腰椎內(nèi)固定術(shù)后相鄰節(jié)段椎間孔狹窄癥的脊柱內(nèi)鏡治療

張建軍 丁 宇

（解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心康復(fù)醫(yī)學(xué)科，北京 100048）

腰椎間孔狹窄癥 (lumbar foraminal stenosis， LFS)是一種常見的以腰腿痛為主要癥狀的脊柱退行性疾病。椎間孔邊界結(jié)構(gòu)的退變、椎間盤突出、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、腰椎滑脫均會(huì)導(dǎo)致椎間孔有限空間的狹窄[1]。由于腰椎間孔狹窄所致的神經(jīng)根受壓，從而導(dǎo)致神經(jīng)根缺血、水腫、疼痛，而這些因素往往形成惡性循環(huán)，是本病發(fā)病的病理因素。臨床實(shí)踐證實(shí)：該病保守效果差，手術(shù)的治療效果良好[2]。目前脊柱融合術(shù)已經(jīng)成為脊柱外科領(lǐng)域的一種常規(guī)治療[3]。盡管脊柱融合術(shù)行之有效的為很多病人解除了痛苦，但同時(shí)也帶來一些問題。由于內(nèi)固定術(shù)后脊柱應(yīng)力的改變，相鄰節(jié)段會(huì)加速退變，產(chǎn)生鄰椎病 (adjacent segment disease， ASD)，腰椎融合術(shù)后ASD 的發(fā)生率為 5.2%～ 30%。而內(nèi)固定術(shù)后導(dǎo)致相鄰節(jié)段的椎間孔狹窄癥并不罕見，這種情況再次開放手術(shù)處理比較復(fù)雜，如再次行開放融合時(shí)需要處理硬膜外周圍的瘢痕組織，往往會(huì)引起硬膜破裂，導(dǎo)致腦脊液漏等并發(fā)癥。此外，內(nèi)固定裝置需要延長，對(duì)病人造成的創(chuàng)傷較大，我科采取經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡椎間孔成形神經(jīng)根減壓術(shù)治療該病，創(chuàng)傷小， 病人恢復(fù)較快，獲得滿意臨床療效。

方 法

1.一般資料

經(jīng)解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心倫理委員會(huì)審批，收集我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科于 2015年 3月至 2018年 3月收治的有腰椎內(nèi)固定病史，均行經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡椎間孔成形術(shù)治療 LFS的病人。病人資料 15例，其中男性 9例、女性 6例，年齡 64～75歲，平均 68歲，術(shù)后隨訪時(shí)間 6～24月，平均 12.5±7.2個(gè)月。入組病人都有腰椎管狹窄癥病人的典型癥狀間歇性跛行同時(shí)伴有下肢根性癥狀；病程 6～13個(gè)月，平均 7.5±5.1個(gè)月；均有明確單側(cè)責(zé)任單節(jié)段退變，其中 L4-5節(jié)段 5例、L5-S1節(jié)段 10例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的下肢根性痛且保守治療無效；②狹窄區(qū)域與臨床表現(xiàn)相符；③神經(jīng)根性間歇性跛行為典型癥狀；④ CT 或 MR 測(cè)量有明確指標(biāo)，椎間隙高度小于 4 mm，椎間孔高度小于 15 mm，如病人臨床癥狀和體征相符合診斷即可確立[4]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①脊柱內(nèi)固定術(shù)后相鄰節(jié)段腰椎間孔狹窄病人，而且沒有節(jié)段不穩(wěn)情況；②椎間孔影像狹窄且癥狀體征相吻合者；③保守療法無效且對(duì)脊柱微創(chuàng)手術(shù)可以耐受者；④主觀上愿意接受微創(chuàng)手術(shù)治療者。所有病人均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①多節(jié)段病因椎管狹窄癥，應(yīng)考慮開放術(shù)治療；②期望值過高或抑郁癥病人；③全身情況差，不能耐受系統(tǒng)治療者。

2.臨床表現(xiàn)及體征

LFS 的早期表現(xiàn)為不同程度的腰痛及腿痛，可出現(xiàn)單側(cè)神經(jīng)根性間歇性跛行[5]。下肢痛往往很嚴(yán)重并與神經(jīng)根支配區(qū)域一致，如果腰向痛側(cè)伸展時(shí)下肢痛明顯加劇。查體時(shí)可發(fā)現(xiàn)腰活動(dòng)范圍受限，尤其是后伸受限，直腿張力性體征陽性，足部神經(jīng)根分布區(qū)域內(nèi)運(yùn)動(dòng)無力、皮膚感覺減退和（或）反射消失。

3.影像學(xué)檢查

所有病人均常規(guī)行腰椎 X 片、CT 及 MRI 掃描檢查，結(jié)合病史、臨床癥狀及體征，綜合分析，重點(diǎn)在于內(nèi)固定相鄰節(jié)段，找出引起臨床癥狀的“責(zé)任”節(jié)段。斜位 X 線平片及矢狀位MRI 均顯示責(zé)任椎間隙高度丟失導(dǎo)致椎間孔狹窄，MRI 顯示椎間孔出口神經(jīng)受壓。影像上重點(diǎn)觀察椎間孔的矢狀徑大小，椎間孔的高度及椎間隙的高度情況。其他包括小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚情況，椎間盤突出程度、椎體后緣骨贅增生情況、黃韌帶肥厚程度。

4.椎間孔成形術(shù)手術(shù)方法（見圖1）

（1）病人取俯臥位，應(yīng)用脊柱內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)器械，手術(shù)入路取后外側(cè)入路。穿刺點(diǎn)的確定： 分別放置兩枚克氏針行術(shù)前 G形臂透視定位，以L4-5為例，其一放置與 L5椎體上緣平行位置，調(diào)節(jié)另一枚克氏針使其位于L5椎體后上緣和椎弓根內(nèi)緣連線相交處和病變側(cè)L5上關(guān)節(jié)突尖部連線部位，二線夾角即為穿刺頭傾角，第二枚克氏針與同側(cè)腋后線交點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)。穿刺角度對(duì)于 L5-S1而言，須根據(jù)髂嵴的高低調(diào)節(jié)。

（2）消毒鋪單后，使用 0.5% 利多卡因 20 ml 在穿刺通道方向逐層進(jìn)行局部浸潤麻醉。G形臂定位后，18G穿刺針自穿刺點(diǎn)刺入后，按照術(shù)前設(shè)定的穿刺方向緩慢進(jìn)針，穿刺針針尖在正位透視下剛好位于椎間孔內(nèi)口附近，頭傾方向確定后不變。調(diào)節(jié)腹背傾角使針尖在側(cè)位透視下位于下位椎體的后上緣。穿刺點(diǎn)作大約 7 mm皮膚切口，用導(dǎo)絲置換穿刺針，沿導(dǎo)絲用擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)大軟組織，置入TOMshidi定位器，錘擊釘在上關(guān)節(jié)突肩部骨面，并在進(jìn)入椎管前更換為鈍頭的 TOM針，將 TOM針錘擊深入椎管內(nèi)硬膜囊側(cè)前方，沿導(dǎo)絲分別再逐級(jí)使用直徑 4～8 mm骨鉆磨除部分上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，逐級(jí)擴(kuò)大椎間孔。隨后將 7.5 mm外徑的工作套管置入椎間孔，沿工作套管置入脊柱內(nèi)鏡。如果工作通道建立過程中引發(fā)下肢放射痛，切勿強(qiáng)行將骨鉆和套管深入椎間孔，可直接置入工作套管，在內(nèi)鏡直視下行椎間孔成形術(shù)，可彎曲動(dòng)力系統(tǒng)磨除上關(guān)節(jié)突尖部增生部分，直至看到下關(guān)節(jié)突骨質(zhì)為止，這時(shí)往往可以看到出口根。內(nèi)鏡下觀察和辨識(shí)組織結(jié)構(gòu)及病變情況，依次切除或修整部分椎體后緣增生的骨贅、椎體后緣對(duì)神經(jīng)根造成壓迫的外層纖維環(huán)及其邊緣的硬化或骨化結(jié)構(gòu)。術(shù)中轉(zhuǎn)動(dòng)內(nèi)鏡觀察椎間孔的頭側(cè)區(qū)域，通?？煽吹皆錾年P(guān)節(jié)囊和黃韌帶褶皺，使用抓鉗和射頻刀進(jìn)行切除并消融。必要時(shí)輔以鏡下可彎曲動(dòng)力磨鉆行側(cè)隱窩成形，對(duì)出口神經(jīng)根腹側(cè)進(jìn)行全面的減壓松解，特別是神經(jīng)根下方的微小硬化性組織。

圖1 椎間孔成形術(shù)治療內(nèi)固定術(shù)后伴發(fā)鄰近節(jié)段腰椎間孔狹窄癥Fig.1 Intervertebral foraminoplasty for treatment of adjacent segment lumbar foraminal stenosis after internal fixation

（3）神經(jīng)根松解充分時(shí)可見出口神經(jīng)根表面血運(yùn)明顯改善，血管充盈，且神經(jīng)根出現(xiàn)自主搏動(dòng)；病人自覺疼痛、酸脹和麻木等癥狀減輕甚至消失，可以結(jié)束手術(shù)。

5.臨床療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）神經(jīng)功能評(píng)定：運(yùn)用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale， VAS) 評(píng)估病人疼痛程度：0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，可以忍受；4～6分：疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：有強(qiáng)烈的痛感，難以忍受，影響飲食、睡眠。腰椎疾患采用日本骨科協(xié)會(huì)腰痛評(píng)分量表 (Japanese orthopaedic association scores， JOA) ，分?jǐn)?shù)越低表示病人功能障礙越明顯，分?jǐn)?shù)范圍0～29分、Oswestry功能殘障量表(Oswestry disability index， ODI) 評(píng)定計(jì)算方法：實(shí)際得分/ 50（最高可能得分）的百分比。在病人入組不同時(shí)段即：術(shù)前、術(shù)后1天、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后半年分別進(jìn)行評(píng)估列表。

（2）臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：采用改良 Nakai標(biāo)準(zhǔn)[6]：（優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活；良：有稍微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重）及JOA評(píng)分改善率進(jìn)行臨床療效評(píng)估。

6.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用 SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量數(shù)據(jù)以 () 表示，樣本所占百分比，量表評(píng)分比較采用配對(duì)設(shè)計(jì)資料均數(shù)t檢驗(yàn)，以P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡腰椎間孔成形減壓術(shù)不同時(shí)段各項(xiàng)評(píng)分比較（見表1）

經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡腰椎間孔成形減壓術(shù)后即刻顯示，用于評(píng)價(jià)手術(shù)療效指標(biāo) VAS、JOA、ODI 數(shù)值術(shù)后較術(shù)前有明顯變化，其中 VAS、ODI 數(shù)值較術(shù)前顯著減低，JOA 數(shù)值則明顯增加，與術(shù)前相比有顯著差異 (P< 0.05)，而且術(shù)后 3月、6 月、1年隨訪VAS、JOA、ODI 數(shù)值術(shù)后較術(shù)前有明顯變化，與術(shù)前相比有顯著差異(P< 0.05)， 隨訪顯示療效穩(wěn)定。

2.手術(shù)前后臨床療效評(píng)定（Naka標(biāo)準(zhǔn)）

術(shù)后半年隨訪評(píng)定：優(yōu) 9 例、良 4 例、可 2 例、差 0 例，治療優(yōu)良率達(dá) 86.7%。末次隨訪評(píng)定： 優(yōu)9 例、良 5 例、可 1 例、差 0 例，治療優(yōu)良率達(dá)93.8%。

3.不良反應(yīng)及并發(fā)癥

1例病人術(shù)后 3天出現(xiàn)根性癥狀加重，考慮為術(shù)中神經(jīng)根干擾或炎性刺激，局部神經(jīng)阻滯后緩解。1 例病人術(shù)中神經(jīng)根外膜撕破，術(shù)后并未出現(xiàn)其他不適。未出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

討 論

腰椎椎間孔狹窄癥常表現(xiàn)為間歇性跛行或腰及下肢的靜息痛，占腰椎退行性疾病的 8%～26%[7，8]。有研究表明，在患有腰椎退行性改變且接受手術(shù)的病人中，約 8% ～ 11% 存在腰椎間孔狹窄[9，10]。開放椎間融合術(shù)更多關(guān)注的是狹窄椎管局部的治療，忽視了由之帶來的并發(fā)癥和脊柱整體的影響。病人術(shù)后遺留腰部疼痛、僵硬、椎旁肌肉的去血管和神經(jīng)化等問題，同時(shí)由脊柱融合內(nèi)固定導(dǎo)致脊柱生物力學(xué)結(jié)構(gòu)改變，引起鄰近節(jié)段腰椎間孔狹窄癥是一個(gè)不可忽視的醫(yī)源性因素。目前在對(duì) LFS 的治療上，保守治療的療效有限，多以開放融合為主。而對(duì)于開放融合后并發(fā)的LFS 選擇融合面臨不少困難，需要拆除原有的內(nèi)固定，予以加長重新固定融合，手術(shù)復(fù)雜，可操作性差。而經(jīng)皮椎間孔技術(shù)對(duì)椎間孔狹窄所致的神經(jīng)根受壓進(jìn)行減壓具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[11，12]。微創(chuàng)手術(shù)可以很好的避免上述問題，對(duì)脊柱的穩(wěn)定性影響小，非常適合退行性腰椎間孔狹窄癥的治療[13，14]，而且脊柱內(nèi)鏡手術(shù)不需要切除較多的骨性結(jié)構(gòu)，既達(dá)到了充分的減壓效果，同時(shí)由于保持了脊柱的穩(wěn)定性，所以不必行內(nèi)固定。由此就可以避免了內(nèi)固定術(shù)后的種種并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如感染、內(nèi)固定松動(dòng)、異物反應(yīng)以及相鄰節(jié)段的繼發(fā)性退變等。并且脊柱內(nèi)鏡的手術(shù)時(shí)間及平均住院時(shí)間短，不論對(duì)骨性還是軟組織性椎間孔狹窄均療效肯定，但對(duì)于技術(shù)不熟練者也存在椎間孔減壓不徹底，學(xué)習(xí)曲線長等缺陷[15]。對(duì)于椎間孔狹窄癥的病人，廣泛減壓可導(dǎo)致腰椎后部結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重，易導(dǎo)致或加重脊柱不穩(wěn)。所以要掌握減壓的尺度，鏡下見神經(jīng)根自主搏動(dòng)，神經(jīng)根周圍未見致壓物，即可結(jié)束手術(shù)。更為重要的是，按照階梯手術(shù)治療原則，即使微創(chuàng)手術(shù)效果不理想，也不會(huì)影響進(jìn)一步開放手術(shù)治療。

腰椎間孔狹窄癥所致腰腿痛較腰椎中央管狹窄和側(cè)隱窩狹窄少見[16]，臨床易漏診。MRI 在診斷退變性腰椎間孔狹窄癥時(shí)較 CT 更為敏感[17]。當(dāng)病人有根性癥狀和體征、但影像學(xué)卻提示椎間孔處椎間盤突出不明顯時(shí)，往往忽視其他引起椎間孔狹窄導(dǎo)致神經(jīng)根受壓的因素，而導(dǎo)致誤診或漏診。若側(cè)隱窩狹窄合并椎間孔狹窄，易只診斷為側(cè)隱窩狹窄癥，而漏診椎間孔狹窄癥。這時(shí)一定要結(jié)合癥狀、體征、病史、影像學(xué)等資料綜合判定，確定是哪個(gè)神經(jīng)根受壓，為了驗(yàn)證診斷可以行選擇性神經(jīng)根阻滯實(shí)驗(yàn)加以驗(yàn)證。日常工作中常規(guī) CT 檢查因掃描層面往往只針對(duì)椎間盤所在層面，而忽略了椎弓根上下緣之間的層面 ， 而這些層面正是側(cè)椎管的出入口，易導(dǎo)致側(cè)椎管狹窄的漏診。在掃描方式方面也可由于CT 掃描機(jī)架傾斜角度的限制，掃描切線不能與椎間盤間隙平行可產(chǎn)生部分容積效應(yīng)而出現(xiàn)假陽性。正確的掃描才能得到符合診斷的圖像，因此在行椎間盤掃描時(shí)掃描范圍一定要從上一個(gè)椎體的椎弓根上緣掃描到下一個(gè)椎體椎弓根的上緣，掃描切線要盡可能平行于椎體上緣。同時(shí)對(duì) MRI 矢狀位椎間孔仔細(xì)觀察出口神經(jīng)根周圍脂肪的情況，如果消失，提示椎間孔狹窄。以上這些影像學(xué)方面的支持對(duì)確診該病的作用不容忽視。LFS 的精確診斷是擬定治療方案的關(guān)鍵，有些療效不佳的手術(shù)，其原因就是由于術(shù)前診斷錯(cuò)誤導(dǎo)致手術(shù)失敗。

表1 15 例腰椎內(nèi)固定術(shù)后腰椎間孔狹窄癥病人椎間孔成形手術(shù)治療結(jié)果（VAS， JOA 及 ODI 分值）Table 1 Outcomes of foraminoplasty in 15 patients with lumbar intervertebral foramen stenosis after lumbar internal fixation (VAS, JOA and ODI scores)

值得注意的是，在手術(shù)過程中，由于椎間隙高度降低，安全三角會(huì)變小，在置入通道過程中會(huì)發(fā)生刺激出口神經(jīng)根引起劇烈疼痛。因此，穿刺針要緊貼上關(guān)節(jié)突偏尾側(cè)的腹側(cè)緣進(jìn)入，利用逐級(jí)磨鉆行關(guān)節(jié)突成形，由于手術(shù)采取局麻，病人可以及時(shí)反饋，應(yīng)及時(shí)重視病人的反應(yīng)，切不可盲目操作，損傷出口神經(jīng)根。

本研究運(yùn)用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡椎間孔成形神經(jīng)根減壓術(shù)治療內(nèi)固定術(shù)后伴發(fā)鄰近節(jié)段 LFS，不足之處在于病例數(shù)尚少、臨床隨訪時(shí)間較短，但從臨床觀察結(jié)果分析比較滿意，期待大樣本、遠(yuǎn)期隨訪提供更充分佐證。