超聲探查甲狀腺強(qiáng)回聲灶在甲狀腺腫瘤鑒別診斷中的研究進(jìn)展

林雪云，徐曉紅，劉麗娟

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 廣東 湛江 524001）

甲狀腺惡性腫瘤是最常見的內(nèi)分泌腫瘤，其發(fā)病率在過去幾十年間有所上升，因此，早期發(fā)現(xiàn)并準(zhǔn)確診斷甲狀腺癌尤為重要。既往大部分人認(rèn)為點(diǎn)狀微鈣化高度提示甲狀腺腫瘤為惡性，粗大鈣化及周邊鈣化傾向于良性腫瘤。近年來，隨著對超聲下甲狀腺強(qiáng)回聲灶的研究逐步推進(jìn)，學(xué)者們普遍認(rèn)可超聲顯示任何形式的鈣化都有惡性的風(fēng)險的觀點(diǎn), 微鈣化提示惡性的可能性高于其他類型鈣化,尤其是簇狀或密集分布以及合并粗鈣化的微鈣化結(jié)節(jié)惡性的風(fēng)險更高，而且年齡小于40 歲的鈣化結(jié)節(jié)患者風(fēng)險大于40 歲以上患者[1]。近年來全球推行的甲狀腺TI-RADS 分類中甲狀腺強(qiáng)回聲灶所占權(quán)重比例高，超聲探查發(fā)現(xiàn)的甲狀腺強(qiáng)回聲灶對診斷甲狀腺腫瘤具有重要的價值，本文就超聲檢查探查甲狀腺強(qiáng)回聲灶在甲狀腺腫瘤中的研究進(jìn)展綜述如下。

1 甲狀腺良性腫瘤

甲狀腺良性腫瘤的鈣化率約為15%～50%，大部分是多節(jié)性甲狀腺腫（40%），其次是孤立性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（14%），濾泡性腺瘤（12%）等[2]，鈣化類型分布廣泛。既往研究認(rèn)為甲狀腺良性結(jié)節(jié)中的鈣化多表現(xiàn)為單個或數(shù)個散在分布的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，橋本氏甲狀腺炎的網(wǎng)格樣回聲在部分切面上可呈點(diǎn)狀的強(qiáng)回聲，易被誤認(rèn)為是鈣化灶，亞急性甲狀腺炎背景下結(jié)節(jié)內(nèi)強(qiáng)回聲點(diǎn)的回聲強(qiáng)度較弱。粗大鈣化在良性結(jié)節(jié)中發(fā)生率高于惡性腫瘤，但單獨(dú)的單個鈣化灶、周邊型鈣化灶或者粗大鈣化灶，均不能單獨(dú)應(yīng)用于甲狀腺良性腫瘤的診斷，必須結(jié)合其他超聲特征綜合判斷。超聲檢查發(fā)現(xiàn)縱橫比大于1、形態(tài)不規(guī)則，以及不規(guī)則邊緣結(jié)節(jié)的甲狀腺腫瘤中發(fā)現(xiàn)粗大鈣化，需要認(rèn)真觀察粗大鈣化的特征，如粗大鈣化中斷，粗大鈣化厚度不規(guī)則，鈣化外緣存在軟組織暈壞等表現(xiàn)則提示為惡性腫瘤。

2 甲狀腺乳頭狀癌

既往研究普遍認(rèn)為點(diǎn)狀強(qiáng)回聲（微鈣化）是甲狀腺乳頭狀癌在超聲上的常見或特征性表現(xiàn)。超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺乳頭狀癌鈣化率約為50%～77%，其強(qiáng)回聲灶類型分布廣泛。根據(jù)組織病理學(xué)對甲狀腺乳頭狀癌亞分類，乳頭狀癌彌漫性硬化病變患者僅在甲狀腺實(shí)質(zhì)中顯示出點(diǎn)狀微鈣化（100%），有囊腫形成的乳頭狀癌則多為片段性和粗大鈣化類型（100%），伴有轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的腫瘤內(nèi)多為點(diǎn)狀微鈣化和碎片類型（48%）[3]。雖然普遍研究表明微鈣化在甲狀腺乳頭狀癌中比在其他腫瘤中更為常見，但是甲狀腺乳頭狀癌的強(qiáng)回聲灶類型其實(shí)非常廣泛，不能僅僅依賴微鈣化來預(yù)測甲狀腺乳頭狀癌。

3 甲狀腺濾泡癌

甲狀腺濾泡癌起源于甲狀腺的濾泡上皮，甲狀腺濾泡癌屬于不典型的濾泡上皮細(xì)胞增生，其內(nèi)部存在較多膠質(zhì)細(xì)胞，超聲反射界面不易形成，常常表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié)，內(nèi)可見微鈣化（38%）。然而國外學(xué)者在337 例濾泡癌患者中，超聲檢查發(fā)現(xiàn)79 例（23%）腫瘤內(nèi)有鈣化，其類型多為碎片型，大塊型和蛋殼型。甲狀腺濾泡癌內(nèi)部容易發(fā)生壞死及出血，繼而發(fā)生鈣鹽沉積，既往研究發(fā)現(xiàn)超過半數(shù)的癌灶可出現(xiàn)強(qiáng)回聲灶。但是甲狀腺濾泡癌中沒有沙礫體結(jié)構(gòu)，其與乳頭狀癌中的微小鈣化有一定的區(qū)別，甲狀腺濾泡癌可表現(xiàn)為零星的點(diǎn)狀鈣化、粗大鈣化灶及腫瘤周圍弧形或不連續(xù)鈣化[4]。

4 甲狀腺髓樣癌

甲狀腺髓樣癌是甲狀腺惡性腫瘤病理類型中較少見的類型之一，關(guān)于甲狀腺髓樣癌的大樣本研究較少。國外報道髓樣癌患者72%可在超聲檢查中發(fā)現(xiàn)鈣化灶，類型廣泛，但是沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤周圍蛋殼樣鈣化和點(diǎn)狀微鈣化。而國內(nèi)報道甲狀腺髓樣癌在超聲上表現(xiàn)為以粗大鈣化灶為主[5]，點(diǎn)狀微鈣化灶及蛋殼樣鈣化灶均可出現(xiàn)，且病理上發(fā)現(xiàn)的鈣化發(fā)生率略大于超聲檢查顯示率。差異表現(xiàn)可能與國內(nèi)外地域差異、超聲檢查設(shè)備及采用的超聲鈣化灶分類方法不一致有關(guān)。國內(nèi)外報道相同之處為甲狀腺髓樣癌的超聲鈣化灶均表現(xiàn)為同時多種類型鈣化并存，分布雜亂不一。

5 結(jié)語

超聲探查發(fā)現(xiàn)的強(qiáng)回聲灶是甲狀腺腫瘤的特征性表現(xiàn)之一，充分了解強(qiáng)回聲灶的發(fā)生及類型對甲狀腺腫瘤的超聲診斷具有重要意義，雖然近幾十年來對甲狀腺腫瘤內(nèi)強(qiáng)回聲灶的研究不少，但是對于甲狀腺腫瘤內(nèi)的鈣化的形成、發(fā)生、發(fā)展仍然是一個未知之謎。近年來，國外有研究表明，甲狀腺乳頭狀癌鈣化模式與甲狀腺激素水平密切相關(guān)，但其與甲狀腺惡性腫瘤之間進(jìn)一步的相關(guān)性有待研究。未來，或許通過超聲檢查與臨床資料、臨床血清學(xué)指標(biāo)及實(shí)驗(yàn)室先進(jìn)技術(shù)的結(jié)合，可以逐步探索并揭開超聲探查發(fā)現(xiàn)的甲狀腺強(qiáng)回聲灶的神秘面紗。