多發(fā)性骨髓瘤診斷與治療的臨床研究進展

孫雪梅

（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，重慶 400000）

多發(fā)性骨髓瘤（MM）為一種慢性進展、不可治愈惡性腫瘤疾病，在惡性血液腫瘤中約占10%，而且該疾病多發(fā)生于50-60歲中老年人，近些年發(fā)病率呈不斷上升趨勢，多數患者及醫(yī)生對該疾病認知不足，疾病容易誤診，影響后期治療效果[1]。隨著醫(yī)學診治水平進步發(fā)展，多發(fā)性骨髓瘤的早期診斷、治療方面均獲得長遠進展。本文重點針對其診斷與治療進行論述研究。

1 多發(fā)性骨髓瘤的診斷

多發(fā)性骨髓瘤經影像學檢查、尿液檢查、血液檢查、骨髓穿刺等確診，骨痛為多發(fā)性骨髓瘤常見癥狀，80%多發(fā)骨髓瘤患者合并骨骼損傷，早期表現(xiàn)為腰背疼痛，且隨著病情發(fā)展，疼痛惡化加重，甚至出現(xiàn)骨折。且超過30%患者發(fā)病時合并腎臟損傷，甚至逐漸惡化發(fā)展為腎功能衰竭[2]。而且因該疾病多數患病人群為老年人，一些患者在出現(xiàn)上述癥狀時，未引起足夠重視，僅當做普通的衰老現(xiàn)象，而反復就診于泌尿科、腎臟科、骨科等科室，病情未得到及時有效治療。因此臨床認為，應制定完善的多發(fā)性骨髓瘤的診斷標準。

國際骨髓瘤工作組在2014年對孤立性漿細胞瘤、單克隆免疫球蛋白血癥（MGUS）、多發(fā)性骨髓瘤（MM）、冒煙型MM（SMM）診斷標準進行修訂，并制定高危SMM的診斷標準，具體如下：

1.1 具體的診斷標準

1.1.1 MM診斷標準

需符合以下標準：①骨髓中經檢查克隆性漿細胞量超過10%，或經活檢證實存在髓外漿細胞瘤；②至少符合以下至少1項：磁共振檢查至少有1處直徑≥5 mm骨骼被破壞；涉?。悍巧娌〉难逵坞x輕鏈比值至少為100；骨髓中檢測克隆性漿細胞量超過60%；骨骼破壞：PET-CT、CT或骨平片至少有1處溶骨性損傷；血紅蛋白＜正常值下限2g/dl或血紅蛋白未超過10 g/dl；腎功能損傷：血清肌酐水平超過177 μmol/L，肌酐清除率每分鐘不超過40 mL；血清鈣超過正常高縣0.25 mmol/L，或血清鈣水平遠高于2.75 mmol/L[3]。

1.1.2 孤立性漿細胞瘤診斷

需符合以下標準：臨床無CRAB表現(xiàn)；MRI、CT或X線檢查顯示骨盆與脊椎正常；檢查骨髓中不存在克隆性漿細胞；活檢證實因克隆性漿細胞而導致軟組織或骨損傷。

1.1.3 輕鏈型MGUS診斷

需符合以下診斷標準：骨髓中克隆性漿細胞未超過10%；臨床檢查無明顯器官損傷；免疫固定電泳顯示無免疫球蛋白重聯(lián)表達；異常輕鏈水平升高；異常游離輕鏈比值＞1.65或＜0.26。

1.2 與以往相比修訂后的診斷標準的變化

①除CRAB為MM活動指標外，下列三項也屬于活動性指標：磁共振檢查至少1處直徑≥5mm骨骼破壞；骨髓中克隆性漿細胞含量超過60%；涉病與非涉病的血清游離輕鏈比值至少為1000；②MM溶骨性破壞可采用PET-CT方法或單純CT方法檢測；③可根據肌酐清除率不超過每分鐘40mL判斷是否存在腎功能損傷；④當出現(xiàn)輕鏈性腎病，才可判定為腎臟骨髓瘤相關事件；⑤不能將M蛋白作為MM診斷必備條件，但可以區(qū)分非分泌型或分泌型MM；⑥骨髓中漿細胞比例可采用活檢或骨穿而判斷，根據兩者矛盾最高值進行計算；⑦診斷SMMS需實施MRI，若MRI檢查顯示為可疑結果，需進行3-6個月的重復檢查。

2 新藥時代MM維持治療以及鞏固治療

MM復發(fā)率高，分析主要是因難以徹底根除MM的微小殘留病灶，需要長期維持治療，抑制微小殘留病，才可有效控制病情惡化發(fā)展。

2.1 針對適合移植患者維持治療

來那度胺每天用量10～15 mg，維持治療，直至疾病發(fā)展，耐受性良好，但有較高的第二腫瘤以及血液學不良反應發(fā)生率；沙利度胺維持治療可提高患者的總生存期以及無進展生存期，但沙利度胺會累及毒性，尤其是外周神經毒性，并對患者的生活質量水平產生不良影響；以硼替佐米為基礎的維持治療臨床也有相關方面的報道。黃文陽等[4]研究中，研究分析35例以硼替佐米為基礎化療序貫自體造血干細胞移植及移植后維持鞏固治療，結果表明，完全緩解率為57.0%，獲得非常好部分緩解率為37.1%，表明其優(yōu)勢優(yōu)勢顯著。劉艷[5]研究中，根據所接受MM患者的療程階段分為三個階段，分別為1個療程、3個療程、6個療程，給予MM患者應用以硼替佐米為主聯(lián)合地塞米松、阿奇霉素的中西醫(yī)結合治療，結果表明治療3、6個療程后免疫學指標、常規(guī)指標優(yōu)于術前，表明硼替佐米序貫移植方案可有效改善患者癥狀，而且治療效果理想，具有顯著的臨床應用推廣價值。

2.2 針對適合移植患者的鞏固治療

自體移植后，不僅包括維持治療，還包括短程鞏固治療。具體的治療方案：一周一次的硼替佐米，持續(xù)6周治療；2個療程地塞米松+來那度胺+硼替佐米（VRD）方案；2個療程地塞米松+沙利度胺+硼替佐米（VTD）方案。上述治療方案中，VRD的治療效果更為顯著。

2.3 不適合移植患者的持續(xù)治療

持續(xù)治療的效果優(yōu)于固定療效的效果。相較于傳統(tǒng)的沙利度胺+潑尼松+馬法蘭（MPT）方案，持續(xù)來那度胺+小劑量地塞米松治療直至病情進展，其進展率、死亡率明顯下降，而且患者的耐受性良好，神經毒性、骨髓抑制、感染等不良反應減少。此外，臨床認為以硼替佐米為基礎的持續(xù)治療也有顯著效果。

3 新藥聯(lián)合治療方案

誘導治療后獲得更為深層次的治療反應，是提高總生存期OS和無進展生存期PFS的關鍵因素。新藥聯(lián)合的治療反應顯著，治療后的完全緩解率較高。

3.1 硼替佐米可克服t（4；14）不良預后

VTD方案與地塞米松+沙利度胺（TD）方案誘導治療后自體抑制效果對比差異顯著，VTD方案可克服t（4；14）不良預后，而TD方案則不能克服t（4；14）不良預后。

3.2 新藥聯(lián)合方案應用可提高整體治療效果

地塞米松+沙利度胺+卡非佐米（CTD）誘導治療后，CR率至少為20%，≥非常好完全部分緩解率（VGPR）則為65%；自體抑制后≥VGPR率增加為75%，再實施4個療程的鞏固治療后VGPR達到68%?；诋斍芭R床研究表明，VRD方案誘導治療后，再實施自體骨髓抑制，之后實施VRD方案的鞏固治療，之后結合應用來那度胺維持治療，可獲得更深層次療效以及更長的無進展生存期[6]。

4 總 結

隨著臨床醫(yī)學技術以及診斷技術水平的進步發(fā)展，單克隆免疫球蛋白血癥（MGUS）、多發(fā)性骨髓瘤（MM）、冒煙型MM（SMM）的診斷、分型標準均發(fā)生明顯變化，預后判斷也更加強調遺傳學與分子學的意義，因此需要血液學工作人員將自己所學、所掌握知識更好應用于臨床診斷中，用于指導疾病診治，提高患者的生存質量。