某公立醫(yī)院薪酬管理及應(yīng)對方案

●劉 英

21世紀我國經(jīng)濟建設(shè)快速發(fā)展，同時伴隨人口老齡化上升，對醫(yī)療各個方面的需求激增，尤其是本次疫情更加凸顯了構(gòu)建高效合理的醫(yī)療體系的重要性，這些要求我們必須提高公共醫(yī)療的水平，構(gòu)建更加合理的薪酬管理是其中重要組成部分。近年我國進行的公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作，最終目的就是摸索出符合我國醫(yī)療行業(yè)特點，培養(yǎng)以知識價值為導(dǎo)向的公立醫(yī)院薪酬制度。薪酬制度改革是我國醫(yī)改的重要部分，其不僅涉及廣大醫(yī)務(wù)工作者的切身利益，作為管理制度的重點對整個醫(yī)改也有著舉足輕重的影響。

一、醫(yī)院薪酬管理的現(xiàn)狀

樣本醫(yī)院為中央部委所屬中醫(yī)醫(yī)院，是一所集醫(yī)療、科研、教學(xué)、保健為一體的三級甲等綜合性中醫(yī)醫(yī)院，全國示范中醫(yī)醫(yī)院，目前醫(yī)院職工有1610人，其中事業(yè)編制的職工850人，編外員工760人。

（一）薪酬構(gòu)成

1.編內(nèi)人員的薪酬構(gòu)成。樣本醫(yī)院是差額事業(yè)單位，執(zhí)行的是國家事業(yè)單位工資和津補貼標準，目前工資分配制度是以2014年國家工資改革實施的事業(yè)單位崗位績效工資制度。醫(yī)院事業(yè)編制的工作人員的工資由基本工資、績效工資、津補貼、福利等組成。

基本工資包含崗位工資與薪級工資兩大部分，其中崗位工資主要反映員工所聘崗位的職能和要求，事業(yè)單位的崗位分為專業(yè)技術(shù)崗位、管理崗位和工勤技能崗位，不同類型的崗位執(zhí)行不同的薪酬標準。薪級工資主要與工作年限和資歷掛鉤，在不同薪級的工資標準執(zhí)行上上，國家都制定了政策，根據(jù)各自的工作年限執(zhí)行。但是很多津補貼項目長期未變更標準，部分甚至保持在20年前的標準上。

績效工資，原稱獎金。新醫(yī)改要求公立醫(yī)院在遵循公益性的基礎(chǔ)上，完善激勵的薪酬制度。公立醫(yī)院大多從醫(yī)護人員的崗位工作量、工作效益、工作質(zhì)量及崗位任務(wù)完成情況來進行綜合績效考核。大多數(shù)公立醫(yī)院現(xiàn)實行的是院科兩級分配，即醫(yī)院對各科室的績效和收入進行第一次分配，各科室再根據(jù)醫(yī)務(wù)人員工作業(yè)績、級別等進行自主分配，即第二次分配。醫(yī)院現(xiàn)在是分為臨床醫(yī)療、醫(yī)技、管理等不同崗位不同的績效工資標準分配，績效工資目前占工資總收入的比重大。

2.編外人員的薪酬構(gòu)成。近十年，醫(yī)院的經(jīng)營管理機制發(fā)生很大的變化，由于醫(yī)院人事管理照國家事業(yè)單位管理機制，人員的編制管理越來越滿足不了醫(yī)療用人需求，用人方式形成了多元化，編制外人員是在公立醫(yī)院普遍的用工形式，樣本醫(yī)院的編外人員比例現(xiàn)在已接近全院職工的一半，大部分分布在臨床護理、藥劑、醫(yī)技、工勤等輔助性崗位。薪酬跟編內(nèi)人員有比較大的差距，編外人員主要是基本工資、績效工資、福利等構(gòu)成。基本工資就是學(xué)歷工資這一單項，定的起點較低。醫(yī)護、醫(yī)技、藥劑、職能管理人員的績效工資和編制內(nèi)同崗位人員同步，考核標準相同，發(fā)放標準一樣，但是工勤人員的績效工資是以編內(nèi)同崗位的績效平均數(shù)取一定的比例發(fā)放。

（二）薪酬管理中存在的問題

1.薪酬制度不健全。我國公立醫(yī)院現(xiàn)行崗位績效工資制度，基本工資和績效工資比例嚴重失衡。基本工資是相對穩(wěn)定的工資，績效工資是可變的浮動薪酬。新醫(yī)改政策以來，臨床績效工資是個人收入與醫(yī)藥收入相掛鉤的模式，在一定程度對醫(yī)護人員有激勵作用，提高了工作積極性。據(jù)不全統(tǒng)計，在臨床醫(yī)療科室編內(nèi)人員的績效工資占總收入比80%左右，而編外人員績效工資占比近90%左右，績效薪酬比重過大，會使醫(yī)務(wù)人員陷入盲目追求經(jīng)濟收入，以追求最大化的經(jīng)濟指標為工作目標，而對患者過度治療和過度用藥，嚴重的會引發(fā)醫(yī)療糾紛問題，加劇了醫(yī)患的矛盾，公立醫(yī)院的公益性地位下降。

2.薪酬分配不合理。薪酬的公平性有外部公平和內(nèi)部公平，外部公平的缺失是指公立醫(yī)院的薪酬與其他行業(yè)相比，醫(yī)務(wù)人員崗位具有一定特殊性，培養(yǎng)周期較其他行業(yè)長，工作強度長期較大，心理壓力大且假期更少，與其他繁忙、壓力大的行業(yè)相比，薪資水平有一定差距，醫(yī)務(wù)工作人員的薪資與工作量不對應(yīng)。內(nèi)部公平缺失是指編制內(nèi)和編制外的基本工資差距很大，事業(yè)編制的基本工資會隨著資歷、職稱、年限的變化會逐步增長，編外人員的基本工資只有學(xué)歷這一單項變化而變化，編外有些崗位的績效工資比編內(nèi)同等崗位的低，編外人員教育培訓(xùn)機會少、職業(yè)發(fā)展空間有限，“同工不同酬”的現(xiàn)象導(dǎo)致編外人員的流動性很高。

3.績效考核不全面。醫(yī)院績效考核沒有在全院各部門全面鋪開執(zhí)行，考核主要是以臨床、醫(yī)技、藥劑等各部門，行政管理部門不產(chǎn)生經(jīng)濟效益，則拿全院平均績效工資，還是大鍋飯的管理模式。因以經(jīng)濟收入為主要考核指標，借助醫(yī)療設(shè)備診斷和藥品的銷售多的科室經(jīng)濟效益高，造成臨床各科室之間的收益和付出不一致的情況，不少臨床科室工作強度大，但是績效工資水平低，這個考核體系不能全面體現(xiàn)多勞多得的原則?？己肆饔谛问?，為了管理而考核，忽視了獎勵措施或獎勵的力度不夠，在一定程度影響了職工的工作積極性。

二、薪酬管理問題影響因素分析

（一）政府投入不足

公立醫(yī)院承擔維護公眾健康的重任，本身是公益性的，不以盈利為主要目標。改革開放40多年來，我國的經(jīng)濟總量實現(xiàn)了240倍的增長，但2018年我國衛(wèi)生領(lǐng)域政府財政支出1.6萬億元，占GDP比重不到1.7%，與主要發(fā)達國家公共衛(wèi)生支出仍有一定差距。公立醫(yī)院按照現(xiàn)行財政制度屬于財政差額補助單位，醫(yī)院的基礎(chǔ)建設(shè)、設(shè)備采買及員工薪酬卻過度依賴自身創(chuàng)收，各大公立醫(yī)院普遍面臨生存的現(xiàn)實，導(dǎo)致公立醫(yī)院趨利性問題嚴重，極易造成醫(yī)患矛盾的隱患。

（二）醫(yī)療事業(yè)編制體系問題

進入21世紀，我國人口老齡化進程加快，人口老齡化帶給原有的衛(wèi)生服務(wù)體系的壓力大大增加，原有的醫(yī)院規(guī)模難以支撐人們逐步增長的醫(yī)療需要，醫(yī)院在不斷擴建規(guī)模的同時也產(chǎn)生了大量的用人需求，但是事業(yè)編制卻沒有按照比例相應(yīng)的增加。目前編制內(nèi)人員的招聘程序繁瑣，進京名額嚴格限制且審批周期長等系列問題成為醫(yī)院引入醫(yī)療人才的障礙。樣本醫(yī)院合同制員工從2009年底的379人，發(fā)展到2019年底的761人，通過大量招收編制外人員解決了醫(yī)院用人不足的困境。公立醫(yī)院大多是國家財政差額撥款的事業(yè)編制單位，編制內(nèi)人員享受國家財政撥款的那部分基本工資和津補貼，醫(yī)院為降低用工成本，編外人員的基本工資低，這是公立醫(yī)院的普遍現(xiàn)象。目前醫(yī)療事業(yè)單位編制內(nèi)人員基本工資的構(gòu)成、津補貼一直是由國家有關(guān)部門核定，有些津補貼的項目多年沒增長，沒有真正起到應(yīng)有的保障作用。

（三）人力資源管理隊伍專業(yè)化管理需要提高

薪酬管理是人力資源管理的重要的一部分，人力資源管理隊伍的素質(zhì)一定程度上在決定醫(yī)院人事管理的水平，具有專業(yè)的人力資源管理隊伍對薪酬進行專業(yè)化管理十分必要。目前醫(yī)院的薪酬管理分解到兩個職能部門，人員的基本工資、津補貼在人事部門，績效工資在管理研究部門，兩部門的工作人員中人力資源相關(guān)專業(yè)占比不高。近幾年，醫(yī)院大部分行政職能部門的中層領(lǐng)導(dǎo)干部以臨床醫(yī)生為主，人事部門和管理研究室兩部門負責人都是臨床醫(yī)生，往往身兼數(shù)職，一方面有臨床、科研、教學(xué)相關(guān)的管理工作，一方面要兼顧行政部門的管理工作，缺乏專業(yè)的人力資源管理理論知識和經(jīng)驗，缺乏管理學(xué)、經(jīng)濟學(xué)、心理學(xué)等現(xiàn)代人力資源管理所需的理論和方法，也沒有足夠多的精力用于人事管理，決策往往缺乏創(chuàng)新性和科學(xué)性，最終導(dǎo)致管理方式落后，與人力資源管理的職業(yè)化要求相差甚遠，這樣的管理團隊對醫(yī)院人力資源難以實現(xiàn)有效的管理。

三、完善薪酬管理的應(yīng)對方案

在美國著名心理和行為學(xué)家馬斯洛的需要層次理論中，人的需求被劃分為五個層次，生理需要、安全需要、社會需要、尊重需要和自我實現(xiàn)的需要。一般而言，這五個層次的需求之間呈現(xiàn)遞進關(guān)系，低層次的需求在得到實現(xiàn)之前，較高層次的需求并不會凸顯，更不會成為主要矛盾。當較低層次的需求實現(xiàn)之后，較高層次的需求就變?yōu)榱诵碌淖非?，成了?qū)動行為的主要動力。醫(yī)務(wù)工作者有其特殊職業(yè)的屬性，這個職業(yè)不僅有低層次的生存需求，還同時肩負著救死扶傷的社會需要，對個人的職業(yè)素養(yǎng)和道德水平有著較高的要求，這就需要有保證這個職業(yè)相匹配的薪酬待遇。針對當前的問題，可以從以下幾個方面進行完善：

（一）政府加大對衛(wèi)生系統(tǒng)的投入

1.根據(jù)實際情況來擴大公立醫(yī)院的編制。公立醫(yī)院具有明顯的公益性特點，區(qū)別于其他企業(yè)的是不以盈利為最終目標，而是肩負著救死扶傷的社會使命和重任。從2020年初的新冠肺炎疫情來看，整個衛(wèi)生系統(tǒng)的醫(yī)護人員的配置是遠遠不夠的。而編制作為計劃經(jīng)濟時代的產(chǎn)物，是大多數(shù)人追求穩(wěn)定職業(yè)的鐵飯碗，仍是當下社會大眾普遍認可的觀念。國家要加大對公共衛(wèi)生系統(tǒng)的投入，首先加大對醫(yī)務(wù)人員的編制薪酬支出，不是簡單地只對編內(nèi)人員差額撥款，而是綜合考慮醫(yī)院的實際情況進行人員的劃撥工資款項。把編外的醫(yī)護人員增加到編內(nèi)，這樣解決了“編制決定薪酬”的問題，真正實現(xiàn)“同工同酬”，縮小編制內(nèi)外醫(yī)務(wù)人員的收入差距。進入編內(nèi)，表面上看起來是要增加政府的財政支出，但事實上，擴大政府公共衛(wèi)生消費投資；另一方面，政府給予的編制補貼，是有一個杠桿效應(yīng)的，所以從總體上看，政府這個編制投入是理所應(yīng)當?shù)墓餐度搿?/p>

2.提高醫(yī)務(wù)人員基本工資收入。與社會其他行業(yè)不同，醫(yī)療行業(yè)是職業(yè)高風險、工作壓力大、責任重，要有相應(yīng)的薪酬與此高技術(shù)高強度的工作相匹配。需要國家對公立醫(yī)院的臨床崗位做系統(tǒng)評估，根據(jù)不同需要的人員素質(zhì)、工作強度、綜合壓力、重要性來擬定崗位評估標準，進一步細化崗位、薪級工資標準，制定出適合公立醫(yī)院崗位、薪級工資差異化薪酬體系，改變目前基本工資在薪酬結(jié)構(gòu)中較低的比例，防止醫(yī)院過度追求經(jīng)濟效益的最大化，而忽視了公益性。政府應(yīng)當建立基本工資的動態(tài)調(diào)整機制，真正更好實現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性定位和衛(wèi)生人才的長遠發(fā)展。

（二）提升醫(yī)院內(nèi)部薪酬管理制度

建立科學(xué)、有效的薪酬管理制度可以激發(fā)醫(yī)院的活力和醫(yī)務(wù)人員的工作熱情，進而提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。根據(jù)目前薪酬管理中存在的主要問題，在醫(yī)院內(nèi)部薪酬管理制度上提出以下建議：

1.加強薪酬管理人才的培訓(xùn)、培養(yǎng)工作?，F(xiàn)代人力資源管理，范疇已經(jīng)超出了傳統(tǒng)人力資源管理的范圍，不只是一系列人事管理行為的簡單組合，而是通過綜合管理組織的人力資源，結(jié)合多種資源的利用最終來達成盡量高的效率和公平度的目標。公立醫(yī)院作為事業(yè)單位，既要遵循國家事業(yè)編制的管理，又兼顧企業(yè)方式的管理，一定程度上加大了人力資源管理的難度，但現(xiàn)有的管理模式仍然停留在行政命令的傳統(tǒng)管理手段上，長遠看不利于醫(yī)院的發(fā)展。缺乏管理人才是目前公立醫(yī)院的普遍現(xiàn)象。醫(yī)院要重視衛(wèi)生管理人才的培養(yǎng)，強化培訓(xùn)、外出學(xué)習(xí)交流的機會。在薪酬管理方面，醫(yī)院兩管理部門應(yīng)當加大協(xié)作，制定出有合理吸引力的薪酬體系，才能吸引高素質(zhì)人才。

2．改進績效管理體系。績效管理是人力資源的核心職能，最大的作用就是激勵作用，績效考核的基本原則就是公平、公正、公開，醫(yī)院的績效考核應(yīng)當明確、科學(xué)、可操作、有依據(jù)，采用合適的評估方法，不僅以知識技能、工作任務(wù)的復(fù)雜程度、業(yè)務(wù)能力、工作風險、工作態(tài)度等指標來評估，還要包括素質(zhì)、品德等軟性能力進行考核。要在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量上下更多功夫，可以適當調(diào)整患者評價在薪酬評定中的占比，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員提高對服務(wù)態(tài)度的重視程度，使臨床醫(yī)生更加專注業(yè)務(wù)水平和醫(yī)德，進而提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和水平，同時也必須保證能開出體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員工作價值的薪酬。

選用科學(xué)的績效考核工具。平衡記分卡是美國哈佛商學(xué)院卡普蘭和諾頓教授提出的建立在客戶基礎(chǔ)上的計劃和程序提升系統(tǒng)，目的是推動組織的變革。它的核心理念就是通過借助財務(wù)、客戶、過程、學(xué)習(xí)與成長四個方面指標之間相互驅(qū)動的因果關(guān)系，實現(xiàn)績效考核—績效改進的戰(zhàn)略目標。這種績效管理有相對統(tǒng)一的考核周期、比例要求，最后得出一個相對統(tǒng)一的結(jié)果應(yīng)用?？梢試L試將平衡計分卡引入公立醫(yī)院薪酬管理，既往研究已經(jīng)證實該工具的科學(xué)性和實用價值。醫(yī)院根據(jù)不同科室來實行平衡計分卡績效考核，精確引導(dǎo)工作人員的工作方向，把個人職業(yè)發(fā)展、科室發(fā)展、醫(yī)院的戰(zhàn)略目標可以有效地保持一致。但從醫(yī)院的長遠戰(zhàn)略發(fā)展目標來講，則需要對醫(yī)院的中高層的管理者、臨床科室負責人、學(xué)科帶頭人等采用不同的考核周期、考核方式和考核內(nèi)容?？梢詫⑵渌兄行У男匠旯芾矸椒?，結(jié)合醫(yī)院的特點，建立多樣的績效管理體系。

（三）增加非經(jīng)濟性薪酬的激勵

有國內(nèi)學(xué)者提出，薪酬既應(yīng)該包括單位提供給員工的經(jīng)濟性回報，比如報酬與福利，還應(yīng)當包括員工在工作中享受的工作發(fā)展、工作環(huán)境以及心理回報等帶來的非經(jīng)濟性效用。薪酬也就根據(jù)以上的表現(xiàn)形式，可以分為兩種，一是經(jīng)濟性薪酬，另一種是非經(jīng)濟性薪酬，目前大多數(shù)公立醫(yī)院的薪酬只包含經(jīng)濟性薪酬。在2016年全國衛(wèi)生健康大會上，習(xí)近平總書記指出，要提高醫(yī)務(wù)人員的工作積極性以提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，具體從提升醫(yī)務(wù)人員的薪酬待遇、個人發(fā)展、從業(yè)環(huán)境等多方面入手，通過不同方式使全社會尊重醫(yī)務(wù)工作者，提升他們的職業(yè)榮譽感。這正是馬斯洛五個需求層次理論中提到的最高兩層的尊重和自我實現(xiàn)的需要，就是在滿足經(jīng)濟性薪酬的同時，非經(jīng)濟性薪酬能更好地體現(xiàn)人本管理的理念。

非經(jīng)濟性薪酬可以采取以下措施：一是有針對性地對職工進行職業(yè)規(guī)劃，提供進修、培訓(xùn)和學(xué)習(xí)機會，為職工出去學(xué)習(xí)、交流創(chuàng)造機會，出臺優(yōu)惠政策，鼓勵青年醫(yī)師參加名中醫(yī)師帶徒學(xué)習(xí)，為優(yōu)秀的編外員工提供進編機會；二是制定獎勵措施，在臨床、教學(xué)、科研、管理方面有突出貢獻、獲得國家或省部級獎項的人員進行獎勵，提高榮譽感和成就感；三是為職工提供圖書館數(shù)據(jù)庫等必要的基礎(chǔ)設(shè)施；四是為職工提供良好的就餐環(huán)境、工作環(huán)境和學(xué)習(xí)環(huán)境；五是為職工的健康保駕護航，每年定期對全院職工安排體檢，對醫(yī)院內(nèi)的高級人才體檢給予更高的待遇，增加體檢項目；六是補充商業(yè)保險。滿足不同崗位的醫(yī)務(wù)人員的需求，引導(dǎo)激勵高效工作，同時增強了醫(yī)院的整體凝聚力。

四、結(jié)論

疫情考驗之下，我國公共醫(yī)療薪酬制度改革的必要性應(yīng)該進一步得到重視。當前固有的薪酬管理模式下，除了國家增加經(jīng)費、資源的持續(xù)投入外，優(yōu)化人力資源管理隊伍和整體機制的健全也必不可少。國家應(yīng)當對當前較為單一的公立醫(yī)院編制和評價體系進行改革，同時公立醫(yī)院也應(yīng)培養(yǎng)多層次、復(fù)合型的專業(yè)人力資源管理團隊，對薪酬制度進行全方位的優(yōu)化升級，進一步提高醫(yī)生基本薪酬所占比例。還應(yīng)當注重非經(jīng)濟性薪酬理念，提升醫(yī)務(wù)工作者的社會地位和職業(yè)榮譽感，為他們提供良好的工作氛圍和職業(yè)發(fā)展途徑，為優(yōu)秀的編外人員辦理進編手續(xù)，最終形成全面合理的薪酬制度。