急性胰腺炎并發(fā)乳糜性腹水的臨床分析及治療體會

王 丁，趙 婭，張 雷，彭魯建，余自君，陳 艷

重慶市中醫(yī)院：1.普外科；2.手術室，重慶 400011

急性胰腺炎是一種常見的急腹癥，是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎性反應。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐和血、尿淀粉酶增高等為特點。病變程度輕重不等，輕者以胰腺水腫為主，臨床多見，病情常呈自限性，預后良好，稱為輕癥急性胰腺炎。少數(shù)重癥者的胰腺出血壞死，常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等，病死率高，稱為重癥急性胰腺炎。臨床病理常把急性胰腺炎分為水腫型和出血壞死型兩種。急性胰腺炎常見并發(fā)癥包括胰腺及胰腺周圍組織壞死、胰腺及胰周膿腫、急性胰腺假性囊腫、胃腸道瘺等。乳糜漏是指胸導管或淋巴管主要分支破損引起乳糜液溢出，腹腔內(nèi)乳糜漏則形成乳糜性腹水。筆者在回顧分析本院5年內(nèi)胰腺炎并發(fā)癥時，發(fā)現(xiàn)2例急性胰腺炎并發(fā)乳糜性腹水病例，此并發(fā)癥在急性胰腺炎中較罕見。本文特分析了該并發(fā)癥的發(fā)生原因及治療措施，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

病例1：女性，56歲，體質(zhì)量66 kg，因上腹部脹痛伴惡心嘔吐3 h入院，無畏寒發(fā)熱，無反酸噯氣，無腹瀉，無高血壓、糖尿病史，無吸煙飲酒史，無藥物過敏史。入院查體生命體征平穩(wěn)，心肺未見明顯異常。腹部豐滿，中上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝腎區(qū)無叩擊痛。輔助檢查行上腹部CT提示胰腺腫脹，胰腺周圍脂肪間歇模糊，肝臟密度降低，考慮脂肪肝。膽囊多發(fā)性結石，膽總管未見增寬及結石。尿胰蛋白酶原陽性，血淀粉酶850 U/L(參考范圍25～125 U/L)。血常規(guī)：白細胞12.9×109/L，中性粒細胞比率90%，總膽固醇12.56 mmol/L，肝、腎功能正常，血鈣正常，血糖正常，大小便常規(guī)正常，血氣分析正常，凝血功能正常。根據(jù)病史體征及輔助檢查，診斷為急性胰腺炎、膽囊多發(fā)結石、脂肪肝、高脂血癥。治療經(jīng)過：常規(guī)禁食、禁飲，給予胃腸減壓、抗感染、質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌、生長抑素抑制胰腺外分泌、營養(yǎng)支持等治療，輔以清胰湯治療。5 d后患者腹痛癥狀明顯緩解，復查血常規(guī)：白細胞10.5×109/L，中性粒細胞比率80%。血淀粉酶降至正常?；颊呋謴土髻|(zhì)低脂飲食，逐漸過渡到正常飲食后，無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等不適?？紤]患者急性胰腺炎可能為膽源性，建議患者擇期行膽囊切除手術，住院10 d后患者治愈出院。囑患者禁暴飲暴食，以低脂飲食為主，1～3月內(nèi)可行膽囊切除手術?；颊叱鲈汉?0 d，再次出現(xiàn)上腹部疼痛伴惡心，癥狀與上次相同，遂再次來本院就診，查腹部CT提示胰腺腫脹，膽囊多發(fā)結石，尿胰蛋白酶原陽性，血淀粉酶650 U/L，再次因急性胰腺炎復發(fā)入院治療，經(jīng)過7 d治療，患者好轉后再次出院。離院12 d后，患者上腹部疼痛癥狀再次發(fā)作，再一次來本院就診，經(jīng)過檢查，確診為急性胰腺炎，保守治療后，患者胰腺炎癥狀控制良好。由于患者近期反復發(fā)作胰腺炎，遂此次住院期間，在全身麻醉下行經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術，術中探查見患者肝臟呈脂肪肝表現(xiàn)，下腹部腹膜及網(wǎng)膜上覆蓋散在乳白色斑點，吸引器吸出盆腔乳白色積液，判斷可能為乳糜漏所致乳糜性腹水，不影響膽囊切除。順利切除膽囊，剖開膽囊見腔內(nèi)為多發(fā)泥沙樣小結石。為觀察腹水情況，經(jīng)右側結腸旁溝在盆腔放置引流管，觀察腹腔引流管每日引流情況，仍為乳白色液體，行乳糜試驗陽性，腹水細菌培養(yǎng)為陰性，腹水生化提示三酰甘油3.20 mmol/L，確診為乳糜漏所致乳糜性腹水，每日量約10 mL，3 d后基本無液體引出，拔除引流管，復查腹部彩超未見腹水等情況，患者術后恢復好，正常飲食無腹部脹痛等不適，治愈出院。出院后隨訪3個月未再發(fā)生急性胰腺炎。

病例2：男性，50歲，體質(zhì)量75 kg，因飲酒后出現(xiàn)左上腹部疼痛12 h入院，伴惡心、嘔吐，嘔吐后腹痛無緩解。無高血壓及糖尿病史，每日吸煙20支，每日飲酒約200 mg，煙酒史30余年，無藥物過敏病史。入院查體：體溫38.7 ℃，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓109/75 mm Hg，心率快，律齊，未聞及病理性雜音，雙肺呼吸音清晰，雙下肺可聞及細濕啰音。腹部豐滿，全腹部肌肉緊張度高，中上腹及左上腹壓痛，無反跳痛，肝腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音不能聞及。輔助檢查：腹部CT提示胰腺增大、增粗，胰體可見明顯氣泡征，輪廓不規(guī)則，胰周脂肪層模糊不清，左右側腎前筋膜增厚、胃壁模糊不清，腎旁間隙、小網(wǎng)膜囊積液和橫結腸、小腸系膜腫脹，腹腔積液、腹膜后間隙積液，雙肺底炎性改變。腸道積氣輕度擴張，腸腔內(nèi)無明顯氣液平面?？紤]壞死性胰腺炎、雙下肺肺炎伴胸腔積液。尿胰蛋白酶原陽性，血淀粉酶2 800 U/L。血常規(guī)：白細胞19.8×109/L，中性粒細胞比率92%，紅細胞5.23×1012/L，血紅蛋白181 g/L，紅細胞比容50%。肝腎功：丙氨酸氨基轉移酶104 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶139 U/L，總膽紅素24.76 μmol/L，直接膽紅素5.1 μmol/L，間接膽紅素19.65 μmol/L，尿素氮14.07 mmol/L，肌酐151 μmol/L。心肌酶譜：肌酸激酶504 U/L，乳酸脫氫酶380 U/L，肌紅蛋白1 136.9 ng/mL。血脂：三酰甘油6.62 mmol/L，總膽固醇17.56 mmol/L。血氣分析：pH值7.44，二氧化碳分壓50 mm Hg，氧分壓77 mm Hg，氧飽和度90 mmol/L，標準剩余堿-5.9 mmol/L，全血剩余堿-4.0 mmol/L，乳酸4.30 mmol/L。血鈣1.60 mmol/L。血糖：C反應蛋白>230.00 mg/L，降鈣素原32.55 ng/mL。入院診斷考慮重癥急性胰腺炎伴多器官功能不全，積極補液治療的同時，常規(guī)禁食、禁飲，給予胃腸減壓、抗感染、質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌、生長抑素抑制胰腺外分泌、加用烏司他丁抑制胰蛋白酶活性、營養(yǎng)支持、清胰湯灌腸等治療，并行連續(xù)性腎替代治療，治療48 h，患者病情無明顯緩解，遂請重癥監(jiān)護病房、消化內(nèi)科多學科會診后，認為治療效果欠佳，胰腺壞死組織較多并發(fā)感染，診斷明確，決定行剖腹探查+胰腺壞死組織清除術。行壞死組織清除術后，于腹膜后及小網(wǎng)膜囊置入引流管，引流管接負壓吸引器，術后第2天，引流管引流出乳白色液體，每日約200 mL，行乳糜試驗陽性，腹水細菌培養(yǎng)為陰性，腹水生化提示三酰甘油4.12 mmol/L，明確為乳糜漏。治療上繼續(xù)給予生長抑素及腸外營養(yǎng)的同時，密切觀察引流管情況，維持水電解質(zhì)平衡，保持引流管通暢，護理引流口周圍皮膚，對于引流管堵塞者，以生理鹽水反復沖洗保持引流管通暢。術后10 d，引流液逐漸為淡黃色清涼液體，行乳糜試驗陰性，術后并發(fā)乳糜漏基本治愈，繼續(xù)留置引流管引流后，未再引流出乳白色腹水，經(jīng)過2個月治療，患者病情基本控制，復查腹部超聲及腹腔CT未見有腹水等情況，恢復正常飲食后，患者治愈出院，囑定期隨訪。

2 討 論

乳糜性腹水是一種罕見的腹水，其特點是乳汁中含有較高水平的三酰甘油。乳糜性腹水的診斷至少需要有以下標準之一[1]：(1)腹膜脂含量大于血漿，腹膜與血漿蛋白質(zhì)濃度比>0.5，三酰甘油>1.25 mmol/L，以及顯微脂肪；(2)腹水乳糜試驗陽性可確診。在大型三級醫(yī)院，乳糜性腹水發(fā)生率為1/187 000～1/20 000[2]。乳糜性腹水發(fā)生的原因與創(chuàng)傷性損傷或梗阻引起的淋巴系統(tǒng)破裂有關。乳糜性腹水發(fā)生的原因包括[3]以下幾個方面。(1)惡性疾?。毫馨土觥⒘馨凸芗×霾?、良性腫瘤、卡波氏肉瘤、其他惡性疾病。(2)先天性原因：原發(fā)性淋巴發(fā)育不全、黃甲綜合征、克-特綜合征(肥大性毛細血管瘤綜合征)、原發(fā)性雙側淋巴增生癥、原發(fā)性小腸淋巴擴張。(3)外科手術：主動脈瘤修補、下腔靜脈切除術、腹腔鏡尼森胃底折疊術、腹膜透析導管置入術、腹膜后淋巴結切除術。(4)炎性反應:結節(jié)病、脂瀉病、Whipple疾病、腸系膜短縮、腹膜后纖維化、放射治療、胰腺炎、縮窄性心包炎。(5)創(chuàng)傷：受虐兒童綜合征、腹部挫傷。(6)傳染性疾病：結核病、絲蟲病、線蟲病、腔內(nèi)鳥分枝桿菌感染。(7)肝硬化：門靜脈高壓。(8)其他：右心力衰竭、擴張性心肌病、腎病綜合征。乳糜性腹水肉眼呈乳白色渾濁狀，并有其自身的特點[4]：(1)三酰甘油>2.28 mmol/L；(2)細胞計數(shù)以>500淋巴細胞為主；(3)血清腹水清蛋白梯度<1.1 g/dL；(4)腹水與血清膽固醇比例<1；(5)乳酸脫氫酶110～200 IU/L；(6)結核患者細菌培養(yǎng)可為陽性；(7)胰腺炎患者淀粉酶升高；(8)葡萄糖<100 mg/dL；(9)惡性腫瘤患者細胞學可為陽性。

乳糜漏形成乳糜性腹水是重癥急性胰腺炎少見的并發(fā)癥，在已報道的腹腔乳糜漏中，以發(fā)生在結腸癌、胰腺癌、胃癌、腎癌等術后的較多[5-6]，胰腺炎后乳糜漏臨床鮮有報道。筆者分析病例1時認為該患者為單純性胰腺炎，但是在短期內(nèi)反復發(fā)作，導致胰腺組織腫大及胰腺周圍的炎性滲出壓迫淋巴管，導致淋巴管阻塞，遠側淋巴管淤滯、擴張，而治療胰腺炎使用腸內(nèi)營養(yǎng)含有長鏈脂肪酸，使胃腸淋巴回流增加導致淋巴管破裂，乳糜進入腹腔形成乳糜性腹水，只是該例患者乳糜漏較輕，僅在行腹腔鏡膽囊切除術中意外發(fā)現(xiàn)，術后也僅有少量乳糜性腹水引出。從該病例1推測急性胰腺炎所致乳糜漏可能比較多見，只是目前急性胰腺炎治療大多以保守治療為主，即使腹腔少量腹水，也不主張積極行腹膜腔穿刺引流，故少量的乳糜漏難以發(fā)現(xiàn)及診斷，不過少量的乳糜漏對患者影響也相對較小，無需特殊治療往往能自行愈合。而病例2為重癥急性胰腺炎患者，該患者胰腺組織壞死及感染明顯，在胰腺壞死組織清除手術治療后，出現(xiàn)乳糜漏。腹部外科手術出現(xiàn)乳糜漏相對較高，特別是胰腺手術及結腸手術淋巴結清掃后，往往出現(xiàn)在術后2～3 d，或者腸內(nèi)營養(yǎng)后5～8 d，經(jīng)過積極治療，7 d左右乳糜漏能得到控制。ASSUMPCAO等[4]對3 532例胰腺術后發(fā)生乳糜漏的情況進行分析發(fā)現(xiàn)，隨著清掃淋巴結數(shù)目的增加，術后乳糜漏的發(fā)生率也增加，淋巴結清掃數(shù)目是胰腺術后發(fā)生乳糜漏的獨立危險因素。從病理生理學角度分析，術后乳糜漏出現(xiàn)應具備2個必要條件：(1)淋巴循環(huán)途徑的破壞或中斷；(2)破壞部位淋巴液壓力大于組織液壓力或體腔內(nèi)壓[7]。而國外文獻報道的共8例胰腺炎所致乳糜性腹水，3例有長期飲酒病史，其中1例為慢性胰腺炎，3例為高脂血癥相關胰腺炎，2例為妊娠合并胰腺炎，其余2例為膽囊結石。本文報道的2例患者，均存在高脂血癥的情況，其中病例1為膽囊結石患者，病例2有飲酒史。

乳糜漏對患者的危害在于大量脂肪、蛋白質(zhì)、水及電解質(zhì)的丟失，患者易出現(xiàn)營養(yǎng)不良。乳糜液中含有大量淋巴細胞，隨著淋巴液丟失可引起體內(nèi)淋巴細胞功能低下而繼發(fā)感染[8]；同時，低蛋白血癥、門靜脈高壓也是乳糜漏的高危因素[9]。對于乳糜漏的治療，主要措施是禁腸內(nèi)營養(yǎng)、全胃腸外營養(yǎng)、生長抑素的應用及充分的引流，其中全胃腸外營養(yǎng)注重低脂，不適用長鏈脂肪酸，應使用中鏈脂肪酸配置，使中鏈脂肪酸與甘油形成中鏈三酰甘油，直到引流液變清再逐步恢復到腸內(nèi)營養(yǎng)。治療過程中要特別注意營養(yǎng)水平、血糖、水電解質(zhì)平衡及保持引流管通暢。引流管建議在乳糜漏控制后再留置1周時間，由于引流管留置時間較長，注意引流管的周圍皮膚護理。一般經(jīng)過1周治療能控制乳糜漏。有報道顯示，乳糜漏出液24 h達500 mL以上時應在禁食的同時給予中長鏈脂肪酸和生長抑素治療[10]。本文2例患者經(jīng)過治療，乳糜漏治愈，隨訪后無復發(fā)。