MRI 特征在預(yù)測(cè)髓母細(xì)胞瘤分子亞型的應(yīng)用價(jià)值

初迎幸（通訊作者），卞冰陽

（1 威海市婦幼保健院CT 室 山東 威海 264200）（2 吉林大學(xué)第一醫(yī)院放射線科 吉林 長春 130021）

髓母細(xì)胞瘤（Medulloblastoma，MB）約占兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤的15 ～20%[1]，在過去的20 年中，盡管存活率增加了30%，但是仍有患者死亡[2]，MB 不應(yīng)被視為一種疾病，而應(yīng)該被視為具有不同特征亞型的一類疾病。組織學(xué)亞型與臨床表現(xiàn)難以完全對(duì)應(yīng)，更重要的，單純組織病理學(xué)難以很好的預(yù)測(cè)臨床預(yù)后。分子亞型能夠顯示出特定的生存率、年齡、人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和遺傳變異[3-5]。根據(jù)基因組學(xué)，MB 常分為4 種分子亞型：WNT 型、SHH 型、Group 3 型和Group 4 型，各亞型具有獨(dú)特的人口遺傳學(xué)和臨床表現(xiàn)，通過對(duì)MB 分子亞型的研究，有助于臨床更加簡(jiǎn)便、精確地管理患者的危險(xiǎn)分級(jí)、預(yù)后。MRI 是術(shù)前發(fā)現(xiàn)和診斷髓母細(xì)胞瘤最常用的檢查方法，研究表明，MB存在多種不同的放射學(xué)特征，比如腫瘤位置、強(qiáng)化特征，筆者綜述髓母細(xì)胞瘤MRI 特征的研究現(xiàn)狀，以幫助預(yù)測(cè)MB 的分子亞型。

1 髓母細(xì)胞瘤分子亞型

WNT 亞型是最少見的一種分子亞型[6]，僅占10 ～11%。在組織學(xué)，絕大部分WNT 亞型MB 為經(jīng)典型。多見于10 ～12 歲兒童，嬰幼兒很少見，發(fā)病無性別差異，很少發(fā)生轉(zhuǎn)移[7]。所有亞型中，WNT 亞型對(duì)術(shù)后放化療敏感性最高，因此預(yù)后也最好，近90%的患者生存超過5 年，兒童10 年生存率可以達(dá)到95%[8]。

SHH 型約占28 ～30%，是唯一包含了所有MB 組織病理學(xué)亞型的一組分子亞型[9]。嬰幼兒和成人2 個(gè)發(fā)病高峰，發(fā)病率無性別差異，青少年相對(duì)少見，很少發(fā)生轉(zhuǎn)移[10]。

Group 3 型約占25 ～28%，嬰幼兒為主，成人少見，男:女=2:1[7]，組織學(xué)類型為經(jīng)典型，其次為大細(xì)胞型/間變型。嬰兒的大細(xì)胞型/間變型髓母細(xì)胞瘤幾乎全部可歸為3 型髓母細(xì)胞瘤。易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，臨床預(yù)后最差[11]。

Group 4 型最常見，約占34 ～35%，多見于10 ～12歲青少年，10 歲為發(fā)病高峰，嬰幼兒少見，組織學(xué)上大部分為經(jīng)典型，發(fā)病的男女比例為2:1 ～3:1。預(yù)后中等，部分病例易發(fā)生轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)[6,12]。

2 髓母細(xì)胞瘤一般MRI表現(xiàn)

由于MB 核漿比高，在T1WI 呈稍低或等信號(hào)，T2WI 呈等或稍高信號(hào)。由于腫瘤內(nèi)囊變或壞死（約50%的髓母細(xì)胞瘤）和鈣化（10 ～20%的髓母細(xì)胞瘤），可能呈現(xiàn)均勻或不均勻[13]。對(duì)比增強(qiáng)圖像上，腫瘤影像表現(xiàn)也存在異質(zhì)的，多數(shù)較明顯強(qiáng)化，但是，高達(dá)25%的MB 有輕微或無增強(qiáng)[14,15]。髓母細(xì)胞瘤最常發(fā)生于小腦上蚓部，并向前突入四腦室引起梗阻性腦積水，MB 可以沿著軟腦膜播散至外側(cè)裂池、鞍上池，側(cè)腦室等等。MB 鏡下由高度密集的小細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞外間隙小，水分子擴(kuò)散受限，在DWI 呈高信號(hào)，ADC 圖呈低信號(hào)[16]。

3 MRI特征提示髓母細(xì)胞瘤分子亞型的研究現(xiàn)狀

由于在臨床MB 分子亞型的檢測(cè)操作過程復(fù)雜并且費(fèi)用高，實(shí)際應(yīng)用情況受到限制。而一個(gè)創(chuàng)新的發(fā)現(xiàn)是：識(shí)別較特異的MRI 特征，可以反映MB 的不同分子亞型。許多研究表明，各分子亞型的MB 具有不同的MRI 特征，其中最具有臨床意義來區(qū)分MB 各分子亞型的MRI 特征是腫瘤部位和增強(qiáng)特征[17]。MRI 檢查目前臨床最常用的檢查方法，容易被患者及臨床大夫接受，MRI 特征為識(shí)別MB 分子亞型提供了新的機(jī)會(huì)[15,18]。

3.1 WNT 型

Perreault[14]認(rèn)為腫瘤位置是預(yù)測(cè)MB 分子亞型的一個(gè)關(guān)鍵特征。在研究中發(fā)現(xiàn)，75%的WNT 型髓母細(xì)胞瘤位于橋臂/橋小腦角區(qū)[14]，是WNT 型MB 區(qū)別于其他3 種亞型MB 的重要鑒別點(diǎn)；也有研究發(fā)現(xiàn)，WNT 型MB 位于中線或中線偏側(cè)，并且總是侵犯腦干背側(cè)（MRI 和手術(shù)記錄證實(shí)）。絕大多數(shù)WNT 型MB 實(shí)性為主，位于橋臂/橋小腦角區(qū)，常常侵犯齒狀核、小腦上腳、腦干側(cè)方及四腦室底部，T1WI 呈等或者稍低信號(hào)，T2WI 呈等或者稍高信號(hào)，彌散受限，鈣化及出血少見，增強(qiáng)掃描多呈均質(zhì)顯著強(qiáng)化，有小囊變存在時(shí)，強(qiáng)化也可不均質(zhì)。胚胎學(xué)發(fā)現(xiàn)，WNT 型MB的很可能是由于下菱唇祖細(xì)胞從胚胎腦干背部向腦橋灰質(zhì)核的遷移由于CTNNB1 發(fā)生突變而被阻斷，引起大量細(xì)胞的聚集。這些結(jié)果與WNT 型MB 的起源和相關(guān)通路的信息一致，位置似乎證實(shí)了下菱唇祖細(xì)胞可能是腫瘤的起源。

3.2 SHH 型

研究表明：顆粒細(xì)胞前體中敲除PTCH1 基因?qū)е耂HH信號(hào)通路激活，促進(jìn)顆粒細(xì)胞前體的增殖，外顆粒層（位于小腦半球軟腦膜下）的顆粒細(xì)胞前體很可能就是SHH 型髓母細(xì)胞瘤的細(xì)胞來源。因此，SHH 型MB 最常位于小腦半球[14]，與硬膜或者小腦幕相鄰，很少侵犯腦干或者四腦室，是SHH 型MB 區(qū)別于其他3 種亞型MB 的重要鑒別點(diǎn)。腫瘤以實(shí)性為主，呈類圓形或者不規(guī)則形，邊緣可見淺分葉，T1WI 腫瘤表現(xiàn)為等或者稍低信號(hào)，T2WI 及FLAIR 表現(xiàn)為等或者稍高信號(hào)腫瘤內(nèi)部可見大小不等的小斑片狀或裂隙狀囊變區(qū)，DWI 腫瘤實(shí)性成分呈高信號(hào)，ADC 圖呈低信號(hào)，強(qiáng)化明顯。

3.3 Group 3 型 和Group 4 型

MB 分子亞型與位置之間的關(guān)系，拓寬我們對(duì)MB 分子亞型起源的認(rèn)識(shí)，但是髓母細(xì)胞瘤發(fā)生部位對(duì)于Group 3 型和Group 4 型的鑒別無明顯意義，因?yàn)橹辽?3%的Group 3 型和74%的Group 4 型MB 均發(fā)生于中線位置，并且100%侵犯四腦室，但是Group 3 型MB 常呈明顯強(qiáng)化（強(qiáng)化范圍＞腫瘤體積90%），Group 4 型MB 常呈無強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化（強(qiáng)化范圍＜腫瘤體積10%），強(qiáng)化特點(diǎn)是區(qū)分Group 3 型和Group 4 型重要的MRI 特征[14]。Group 3型髓母細(xì)胞瘤沿腦脊液轉(zhuǎn)移比較常見，需要增強(qiáng)掃描才能顯示，表現(xiàn)為腦膜強(qiáng)化，或有增強(qiáng)小結(jié)節(jié)存在。

本文系統(tǒng)闡述了MRI 特征（主要是腫瘤位置與強(qiáng)化特點(diǎn)）在預(yù)測(cè)髓母細(xì)胞瘤分子亞型方面的研究進(jìn)展。神經(jīng)腫瘤學(xué)研究的最新趨勢(shì)是從定性數(shù)據(jù)中提取定量數(shù)據(jù)，以確定可能的MRI 特征，這些特征與基因組數(shù)據(jù)相結(jié)合，可以無創(chuàng)的提高診斷、預(yù)后和預(yù)測(cè)率，有利于髓母細(xì)胞瘤患者[14,17]。MRI 特征與分子亞型的相關(guān)性能夠有助于選擇精確的活檢部位和手術(shù)治療，并為組織病理學(xué)數(shù)據(jù)提供潛在的支持，指導(dǎo)治療方法。MRI 特征預(yù)測(cè)MB 分子亞型的準(zhǔn)確性和可行性表明，這些特征（腫瘤位置與強(qiáng)化特征）可能是為髓母細(xì)胞瘤患者分子亞型的確定和靶向治療提供一個(gè)有效的附加工具。