超聲診斷3 例絕經(jīng)后子宮穿孔的體會(huì)

謝畢瓊

（蒙自市人民醫(yī)院超聲科 云南 蒙自 661100）

絕經(jīng)后子宮穿孔在臨床上較少見，容易被忽略或誤診，超聲診斷絕經(jīng)后子宮穿孔尤為困難，現(xiàn)對(duì)我院2015 年1月1 日至2020 年2 月20 日共收治的3 例子宮穿孔，進(jìn)行回顧分析，報(bào)道如下：

病例1：李樹芬，女，70 歲。 因“腹痛1 周，加重1天”入院。入院查體：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，未觸及包塊，肝脾未觸及，莫菲氏征陰性，臍周及右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，伴反跳痛及肌緊張，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4 次／分。輔助檢查：腹部+泌尿+婦科彩超提示：腹盆腔積液聲像，腹腔臟器穿孔待排，腹腔腸管擴(kuò)張，盆腔囊性團(tuán)塊，肝、脾、胰、雙腎、雙側(cè)輸尿管、膀胱未見明顯異常。下腹部及盆腔CT 平掃+三維重建：子宮增大，腔內(nèi)積氣、積液。血常規(guī)：白細(xì)胞：14.23×109/L、中性粒細(xì)胞百分比：93.90%、淋巴細(xì)胞百分比：3.40%。在全麻下行剖腹探查術(shù)（子宮穿孔修補(bǔ)術(shù)；腹腔膿腫清除引流術(shù)；闌尾切除術(shù)），手術(shù)順利，術(shù)后診斷：①感染中毒性休克；②子宮穿孔；③腹腔膿腫；④彌漫性腹膜炎；⑤宮腔積膿查因；⑥繼發(fā)性闌尾炎。術(shù)后予抗感染、補(bǔ)液支持治療。術(shù)后15 天，好轉(zhuǎn)不明顯，患者家屬放棄治療，要求出院。

病例2：患者何瓊英，女，68 歲。因：“腹痛、腹脹伴不能自解大小便5 小時(shí)”于2020-02-07 07:16:00 入院，查體：腹部稍膨隆，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，全腹散在性壓痛，上腹部劍突下及下腹部正中較明顯，伴反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，肝脾未觸及，莫菲氏征陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音3 次／分，余（-）。完善相關(guān)檢查，B 超：宮腔至宮壁稍強(qiáng)回聲，子宮破裂不排外；子宮增大，回聲改變；腹盆腔積液聲像；肝、門靜脈、膽、脾、胰、雙腎、雙側(cè)輸尿管未見異常聲像。腹部CT 示：腹腔游離積氣、積液，考慮消化道穿孔？子宮破裂？子宮體積增大，宮腔密度減低，性質(zhì)待定。腹盆腔小腸積氣、積液。肝臟、脾臟、胰腺、膽囊、雙腎、雙附件CT 平掃未見異常。血常規(guī)：WBC 20.97×109/L，N% 76.3%。術(shù)后診斷：①子宮頸鱗癌；②子宮腔化膿穿孔。

病例3：患者秦寶英，女，53 歲，因“取環(huán)術(shù)后下腹痛1 天?！比朐海活^顱五官無畸形，皮膚鞏膜無黃染、蒼白，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，頸軟無抵抗，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音，心率115 次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，全腹壓痛、反跳痛，肌緊張，肝肋下未觸及，脾未觸及，全腹叩診鼓音，移動(dòng)性濁音陰性。外陰產(chǎn)型，陰道暢，壁光滑，陰道內(nèi)見少許暗紅色血跡，子宮前位，正常大小，宮體壓痛明顯；雙附件區(qū)未及包塊，壓痛。后穹窿不飽滿，觸痛。腹部平片：膈下游離氣體：考慮空腔臟器穿孔。腹部及婦科超聲：子宮前壁稍強(qiáng)回聲：考慮子宮穿孔？盆腔少量積液。白細(xì)胞：2.10×109/L。術(shù)后診斷：①回腸破裂并腹膜炎；②子宮破裂；③感染中毒性休克，術(shù)后予抗感染、靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液支持治療。術(shù)后4 天患者情況好轉(zhuǎn)，要求轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，予轉(zhuǎn)院處理。

討論：近年來，絕經(jīng)后子宮穿孔在臨床上較為少見，患者經(jīng)超聲診斷時(shí)很容易被忽略，導(dǎo)致患者不能及時(shí)治療與痊愈，對(duì)患者的身心健康造成極大危害。經(jīng)文獻(xiàn)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致子宮穿孔最常見原因是宮腔積膿，而子宮惡性腫瘤（宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌等）、子宮肌瘤變性或壞死、子宮內(nèi)膜息肉、慢性宮頸炎、術(shù)后宮頸狹窄、先天性宮頸異常等容易引起的宮腔積膿，因此，當(dāng)患者的既往病史出現(xiàn)上述疾病時(shí)，一旦超聲診斷出現(xiàn)異常，應(yīng)該考慮患者是否出現(xiàn)子宮穿孔，以便及時(shí)準(zhǔn)確的對(duì)患者做出評(píng)估，及早治療。另外，當(dāng)患者進(jìn)行宮腔內(nèi)的手術(shù)時(shí)，如果因?yàn)閷m內(nèi)操作不當(dāng)或者放置宮內(nèi)節(jié)育器等，也很可能會(huì)造成子宮穿孔[1]。

本組3 例患者，導(dǎo)致子宮穿孔的原因分別是宮腔積膿、宮頸癌、節(jié)育環(huán)摘取，與文獻(xiàn)調(diào)查的部分相吻合。但是目前隨著醫(yī)療手段的不斷精進(jìn)，由宮腔操作不當(dāng)、宮內(nèi)節(jié)育器引起的子宮穿孔病例越來越少見，如果患者有明確的病史，輔之先進(jìn)的監(jiān)測(cè)手段，不難被診斷。但是老年女性宮腔積膿引起的子宮穿孔不容易被發(fā)現(xiàn)，這是由于病史不明確、老年女性敏感性下、體溫調(diào)節(jié)能力降低，對(duì)疼痛的反應(yīng)差等原因引起的，因此臨床上極容易導(dǎo)致漏診、誤診[2-3]。

通過以上述病例的追蹤隨訪，總結(jié)體會(huì)如下：絕經(jīng)后婦女出現(xiàn)急腹癥時(shí)要考慮是否患有子宮穿孔，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，對(duì)下腹墜痛、發(fā)熱，以及超聲檢查過程中發(fā)現(xiàn)子宮增大厚、宮腔積液、腹盆腔積液者應(yīng)高度警惕子宮穿孔的存在。

超聲診斷對(duì)本病有重要的參考價(jià)值，超聲可發(fā)現(xiàn)引起子宮穿孔的直接征象：宮壁回聲不均勻，肌層回聲中斷[4]。間接征象：子宮惡性腫瘤、子宮肌瘤的變性或壞死、宮腔積膿、腹盆腔積液。所以，老年女性腹痛就診時(shí)，超聲看到有宮腔積液或腹盆腔積液的要警惕是否存在子宮穿孔，避免子宮穿孔的漏診及誤診。本文1 例患者（李樹芬，女，70 歲）就存在不同程度的誤診情況，延誤了病情，從而失去了最佳治療的時(shí)間，既加重了患者的機(jī)體創(chuàng)傷[5]，又增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更提示我們廣大基層超聲醫(yī)生對(duì)絕經(jīng)后女性的超聲診斷要拓寬思路，重視病史采集和詳細(xì)的檢查，也提示我們基層醫(yī)院要做好絕經(jīng)后女性的預(yù)防保健及宣傳工作。