腔內(nèi)心電圖技術(shù)在晚期腫瘤患者行經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管中的應(yīng)用

姜霞，彭玉玲（通信作者）

天津市環(huán)湖醫(yī)院十病區(qū) （天津 300350）

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）因具有留置時(shí)間長(zhǎng)、輸液藥物安全等優(yōu)勢(shì)而廣泛應(yīng)用于晚期腫瘤患者的靜脈化療給藥中，但PICC時(shí)若導(dǎo)管尖端置入深度及位置不正確，不但會(huì)縮短PICC導(dǎo)管的使用壽命，同時(shí)還會(huì)增加血栓、異位、靜脈炎等不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響治療效果[1]。有研究證實(shí)，PICC導(dǎo)管尖端位置不正確將會(huì)導(dǎo)致置管后不良事件發(fā)生率增加10%～50%[2]。PICC后行X線攝片是臨床上用來判斷導(dǎo)管尖端位置是否正確的金標(biāo)準(zhǔn)，但X線攝片無法實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)PICC時(shí)的導(dǎo)管位置變化，當(dāng)導(dǎo)管位置不正確或發(fā)生異位時(shí)需反復(fù)調(diào)管并多次給予X線攝片確認(rèn)，操作較煩瑣，且輻射較大[3]。相較于X線攝片定位，腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)輻射更小，檢查費(fèi)用更低，且能夠通過P波的特征性改變實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)PICC導(dǎo)管尖端位置[4]。本研究探討腔內(nèi)心電圖技術(shù)在晚期腫瘤患者行PICC中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2019年6月在我院行 PICC的300例晚期腫瘤患者，根據(jù)隨機(jī)單盲法分為對(duì)照組與觀察組，各150例。對(duì)照組男84例，女66例；年齡31～72歲，平均（45.68±2.87）歲；疾病類型，膠質(zhì)瘤36例、顱內(nèi)淋巴瘤34例、生殖細(xì)胞瘤33例、肺癌27例、鼻咽癌20例。觀察組男82例，女68例；年齡34～73歲，平均（46.67±2.59）歲；疾病類型，膠質(zhì)瘤37例、顱內(nèi)淋巴瘤34例、生殖細(xì)胞瘤34例、肺癌25例、鼻咽癌20例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲；病理組織確診為晚期惡性腫瘤；行PICC；上肢活動(dòng)良好，穿刺處皮膚無破損；意識(shí)清楚；自愿參與本研究，并已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在PICC禁忌證的患者；安裝有心臟起搏器的患者；既往有靜脈血栓形成史的患者；伴有心律異常的患者；置管前心電圖無法正常辨認(rèn)的患者。

1.2 方法

所有患者均由已取得PICC資格證的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行置管操作，采用4 Fr單腔三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，置管前告知患者置管目的及意義，取得患者配合。

對(duì)照組在彩色超聲系統(tǒng)（NanoMaxx System P16037-02）引導(dǎo)下進(jìn)行PICC：置管后行X線攝片對(duì)導(dǎo)管尖端位置進(jìn)行明確，若導(dǎo)管尖端位置不正確，過淺、過深或異位，則重新進(jìn)行PICC再行X線攝片定位，直至位置正確。

觀察組在腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)引導(dǎo)下進(jìn)行PICC：協(xié)助患者取平臥位，并連接好心電監(jiān)護(hù)儀（邁瑞mindray ipm8），調(diào)節(jié)監(jiān)護(hù)儀的心電圖狀態(tài)，使P波清晰可見，記錄置管前體表心電圖；嚴(yán)格根據(jù)PICC操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作，選取靜脈血管，測(cè)量置入長(zhǎng)度，當(dāng)導(dǎo)管送至預(yù)測(cè)量長(zhǎng)度5 cm時(shí)，擺正頭部，RA導(dǎo)線用75%乙醇棉簽與導(dǎo)管導(dǎo)絲相連，根據(jù)P波變化調(diào)整導(dǎo)管置入深度，當(dāng)導(dǎo)管置入至右心房時(shí)，P波持續(xù)上升，停止置入，并將導(dǎo)管后退直至P波穩(wěn)定后再繼續(xù)后退2～3 cm，使導(dǎo)管尖端位置位于上腔靜脈中下段的1/3處，再撤出支撐導(dǎo)絲，與正壓接頭連接，注射器抽吸回血，給予脈沖式正壓封管，再次消毒穿刺點(diǎn)，采用透明敷貼固定導(dǎo)管，最后行X線攝片明確導(dǎo)管尖端位置。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

（1）比較兩組一次性導(dǎo)管尖端位置正確率：若PICC導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈中下1/3處，X線攝片提示位于胸6～8水平則表示導(dǎo)管尖端位置正確[3]。（2）比較兩組PICC期間局部感染、導(dǎo)管堵塞、靜脈炎、血栓等并發(fā)癥發(fā)生率。（3）比較兩組定位耗時(shí)、定位成本。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x-±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組PICC導(dǎo)管尖端位置正確率及置管并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組導(dǎo)管尖端位置正確率高于對(duì)照組，置管并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組PICC導(dǎo)管尖端位置正確率及置管并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.2 兩組定位耗時(shí)及定位成本比較

觀察組定位耗時(shí)短于對(duì)照組，定位成本低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組定位耗時(shí)及定位成本比較（）

表2 兩組定位耗時(shí)及定位成本比較（）

組別 例數(shù) 定位耗時(shí)（min） 定位成本（元）觀察組 150 28.21±7.12 42.09±9.52對(duì)照組 150 42.18±15.61 76.25±12.34 t 8.015 9.412 P 0.005 0.002

3 討論

晚期腫瘤患者行PICC時(shí)若導(dǎo)管尖端位置過淺或位于外周靜脈、上腔靜脈的中上段，容易因靜脈壓力過大而導(dǎo)致管腔回血、堵塞，進(jìn)而損傷血管內(nèi)膜，甚至發(fā)生靜脈穿孔；當(dāng)導(dǎo)管尖端位置位于腔徑較小的非中心靜脈部位，容易增加感染、靜脈炎、血栓等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；當(dāng)導(dǎo)管尖端位置過深，容易誘發(fā)心律失常，甚至威脅患者生命安全[4]。因此，精準(zhǔn)定位PICC導(dǎo)管尖端位置至關(guān)重要。以往一般在彩色多普勒超聲機(jī)引導(dǎo)下進(jìn)行PICC，并采用X線攝片明確導(dǎo)管尖端位置，一次性定位正確率并不高，且費(fèi)時(shí)費(fèi)力，嚴(yán)重耽誤患者的治療時(shí)間[2]。隨著PICC技術(shù)的發(fā)展，腔內(nèi)心電圖技術(shù)因其定位耗時(shí)短、正確率高、對(duì)患者傷害小、醫(yī)療成本低等優(yōu)勢(shì)而逐漸引起臨床的關(guān)注。本研究結(jié)果顯示，觀察組導(dǎo)管尖端位置正確率高于對(duì)照組，置管并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，定位耗時(shí)短于對(duì)照組，定位成本低于對(duì)照組，與秦毅等[5]研究結(jié)果相似。通過研究發(fā)現(xiàn)，采用腔內(nèi)心電圖技術(shù)進(jìn)行PICC導(dǎo)管定位，能夠?qū)崟r(shí)觀察導(dǎo)管尖端位置，可以根據(jù)P波變化適時(shí)調(diào)整導(dǎo)管置入位置，最終使導(dǎo)管尖端固定在上腔靜脈中下1/3處，有效彌補(bǔ)了以往傳統(tǒng)PICC的缺陷，提高了導(dǎo)管尖端位置正確率，降低了置管并發(fā)癥發(fā)生率，且腔內(nèi)心電圖技術(shù)可以在置管室或者床旁實(shí)施，簡(jiǎn)便易行，降低定位成本。

總之，晚期腫瘤患者行PICC時(shí)采用腔內(nèi)心電圖技術(shù)進(jìn)行導(dǎo)管定位，能夠有效提高導(dǎo)管尖端位置正確率，降低置管并發(fā)癥發(fā)生率，減少定位耗時(shí)和定位成本。