彈性成像聯(lián)合超聲引導(dǎo)下穿刺對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的意義

龐 珺

（南京市中心醫(yī)院物理診斷科 江蘇 南京 210018）

超聲彈性成像（亦稱實(shí)時(shí)應(yīng)變成像）是根據(jù)組織受壓后產(chǎn)生形變的大小，反映組織的硬度。其基礎(chǔ)是組織的硬度或彈性與病變組織的生物學(xué)特性密切相關(guān)。惡性組織因?yàn)閷?duì)周圍組織浸潤(rùn)。相對(duì)形變較小，其彈性評(píng)分相對(duì)較高[1]。

UGFNA是在超聲引導(dǎo)下對(duì)可疑惡性結(jié)節(jié)進(jìn)行細(xì)針穿刺，抽吸，行細(xì)胞學(xué)檢查，對(duì)結(jié)節(jié)的良惡性提供細(xì)胞學(xué)的診斷依據(jù)。

2016 年初，美國(guó)《臨床醫(yī)生癌癥雜志》發(fā)表了我國(guó)學(xué)者陳萬青的文章《2015 年中國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)》，其中最引人注目的是我國(guó)2003-2011 年甲狀腺癌的發(fā)病率每年增加20.1%，成為我國(guó)增長(zhǎng)最快的惡性腫瘤之一。近年來，由于甲狀腺超聲納入常規(guī)體檢，超聲檢查可檢出20 ～70%的人群患有甲狀腺結(jié)節(jié)，其中，惡性結(jié)節(jié)約占7 ～15%。以乳頭狀癌最為常見[2]。

因甲狀腺位置表淺，超聲檢查具有無創(chuàng)性，可重復(fù)性，成為甲狀腺結(jié)節(jié)的首選檢查方法。而對(duì)于二維超聲不能確診的甲狀腺結(jié)節(jié)，需要更先進(jìn)的技術(shù)方法來明確診斷，以提供早期診療的方案。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2017 年12 月至今我院體檢及門診病人，超聲二維圖像懷疑惡性者30 例，常規(guī)行彈性超聲，彈性評(píng)分2 ～3級(jí)或3 級(jí)以上，行UGFNA。

1.2 儀器和方法

PHILIPS EPIQ-5 超聲診斷儀，探頭頻率5 ～12MHZ?；颊哐雠P位，頭后仰，觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的數(shù)量，位置，形態(tài)大小，有無包膜，內(nèi)部回聲，邊緣，縱橫比，內(nèi)部微鈣化及結(jié)節(jié)血流情況。然后，選取清晰二維畫面，設(shè)置感興趣區(qū)。甲狀腺?gòu)椥猿上竦亩ㄐ苑治瞿Ｊ剑瑖?guó)內(nèi)一般采用改良五分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。1 分：病灶全體或大部為綠色；2 分：中心藍(lán)色，邊緣綠色；3 分：藍(lán)，綠相近；4 分：整體藍(lán)色或內(nèi)部?jī)H有少量綠色；5 分：病灶及周邊組織藍(lán)色，內(nèi)部伴或不伴綠色[3]。同時(shí)測(cè)定彈性應(yīng)變率，對(duì)懷疑惡性的結(jié)節(jié)，可進(jìn)一步行UGFNA 檢查。多位研究學(xué)者認(rèn)為，UGFNA 較甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺術(shù)（fine-needle aspiration，F(xiàn)NA）能夠?qū)⒆羁梢傻慕Y(jié)節(jié)定位，從而能夠保證穿刺結(jié)果的準(zhǔn)確，提高FNA 的敏感性，特異性，避免假陰性，也可有效避開頸部大血管及其他重要臟器，同時(shí)降穿刺引起的不適[4]。

2 結(jié)果

本組病例中，甲狀腺結(jié)節(jié)可疑惡性30 例，常規(guī)二維超聲表現(xiàn)為以下之一及以上者，（低回聲或極低回聲，邊界清晰或不清晰，形態(tài)不規(guī)則，縱橫比大于1，微鈣化），增加彈性檢查，聲像圖以藍(lán)色為主。應(yīng)變率比值1.0 或以下，彈性評(píng)分3 級(jí)或以上，行UGFNA 檢查，結(jié)果陽性26 例，占86.7%。以乳頭狀癌居多，占88%，部分周圍伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。也有1 例病人彈性評(píng)分2 級(jí)，但因結(jié)節(jié)體積較大，行UGFNA 檢查，結(jié)果診斷為惡性結(jié)節(jié)。

3 討論

近年來，由于環(huán)境，工作生活壓力的增加，甲狀腺疾病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，引起病人的重視，這就要求臨床提高對(duì)甲狀腺疾病診斷的準(zhǔn)確率。甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺內(nèi)的腫塊，可隨吞咽動(dòng)作隨甲狀腺上下移動(dòng)，是臨床常見的病癥，可由多種病因引起，如甲狀腺退行性病變，炎癥，自身免疫以及新生物等。按其性質(zhì)，可分為良性結(jié)節(jié)，惡性結(jié)節(jié)。良性結(jié)節(jié)常規(guī)二維圖像表現(xiàn)為邊界清晰，圓形或橢圓形，平行生長(zhǎng)，內(nèi)部回聲均勻，等回聲或低回聲，部分內(nèi)部可出現(xiàn)液性暗區(qū)及鈣化灶，而常規(guī)鈣化灶后方伴彗尾征是濃縮膠質(zhì)表現(xiàn)，也是良性結(jié)節(jié)的特征性表現(xiàn)。惡性結(jié)節(jié)二維圖像常規(guī)表現(xiàn)為：實(shí)性，縱橫比大于1，低回聲/極低回聲，微鈣化，無包膜（模糊，成角，分葉和毛刺），按TI-RADS 分類，含有1 項(xiàng)惡性征象為4a，惡性風(fēng)險(xiǎn)5 ～10%，建議3 ～6 個(gè)月復(fù)查，2 項(xiàng)惡性征象為4b，惡性風(fēng)險(xiǎn)10 ～50%，建議UGFNA，3 ～4 項(xiàng)惡性征象為4c，惡性風(fēng)險(xiǎn)為50 ～85%，建議UGFNA 加手術(shù)，超過4 項(xiàng)惡性征象，尤其有微鈣化和分葉者，惡性風(fēng)險(xiǎn)85 ～100%，建議手術(shù)。不同分類進(jìn)行不同治療方法[5]。對(duì)于二維聲像圖鑒別診斷困難的甲狀腺結(jié)節(jié)，可采用彈性超聲聯(lián)合UGFNA 進(jìn)一步評(píng)估。

甲狀腺癌來源于甲狀腺上皮細(xì)胞或C細(xì)胞的惡性病變，占全身惡性腫瘤的1.3%～1.5%，其中乳頭狀癌占80%，惡性度低，病程長(zhǎng)，女性多見。致病因素，可能與遺傳，高碘，電離輻射，雌激素分泌過多有關(guān)。臨床相關(guān)研究表明，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)存在特征性二維聲像圖，其質(zhì)地往往比良性結(jié)節(jié)堅(jiān)硬。超聲彈性能反映被測(cè)組織的軟硬度，而組織的軟硬度與內(nèi)部病理結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。一般來說，彈性應(yīng)變率低，病變相對(duì)正常組織越硬，惡性度也越大，但也存在假陽性和假陰性。甲狀腺腺瘤的組織里多含有膠質(zhì)，硬度較低，乳頭狀癌的病理組織內(nèi)含有較多的乳頭結(jié)構(gòu)，間質(zhì)纖維化和砂粒體，所以硬度較高，而臨床外科醫(yī)生手診，很大程度依賴于其自身經(jīng)驗(yàn)。超聲彈性技術(shù)按照?qǐng)D像顏色進(jìn)行定性分析，并結(jié)合彈性應(yīng)變率，進(jìn)行定量分析，并對(duì)可疑病例進(jìn)行UGFNA 細(xì)胞學(xué)檢查，其診斷符合率明顯高于單純二維超聲檢查方法。以此得出，超聲彈性成像聯(lián)合UGFNA，可大大提高甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷率。

本組病例中，惡性結(jié)節(jié)的彈性應(yīng)變率比值以小于0.4為惡性標(biāo)準(zhǔn)。但影響因素較多。（1）結(jié)節(jié)大小，彈性成像小于10mm 的結(jié)節(jié)有良好的特異性和敏感性，體積較大的結(jié)節(jié)，結(jié)果易受影響。（2）結(jié)節(jié)的部位，位于甲狀腺包膜附近或緊靠動(dòng)脈器官者，受包膜限制或動(dòng)脈搏動(dòng)的影響，結(jié)果易失真。（3）液化和鈣化，聲波在兩者區(qū)域，傳播路徑和速度會(huì)發(fā)生改變，導(dǎo)致結(jié)果失真。良性結(jié)節(jié)發(fā)生玻璃樣變性或產(chǎn)生鈣化，使結(jié)節(jié)變硬，出現(xiàn)假陽性，惡性結(jié)節(jié)因壞死液化，質(zhì)地變軟，易出現(xiàn)假陰性。所以超聲彈性目前有諸多限制，只能作為常規(guī)超聲的補(bǔ)充[6]。UGFNA 是美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）指南推薦的作為甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)一步檢查的首選方法，但約4%～40.7%的FNA 取材結(jié)果不滿意或無法判定結(jié)節(jié)的性質(zhì)。其影響原因主要與操作者經(jīng)驗(yàn)，抽吸手法及圖片技術(shù)有關(guān)，結(jié)節(jié)的位置對(duì)FNA 的結(jié)果也有一些影響。位于甲狀腺背側(cè)及緊鄰血管的結(jié)節(jié)取材不易[7]。本組病例中，UGFNA 標(biāo)本，其細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)高度一致，彈性超聲聯(lián)合UGFNA，大大提高了甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的檢出的準(zhǔn)確率。

綜上所述，在甲狀腺疾病診斷中，彈性超聲檢查已顯出優(yōu)越之處，亦存在不足，對(duì)二維和彈性超聲檢查可疑的病人，可進(jìn)一步行UGFNA，提取細(xì)胞學(xué)分析，達(dá)到早期診斷，早期治療的目的。