新輔助免疫治療可以為MMR表達(dá)以及MMR缺失型早期結(jié)腸癌患者帶來病理緩解

【評論】隨著今年KEYNOTE-177研究結(jié)果的公布[1]，PD-1單抗成為了dMMR/MSI-H晚期結(jié)直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)一線治療。在晚期結(jié)直腸癌的治療中，有研究發(fā)現(xiàn)早期使用PD-1單抗治療的效果優(yōu)于末線使用，如果聯(lián)合CTLA-4單抗則效果更優(yōu)于單用PD-1單抗（CheckMate 142）[2]。雖然此前在黑色素瘤、肺癌相關(guān)研究中證實了PD-1單抗用于非晚期腫瘤患者可取得良好的效果，但是對于非晚期的dMMR患者使用PD-1單抗效果如何，尚無相應(yīng)的數(shù)據(jù)，NICHE研究正是為了回答這一問題而設(shè)計。

通過NICHE研究，我們可以獲得兩個方面的信息。第一，ICI可以在dMMR/MSI-H患者的新輔助治療中取得較好的效果。20例dMMR患者均可觀察到腫瘤退縮，其中12例患者達(dá)到了完全病理緩解（pCR率高達(dá)60%），此比例高于傳統(tǒng)化療，甚至放化療聯(lián)合治療結(jié)直腸癌的pCR率。dMMR/MSI-H患者采用單免（PD-1單抗）還是雙免（PD-1單抗聯(lián)合CTLA-4單抗）進(jìn)行新輔助治療都可以獲得比較好的效果，但是應(yīng)采用何種方式進(jìn)行新輔助治療，可能需要進(jìn)一步的探索和分析。新輔助免疫治療可以取得60%的pCR率，是否意味著這部分患者可以不用再接受手術(shù)治療？根據(jù)筆者的臨床經(jīng)驗，接受免疫治療的患者雖然有較高的比例可以達(dá)到pCR，但是在影像學(xué)，甚至是手術(shù)探查中仍然可以看到一個明顯的腫塊（為腫瘤組織的纖維化和免疫細(xì)胞的浸潤引起）。因此，如何評估免疫治療之后的病灶退縮情況是目前面臨的一個新的問題。第二，在該研究中，最令人驚艷的莫過于在15例pMMR患者中達(dá)到病理緩解的占4例。pMMR患者能夠達(dá)到病理緩解究竟是因為非晚期的結(jié)直腸癌患者可以從雙免治療中獲益，還是其中有部分患者實際為罕見的POLE或者POLD突變導(dǎo)致能從免疫治療中獲益，目前尚不清楚[3]。根據(jù)NICHE研究的結(jié)果，我們可以根據(jù)腫瘤內(nèi)CD8+以及PD-1+的表達(dá)來預(yù)測pMMR患者是否可以從免疫治療當(dāng)中獲益。也有研究證實ICI也可以改變腫瘤微環(huán)境中的CD8+以及PD-1+TIL的浸潤[4]，關(guān)于ICI和TIL浸潤的關(guān)系還需要進(jìn)一步探索。該NICHE研究是針對非晚期dMMR/MSI-H結(jié)直腸癌新輔助治療的探索，對臨床工作有很大的指導(dǎo)意義，但鑒于該研究病例數(shù)的局限性，為了向現(xiàn)有的結(jié)論提供更有力的支持，我們需要等待更大型的前瞻性臨床研究的結(jié)果。