瘀互結(jié)，纏綿難愈。一方面，痰濁可致瘀血。痰濁之邪黏滯難去，極易阻礙氣機(jī)，使氣機(jī)升降不暢，氣為血之帥，氣滯則血運(yùn)不行，久而導(dǎo)致瘀血內(nèi)停；另外，痰為陰邪，其性凝滯，可直接阻滯氣血的流注，導(dǎo)致瘀血留于局部。另一方面，瘀血可致痰濁。一者瘀血阻于絡(luò)脈之中，阻滯絡(luò)中氣機(jī)，氣無以化津，日久津凝成痰；二者瘀血阻絡(luò)，絡(luò)中之津無以經(jīng)心赤化為血，津液瘀于脈中，停而為痰；三者因瘀血停于脈絡(luò)內(nèi)外日久，可化為痰濁[14]。正如唐容川在《血證論》中所論:“血積既久，亦能化為痰水?！?/p>

2 “補(bǔ)腎健脾，活血化痰”為法治療VaMCI

由以上分析可知，VaMCI 的基本病機(jī)可以概括為脾腎虧虛，痰瘀阻絡(luò)。老年人以虛為本，先后天之本之虛所致的痰濁瘀血內(nèi)阻之實(shí)為VaMCI發(fā)病的基本病因。因此，治療上以“補(bǔ)腎健脾，活血化痰”為法，脾腎雙補(bǔ)，則先天得充，后天得化；痰化血活，則腦竅得清，神志得明。清代程國彭《醫(yī)學(xué)心悟》云:“腎主智，腎虛則智不足……故喜忘其前言”；并指出:“智不足……法當(dāng)補(bǔ)之。”《石室秘錄》曰:“呆病雖有祟憑之，實(shí)亦胸腹之中，無非痰氣，痰氣最盛，呆氣最深”；并指出:“治呆無奇法，治痰即治呆也。”

現(xiàn)代中醫(yī)臨床上運(yùn)用“補(bǔ)腎健脾，活血化痰”法治療VaMCI取得了一定的成效。何小容[15]采用單盲法，運(yùn)用補(bǔ)腎化痰法（巴戟天12 g、山茱萸肉12 g、石菖蒲10 g 等）治療腎虛痰阻型輕中度血管性癡呆患者，與西藥茴拉西坦進(jìn)行比較，結(jié)果顯示補(bǔ)腎化痰方治療輕中度血管性癡呆有較好療效，能改善患者癡呆癥狀，改善患者記憶力、認(rèn)知能力及日常生活能力，其療效與西藥茴拉西坦相當(dāng)（P ＞0.05）；且補(bǔ)腎化痰方具有有效調(diào)節(jié)血脂水平，保護(hù)血腦屏障，降低對神經(jīng)細(xì)胞損傷的功效，其療效優(yōu)于西藥茴拉西坦（P ＜0.05）。喻群英[16]將72 例輕中度血管性癡呆患者隨機(jī)分為治療組與對照組各36 例，治療組予口服補(bǔ)腎益髓湯合桃紅四物湯，對照組予口服尼莫地平片和吡拉西坦片，結(jié)果表明治療組的簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）、日常生活自理能力量表（ADL）、改良長谷川癡呆量表（HDS-R）評分較治療前均顯著提高，提示運(yùn)用補(bǔ)腎益髓湯合桃紅四物湯治療輕中度血管性癡呆患者臨床療效確切，其療效優(yōu)于對照組（P ＜0.05）。王輝[17]從2001～2011 年公開發(fā)表在國內(nèi)外專業(yè)雜志上的中醫(yī)藥治療血管性認(rèn)知功能障礙（VCI）的569 篇文獻(xiàn)中，按照納入標(biāo)準(zhǔn)篩選出97 篇中醫(yī)藥治療VCI 的隨機(jī)對照試驗(yàn)，然后進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示:補(bǔ)腎化痰祛瘀法在改善患者中醫(yī)癥狀、生活和行為能力、認(rèn)知和記憶功能，提高患者生活質(zhì)量方面優(yōu)于單純的西藥治療（P ＜0.05）。

導(dǎo)師虢周科教授在30 余年的臨證實(shí)踐中，針對血管性輕度認(rèn)知障礙患者“脾腎虧虛，痰瘀阻絡(luò)”的病機(jī)，以“健脾補(bǔ)腎，活血化痰”為法，擬定腦髓康方（由黃芪、葛根、酒女貞子、川芎、丹參、天麻、墨旱蓮、桑寄生、補(bǔ)骨脂、遠(yuǎn)志、白術(shù)、全蝎、酸棗仁等組成）治療血管性輕度認(rèn)知障礙，在臨床上取得了顯著療效。

3 驗(yàn)案舉隅

患者吳某，男，69 歲。2017 年11 月10 日首診?；颊咦栽V記憶力下降3 年余，加重1 個(gè)月?；颊?年前患急性腦梗死，之后出現(xiàn)記憶力下降，以近事記憶力下降為主，如出門忘記帶鑰匙，忘記剛買過什么菜，忘記剛拿的東西放在哪里等，伴頭暈間作，呈昏沉感，無天旋地轉(zhuǎn)感，無頭痛，無惡心欲嘔，無耳鳴、復(fù)視?；颊吆图覍傥从柚匾?，現(xiàn)患者記憶力下降加重，前來就診。就診時(shí)癥見:頭暈，呈昏沉感，記憶力下降癥狀加重，反應(yīng)遲鈍，時(shí)有感覺“大腦一片空白”。納可，寐差，夜尿多，每晚2 ～3 行，大便調(diào)，舌暗紅有齒痕，苔薄白，脈弦細(xì)。蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）評分為19分。西醫(yī)診斷:血管性輕度認(rèn)知障礙；中醫(yī)診斷:呆?。ㄆ⒛I虧虛，痰瘀阻絡(luò)）。治以“健脾補(bǔ)腎，活血化痰”為法，處方如下:黃芪30 g，葛根20 g，酒女貞子15 g，川芎10 g，丹參10 g，天麻10 g，墨旱蓮15 g，桑寄生15 g，補(bǔ)骨脂10 g，遠(yuǎn)志10 g，白術(shù)10 g，全蝎10 g，酸棗仁20 g。共處方14劑，每日1劑，水煎，分兩次溫服。

2017 年11 月23 日二診?；颊咦栽V服藥近半個(gè)月，現(xiàn)頭暈明顯改善，記憶力下降好轉(zhuǎn)，仍有反應(yīng)遲鈍，但未加重，納差，夜尿明顯減少，每晚1～2 行。舌暗紅有齒痕，苔薄白，脈弦細(xì)。MoCA評分為20 分。守上方加健脾開胃之品，處方如下:黃芪30 g，葛根20 g，酒女貞子15 g，川芎10 g，丹參10 g，天麻10 g，墨旱蓮15 g，桑寄生15 g，補(bǔ)骨脂10 g，遠(yuǎn)志10 g，炒白術(shù)10 g，全蝎10 g，酸棗仁20 g，麥芽20 g，砂仁5 g。共處方14 劑，每日1劑，水煎，分兩次溫服。

2017 年12 月6 日三診?；颊咦栽V服上方14 劑后，反應(yīng)遲鈍稍改善，記憶力減退未加重，無頭暈，納一般，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈弦。MoCA評分為21分，守上方去天麻?；颊咦允龌乩霞野肽?，囑其繼服上方，半年后復(fù)診。

2018 年5 月27 日復(fù)診，MoCA 評分為25 分?；颊呱鲜霭Y狀明顯改善，頭腦清楚，思維較前靈敏，無“大腦一片空白感”。囑患者繼續(xù)服用我院院內(nèi)制劑腦髓康膠囊。隨訪至今，患者以上各項(xiàng)情況穩(wěn)定。

按：虢周科教授在多年的臨床經(jīng)驗(yàn)中總結(jié)出血管性認(rèn)知障礙的病機(jī)在于脾腎虧虛，痰瘀阻絡(luò)，治當(dāng)以健脾補(bǔ)腎、活血化痰為法。其經(jīng)驗(yàn)方腦髓康方中的黃芪、白術(shù)、葛根、墨旱蓮、桑寄生、補(bǔ)骨脂、酒女貞子等健脾補(bǔ)腎，川芎、丹參、遠(yuǎn)志、全蝎等活血通絡(luò)化痰。該病案的診治經(jīng)過提示通過早期中醫(yī)藥干預(yù)，可以有效防止VaMCI的進(jìn)展及惡化。