潮氣量對膿毒癥患者中心靜脈—動脈血二氧化碳分壓差的影響

劉曉峰，胡 瀅，劉 欣，朱宏泉

（贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科，江西 贛州 341000）

容量復蘇是膿毒癥治療重要手段，進行積極復蘇前需進行容量反應性判斷［1］。容量反應性判斷較為客觀的標準是快速補液試驗后每搏輸出量（SV）或心排量（CO）的升高大于10%～15%，這需利用PICCO 技術或S-G導管進行SV或CO的監(jiān)測［2］，但此有創(chuàng)方法費用高昂，不適合用于大部分重癥患者?？焖傺a液試驗對于老年或有心臟基礎病以及本身無容量反應性的患者可能會出現(xiàn)急性肺水腫、惡性心律失常等嚴重并發(fā)癥［3-4］，被動抬腿試驗（PLR）被認為可較好地預測ICU 自主呼吸患者的容量反應性，但心率（HR）、平均動脈壓（MAP）及中心靜脈壓（CVP）等監(jiān)測指標易受多種因素影響［5］。近年來，有研究認為中心靜脈—動脈血二氧化碳分壓差（Pcv-aCO2）高于6 mmHg 時，膿毒癥患者存在容量反應性，補液可能獲益［6-7］。潮氣量影響動脈血二氧化碳含量，但其對Pcv-aCO2是否存在影響，目前尚未見相關研究報道。本研究通過觀察和分析膿毒癥機械通氣患者不同潮氣量通氣對Pcv-aCO2的影響，為臨床解讀Pcv-aCO2以及膿毒癥患者容量反應性判斷提供進一步理論依據。

1 材料與方法

1.1 研究對象回顧性選擇我院重癥醫(yī)學科2019年2月至10月收治的膿毒癥并進行機械通氣患者。

1.1.1 納入標準⑴膿毒癥符合3.0 診斷標準［8］：明確或懷疑感染且序貫器官衰竭（SOFA）評分≥2分；⑵急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）診斷符合柏林定義［9］；⑶均采用經口氣管插管接呼吸機輔助呼吸，治療滿24 h以上。

1.1.2 排除標準⑴治療時間＜48 h；⑵年齡＜18周歲；⑶未置入中心靜脈（頸內靜脈或鎖骨下靜脈）導管者；⑷妊娠期。

1.1.3 退出標準研究過程中出現(xiàn)病情變化，需調整呼吸機參數(shù)設置，需干預治療，需要進行俯臥位、體外膜肺氧合（ECMO）、大量補液等治療。

1.1.4 倫理學本研究符合醫(yī)學倫理學要求，并通過贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準，所有治療均獲得直系親屬簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料包括人口學資料、急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHE Ⅱ）、SOFA 評分等。

1.2.2 數(shù)據采集記錄呼吸機設置參數(shù)，行橈動脈及上腔靜脈置管（頸內靜脈或鎖骨下靜脈，床旁胸片確定導管位置）。取機械通氣患者3 h、6 h、12 h、24 h、48 h 的動脈和中心靜脈血，采用GEM Premier 3000 型血氣機快速進行血氣分析，記錄動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、中心靜脈血二氧化碳分壓（PcvCO2）及中心靜脈血氧飽和度（ScvO2），計算中心靜脈—動脈血二氧化碳分壓差（Pcv-aCO2）。記錄患者機械通氣時間、ICU 留置時間、總住院時間及28 d死亡率。

1.2.3 試驗分組根據其是否合并有ARDS，將其分為ARDS 組和非ARDS 組，以6 mL·kg-1標準體重、8 mL·kg-1標準體重為界值，ARDS 組給予小潮氣量（≤6 mL·kg-1，理想體重）和常規(guī)潮氣量（≥6 mL·kg-1，理想體重）通氣，非ARDS組給予小潮氣量（≤8 mL·kg-1，理想體重）和常規(guī)潮氣量（≥8 mL·kg-1，理想體重）通氣［10-11］。

1.2.4 呼吸機設置所有入組患者均給予經口氣管插管接呼吸機輔助呼吸，呼吸機參數(shù)和模式根據患者需要進行設置，ARDS 患者按照文獻進行呼吸機參數(shù)設置［12］。

1.3 統(tǒng)計學處理采用運用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件對研究數(shù)據進行統(tǒng)計分析。定量數(shù)據資料的描述性統(tǒng)計采用表示，推斷性統(tǒng)計采用t 檢驗；定性數(shù)據資料采用率或構成比來表示，推斷性統(tǒng)計采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。所有檢驗均采用雙側檢驗，檢驗水準為α=0.05。

2 結 果

2.1 臨床基線資料研究入選膿毒癥并機械通氣患者共95 例，其中腹腔及胃腸道感染32 例，肺部感染30例，泌尿系感染16例，皮膚軟組織感染8例，血流感染5 例，其他感染4 例。ARDS 組63 例，其中小潮氣量者42 例，常規(guī)潮氣量者21 例；非ARDS 組32例，其中小潮氣量者15 例，常規(guī)潮氣量者17 例。兩組患者及同一組內小潮氣量組和常規(guī)潮氣量組基線資料、動脈血氣分析、中心靜脈血氣分析、Pcv-aCO2呼吸機參數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組患者基線資料的比較/

表1 兩組患者基線資料的比較/

組別ARDS組非ARDS組潮氣量小潮氣量者常規(guī)潮氣量者小潮氣量者常規(guī)潮氣量者例數(shù)42 21 15 17年齡/歲47±17 44±18 46±18 42±14體重/kg 61±13 62±10 64±8 60±7 SOFA評分/分9±3 8±3 8±2 9±2 APACHEII評分/分22±8 18±7 21±9 22±6 PEEP/cmH2O 10±3 10±3 8±2 7±1氧合指數(shù)/mmHg 133±35 135±37 160±46 175±49 Pcv-aCO2/mmHg 4.8±2 5.4±2 4.8±2 4.7±2

2.2 不同潮氣量通氣對膿毒癥患者Pcv-aCO2的影響結果顯示機械通氣6 h、12 h 時ARDS 組常規(guī)、小潮氣者組間Pcv-aCO2差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），機械通氣3 h、6 h、12 h 時非ARDS 組常規(guī)、小潮氣量者間Pcv-aCO2差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。隨著機械通氣時間延長至24 h，ARDS 組、非ARDS 組大小潮氣量者間Pcv-aCO2差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 潮氣量對膿毒癥患者Pcv-aCO2的影響/

表2 潮氣量對膿毒癥患者Pcv-aCO2的影響/

注：與同組小潮氣量者的比較，*P＜0.05。

組別潮氣量小潮氣量者常規(guī)潮氣量者小潮氣量者常規(guī)潮氣量者潮氣量小潮氣量者常規(guī)潮氣量者小潮氣量者常規(guī)潮氣量者潮氣量小潮氣量者常規(guī)潮氣量者小潮氣量者常規(guī)潮氣量者例數(shù)42 21 15 17例數(shù)42 21 15 17例數(shù)42 21 15 17 PaCO2/mmHg 3 h 42±7 40±4 43±2 40±2 PcvCO2/mmHg 3 h 47±7 46±4 48±3 47±2 Pcv-aCO2/mmHg 3 h 4.5±3 6.0±2 4.9±2 6.9±2*6 h 42±6 39±3 42±2 40±2 12 h 41±5 38±3 42±2 40±2 24 h 41±5 39±3 41±2 40±2 ARDS組非ARDS組48 h 41±5 39±2 41±2 39±2組別ARDS組非ARDS組6 h 47±5 46±4 47±2 47±2 12 h 46±5 46±4 47±2 46±2 24 h 46±4 45±2 46±2 45±1 48 h 46±3 44±2 46±2 44±1組別ARDS組非ARDS組48 h 4.8±3 5.2±3 4.8±2 5.2±2 6 h 4.9±3 6.7±2*5.1±1 6.8±2*12 h 5.8±3 7.6±2*5.0±2 6.9±2*24 h 5.3±3 6.4±3 5.3±2 5.7±2

2.3 兩組不同潮氣量通氣者的預后結果顯示ARDS 組小潮氣量者28 d 病死率小于常規(guī)潮氣量者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不同潮氣量通氣患者預后的比較/

表3 兩組不同潮氣量通氣患者預后的比較/

注：與同組小潮氣量者的比較，*P＜0.05。

組別ARDS組非ARDS組28 d病死率/%11.9（5/42）38.1（8/21）*20.0（3/15）29.4（5/17）潮氣量小潮氣量者常規(guī)潮氣量者小潮氣量者常規(guī)潮氣量者例數(shù)42 21 15 17機械通氣時間/h 74±27 83±25 70±2 73±2 ICU留置時間/d 7.4±3 8.8±5 6.6±2 6.8±1總住院時間/d 12±3 14±6 11±4 10±4

3 討 論

膿毒癥及膿毒癥休克是重癥醫(yī)學科最為常見的疾病之一，盡管其發(fā)病率和死亡率有所下降，但膿毒癥仍是全球健康威脅的主要原因［13］。組織低灌注是加重病情及導致死亡的重要原因，及早識別及充分復蘇可改善其預后［14］，早期液體復蘇及血流動力學狀態(tài)的反復評估是復蘇的重要內容［15］。液體復蘇前需進行容量反應性判斷，根據擴容前后SV或CO 的變化，能較為準確的判斷出患者的容量反應性，但ICU 患者大多無法準確獲得SV 或CO。有研究顯示認為中心靜脈—動脈血二氧化碳分壓差（Pcv-aCO2）高于6 mmHg 時，其擴容前的Pcv-aCO2可以預測患者容量反應性，患者補液后SV 可能增加，而當Pcv-aCO2＜6 mmHg 時，Pcv-aCO2無法預測容量反應性，補液可能增加患者病死率［6-7，16］。

潮氣量直接影響動脈血二氧化碳分壓，在一定程度內，潮氣量的增加可加快體內二氧化碳的排除，動脈血二氧化碳分壓下降。但潮氣量的變化對Pcv-aCO2有何影響尚不明確。我們的研究表明，不論是ARDS 或非ARDS 膿毒癥患者，機械通氣開始時大、小潮氣量之間患者Pcv-aCO2無明顯差異，隨著機械通氣的進行，ARDS 組常規(guī)潮氣量患者分別在6 h、12 h 與小潮氣量者的Pcv-aCO2出現(xiàn)明顯差異，非ARDS 組常規(guī)潮氣量患者分別在3 h、6 h、12 h 與小潮氣量者的Pcv-aCO2出現(xiàn)明顯差異，隨著機械通氣時間的延長至24 h，Pcv-aCO2的變化又不明顯。其主要是原因可能是：⑴常規(guī)潮氣量者PaCO2下降更快更明顯，PcvCO2的變化更為滯后，使得常規(guī)潮氣量者中心靜脈—動脈血二氧化碳分壓差變大；隨著機械通氣時間的延長，PcvCO2的變化逐步出現(xiàn)，常規(guī)潮氣量者Pcv-aCO2變小，與小潮氣量通氣者的值無差異，這提示潮氣量帶來的Pcv-aCO2變化的效應是暫時的；⑵根據Fick 公式，二氧化碳（CO2）產生總量=CO×混合靜脈—動脈血二氧化碳分壓差（）×K，K 為系數(shù)，P-v-aCO2則與Pcv-aCO2有良好相關性［17-18］，在氧耗及CO2產生相對恒定時，常規(guī)潮氣量通氣有可能導致右心功能障礙，導致CO 下降，最終使得Pcv-aCO2增加［19］。

本研究還顯示，ARDS 組患者進行小潮氣量通氣者28 d 死亡率為11.9%（5/42），明顯低于常規(guī)潮氣量者38.1%（8/21），盡管本研究是一個單中心、小樣本的研究，不能得出小潮氣量降低ARDS 患者死亡率的結論，但仍提示小潮氣量通氣在ARDS患者中的重要性。既往有研究證實，潮氣量每增加1 mL·kg-1，ARDS 患者死亡率最高可增加23%［20］，然而流行病學調查顯示，ICU 中有半數(shù)以上的ARDS 患者潮氣量設置超過6 mL·kg-1［21］，本研究中，ARDS 組小潮氣量設置的比例亦僅為66.7%（42/63），值得進一步改進。

本研究表明，不同潮氣量水平可能對膿毒癥患者Pcv-aCO2產生影響，這提示使用Pcv-aCO2進行容量反應性判斷依據時應考慮潮氣量水平的設置，尤其是潮氣量增加后，Pcv-aCO2可能會增加，出現(xiàn)容量反應性假陽性的判斷。本研究為單中心、小樣本、回顧性的研究，且未對ARDS 患者的嚴重程度、致病原因等進行分層，有一定程度的偏倚，需要更大規(guī)模的前瞻性研究。