企業(yè)視角下的社會醫(yī)保大數(shù)據(jù)應用價值分析

戰(zhàn)偉東

（中國鐵路濟南局集團有限公司社保部 高級經(jīng)濟師，山東 濟南 250001）

企業(yè)補充醫(yī)療保險是建立在基本醫(yī)療保險基礎上的職工醫(yī)療補助，是基本醫(yī)保體系的有益補充[1]。從制度上，在企業(yè)補充醫(yī)療保險建立之初，鐵路企業(yè)就已經(jīng)完成了與社會基本醫(yī)療保險制度的對接，鐵路企業(yè)補充醫(yī)保補助也遵從國家基本醫(yī)保三大目錄（基本藥品目錄、服務設施目錄、服務項目目錄）。但從管理模式上，鐵路企業(yè)補充醫(yī)保補助采用的鐵路內(nèi)部管理模式，從資金籌集、管理到醫(yī)療費審核報銷全部在企業(yè)內(nèi)部封閉運行，形成了集團公司—站段—車間三級管理體系，培養(yǎng)了大批醫(yī)保專兼職人員，形成了具有鐵路特色的醫(yī)保服務網(wǎng)。一直以來，鐵路企業(yè)補充醫(yī)保補助與基本醫(yī)療保險是通過報銷單據(jù)（醫(yī)保發(fā)票或結(jié)算單，以下統(tǒng)稱單據(jù)）這一載體聯(lián)系和實現(xiàn)的，屬地醫(yī)保結(jié)算單據(jù)是企業(yè)補充醫(yī)保報銷的依據(jù)。隨著國家大數(shù)據(jù)戰(zhàn)略的振興，大數(shù)據(jù)應用在社會各行業(yè)受到廣泛重視。本文將從鐵路企業(yè)補充醫(yī)保補助的角度，關注社會醫(yī)保大數(shù)據(jù)的應用。

1 對象與資料來源

以2018年某鐵路局集團公司所屬區(qū)域職工補充醫(yī)保報銷補助現(xiàn)狀為研究對象；研究資料的獲取：醫(yī)保補助數(shù)據(jù)來源于該企業(yè)補充醫(yī)保管理系統(tǒng)（以下簡稱管理系統(tǒng)）。

2 結(jié)果

2.1 年度補助人次

從圖1中看出，2018年該區(qū)域合計補助人次為45 069人次，月均3 755人次。參與補助最多月度為1月，7 020人次，占全年的15.58%，為年度峰值；最低月度為3月，2 208人次，占全年的4.90%，為年度谷底值；峰、谷差距3.18倍（7 020/2 208）。1月、2月、11月、12月工作量高于年平均值，年度內(nèi)各月補助量并不均衡。

2.2 醫(yī)保單據(jù)個人保管期

醫(yī)保單據(jù)個人保管期反映了職工對不同醫(yī)療種類醫(yī)療單據(jù)（住院、門規(guī)）申請補助的需求態(tài)度。

醫(yī)保單據(jù)個人保管期 （天）=單位補助日期-出院日期

從表1中可以看出，職工對門規(guī)單據(jù)和住院單據(jù)申請補充醫(yī)保報銷的時間有明顯差異。職工在取得住院單據(jù)后，會及時交單位報銷，在取得醫(yī)保單據(jù)30天內(nèi)交單位補助的占67.74%；而對于門規(guī)慢性病發(fā)票，在職工手中保存時間較長的人數(shù)則較多，150天以上的占40.13%。

表1 醫(yī)保單據(jù)個人保管期

2.3 單據(jù)數(shù)量

2018年僅集團公司的一個區(qū)域就完成了253 140張發(fā)票的審核報銷，其中1月份最多，為50 055張；最少的月份是6月份，為12 224張。1—12月份單據(jù)張數(shù)依次為50 055張，31 119張，13 005張，15 901張，12 986張，12 224張，16 983張，14 429張，12 782張，13 659張，23 662張，36 335張。

通過對月度補助人次占全年總?cè)舜蔚谋壤c月度單據(jù)量占全年總單據(jù)量的比例 （圖2）比較發(fā)現(xiàn)，兩者趨勢高度一致，均呈“W”型，說明醫(yī)療單據(jù)與補助人次正相關。

圖2 月度單據(jù)張數(shù)與補助人次分別占全年的比例

3 當前企業(yè)補充醫(yī)保報銷主要問題

面對日益增長的醫(yī)保單據(jù)，病患職工及社保、財務、檔案等管理部門都面臨巨大的單據(jù)管理壓力。依據(jù)上述結(jié)果分析，問題主要體現(xiàn)在以下三個方面：

對于職工來說，相對于住院， 門規(guī)慢性病單據(jù)數(shù)量多、金額小、在職工手中存放時間長、易丟失，保存不當單據(jù)易受污損或褪字，這些都成為影響職工個人權(quán)益和獲得感的重要因素。

高額的運作、保管費用。從職工交來單據(jù)的一刻起，單據(jù)的粘貼、存放、打印回單、裝訂成冊、歸檔等環(huán)節(jié)都是占用資源、成本支出的過程。其中包括：財務憑證裝訂費、檔案盒及檔案櫥（柜）購置費、檔案室擴建、粘貼單、膠水、打印紙等直接成本及消防、運輸?shù)乳g接費用。2018年1月份單據(jù)張數(shù)為5萬余張，裝訂財務憑證132本；2018年鐵路局集團公司單據(jù)共裝訂財務憑證近2 100本，使用標準檔案櫥（柜）10個。按市場價格測算，每年直接成本費用支出4萬元。

占用人力資源?！疤崛〖堎|(zhì)單據(jù)信息點錄入社保系統(tǒng)，再通過建立一定的規(guī)則算法，實現(xiàn)補充醫(yī)保補助”是當前補充醫(yī)保報銷主要工作模式，以2018年25.31萬張單據(jù)量為例，每張單據(jù)錄入“病名、入院日期、出院日期、醫(yī)療費總額、統(tǒng)籌支付、目錄外、起付線”等7個信息點錄入社保系統(tǒng)計算，每年要由近80名經(jīng)辦人錄入社保信息系統(tǒng)的信息點約為177.17萬個。

4 醫(yī)保大數(shù)據(jù)對接是破解良策

依照標準化規(guī)范建立的社會醫(yī)保平臺，完整、準確地存儲和記錄了企業(yè)職工參保、就醫(yī)的多維度信息，具備大數(shù)據(jù)5個“V”（大量Volume、高速Velocity、多樣 Variety、價值 Value、真實 Veracity）的基本特征。當前社會基本醫(yī)保數(shù)據(jù)蘊含了社會經(jīng)濟信息（醫(yī)療費總額、統(tǒng)籌支付金額、目錄外、起付線等）、人文信息（姓名、性別、年齡、職業(yè)、診斷疾病病名），完全能夠滿足企業(yè)補充醫(yī)療保險補助基本需求。

從圖3可以看出，破解補充醫(yī)保補助難點的關鍵是企業(yè)引入社會醫(yī)保大數(shù)據(jù)，實現(xiàn)社會-企業(yè)大數(shù)據(jù)對接是補充醫(yī)保可持續(xù)發(fā)展的重要保障。與“單據(jù)錄入模式”相比，“數(shù)據(jù)對接模式”通過大數(shù)據(jù)思維和大數(shù)據(jù)技術(shù)，實現(xiàn)了大數(shù)據(jù)在企業(yè)的社會價值和經(jīng)濟價值。數(shù)據(jù)對接模式使企業(yè)補充醫(yī)保補助經(jīng)辦流程發(fā)生了根本改變，從“被動”服務轉(zhuǎn)為“主動”服務，通過數(shù)據(jù)傳遞，解決了病患職工為醫(yī)保報銷跑腿、單據(jù)丟失等系列問題，縮短了補充醫(yī)保報銷周期，促進了企業(yè)和諧發(fā)展。在經(jīng)濟效益方面，以數(shù)據(jù)對接代替單據(jù)錄入，一方面解放了勞動生產(chǎn)力，減少了人力成本投入；另一方面減少了檔案保管費用，降低了補充醫(yī)保運作成本。

圖3 補充醫(yī)保補助的兩種流程、模式圖

5 結(jié)論與建議

本文以一個區(qū)域為例分析了鐵路補充醫(yī)保報銷的現(xiàn)狀，可以看出，日益增長的社會醫(yī)保大數(shù)據(jù)對于企業(yè)補充醫(yī)保管理是一項重要基礎資源。企業(yè)受益于政府對社會醫(yī)保大數(shù)據(jù)的開放態(tài)度，也應當抓住機遇、主動對接，完善企業(yè)內(nèi)控機制，建立大數(shù)據(jù)接口，發(fā)掘社會醫(yī)保大數(shù)據(jù)的價值，提升社會醫(yī)保大數(shù)據(jù)應用質(zhì)量和價值。

隨著社會醫(yī)保平臺與醫(yī)療平臺的進一步融合發(fā)展，大數(shù)據(jù)將帶來更加豐富、多樣化的數(shù)據(jù)信息。除醫(yī)?；A信息外，還包括涵蓋數(shù)字、文本、圖片、影像等不同格式的患者（職工）行為、圖像影像信息、診斷信息、臨床檢驗信息等，給企業(yè)深入挖掘社會醫(yī)保大數(shù)據(jù)價值提供了思路。

5.1 企業(yè)應當提前規(guī)劃，推廣醫(yī)保大數(shù)據(jù)對接

企業(yè)建立補充醫(yī)保之初應當提前布局，建立職工健康基礎數(shù)據(jù)倉庫和平臺，完善集團公司子數(shù)據(jù)庫，利用云技術(shù)解決超大量數(shù)據(jù)存儲，降低成本、提高效率；建立完善企業(yè)醫(yī)保數(shù)據(jù)存儲、管理規(guī)范和標準，建立有企業(yè)特色的包括醫(yī)療服務類數(shù)據(jù)（包括疾病診斷及治療情況數(shù)據(jù)，醫(yī)療服務使用及費用數(shù)據(jù)等）和社會保障類數(shù)據(jù)（包括制度運行數(shù)據(jù)，參保人員個人、家庭和社會信息等）的企業(yè)數(shù)據(jù)倉庫。

5.2 加強政府和企業(yè)聯(lián)系，建立信息共享機制

大數(shù)據(jù)對所有企業(yè)補充醫(yī)保和商業(yè)醫(yī)保都具有重要意義，探索補充醫(yī)療保險與屬地醫(yī)保的深度融合，開拓線上線下兩種途徑完成大數(shù)據(jù)對接。從政府層面，在開放政府大數(shù)據(jù)的同時，亟待完善大數(shù)據(jù)使用管理的法律法規(guī)，建立面向企業(yè)的大數(shù)據(jù)接口，設立專門的機構(gòu)管理備份設備和數(shù)據(jù)供給。

5.3 利用屬地醫(yī)保報銷+健康體檢大數(shù)據(jù)等，開展職工健康模型研究

社會醫(yī)保大數(shù)據(jù)蘊含了患者（職工）的社會經(jīng)濟學特征變量、臨床特征變量，這些變量與職工健康體檢信息、與職工工作環(huán)境變量等結(jié)合，對于區(qū)分重點人群，對于分析職工崗位猝死；對于慢性病流行病學研究分析；對于健康管理的經(jīng)濟效益分析都具有重要意義。利用醫(yī)保和醫(yī)療大數(shù)據(jù)對疾病危險因素和職工健康風險進行監(jiān)測評估，可以深入到個體病患級別。