中性粒細胞/淋巴細胞比值對子癇前期診斷價值的Meta分析*

鄭文斐，占景瓊，陳愛華，陶靜

[三峽大學(xué)人民醫(yī)院（宜昌市第一人民醫(yī)院） 婦產(chǎn)科，湖北 宜昌 443000]

子癇前期（pre-eclampsia, PE）是妊娠期特有的血管性疾病，發(fā)病率為2%～8%[1]，分為輕度和重度，臨床造成母體不同程度的高血壓、蛋白尿、水腫，累及多器官，影響胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育甚至死亡。世界衛(wèi)生組織一項孕產(chǎn)婦死亡調(diào)查研究顯示，全球妊娠 高血壓病死率雖然較前下降，但仍高達15%，仍是孕產(chǎn)婦死亡的三大原因之一[2]。

對PE 的發(fā)病機制，目前研究較多，其中公認(rèn)之一為炎癥刺激免疫反應(yīng)異常，造成血管內(nèi)皮功能障礙，造成子癇前期發(fā)病[3-4]。低度炎癥一詞用來定義那些無明顯臨床癥狀，但免疫細胞、炎癥因子升高的疾病狀態(tài)[5-6]。中性粒細胞/淋巴細胞比值（neutrophillymphocyte ratio, NLR）是全身系統(tǒng)炎癥的標(biāo)志物之一，成為近年來研究熱點，參與多種疾病發(fā)生、發(fā)展，與腫瘤的預(yù)后有關(guān)[7-8]。

近年國外可見部分NLR 與子癇前期相關(guān)性的報道，但由于研究設(shè)計、樣本量大小以及研究對象基本特征各異，造成結(jié)論不一[9-11]。本文通過系統(tǒng)評價-Meta分析探討NLR 對子癇前期的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

計 算 機 檢 索PubMed、The Cochrane Library、EMbase、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、維普（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）等數(shù)據(jù)庫，檢索時限從建庫到2018年5月20日。中文檢索詞：淋巴細胞，中性粒細胞，比值，子癇前期；英文關(guān)鍵詞pre eclampsia； pre-eclampsia； pre-eclamptic toxaemia； preeclamptic toxemia； preclampsia； preeclamptic toxaemia； preeclamptic toxemia； toxaemia, preeclamptic； toxemia, preeclamptic； neutrophil-to-lymphocyte； neutrophillymphocyte； NLR； Neutrophil/lymphocyte ratio。所 有 檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，所有檢索策略均通過多次預(yù)檢索后確定，并根據(jù)各數(shù)據(jù)庫特點對檢索式進行調(diào)整。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①評估NLR 與子癇前期相關(guān)性及診斷價值的公開發(fā)表的文獻；②所有研究對象符合第8 版《婦產(chǎn)科學(xué)》中子癇前期的診斷[12]及分類標(biāo)準(zhǔn)或者依據(jù)美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（ACOG）子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]；③明確報告敏感性、特異性及95% CI 或者報告數(shù)據(jù)可計算上述數(shù)據(jù)；④同一作者或同一研究機構(gòu)的重復(fù)文獻，取質(zhì)量較高或者發(fā)表較近者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①個案報道、會議、摘要、綜述；②動物實驗或者非臨床報告研究；③數(shù)據(jù)不全，無法提供原文。

1.3 文獻篩選、數(shù)據(jù)提取和文獻質(zhì)量評估

由2 位研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協(xié)助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯(lián)系予以補充。資料提取內(nèi)容主要包括：作者、年代、國家、種族、樣本量、檢測方法、診斷標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)局指標(biāo)（敏感性、特異性、真陽性數(shù)、假陽性數(shù)、假陰性數(shù)、真陰性數(shù)）等。納入研究的偏倚風(fēng)險評價參考QUADAS-2 量表[14]，由2 位評價者獨立進行文獻質(zhì)量評價，如遇分歧與第3 位評價者協(xié)商解決。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Meta-disc 1.4 軟件進行Meta 分析，診斷性試驗的Meta 分析必須考慮納入研究的異質(zhì)性，異質(zhì)性來自閾值效應(yīng)和非閾值效應(yīng)，通過計算敏感性對數(shù)與（1-特異性）對數(shù)的Spearm an 相關(guān)系數(shù)檢驗閾值效應(yīng)，若存在閾值效應(yīng)，則不合并敏感性，特異性和DOR 采用χ2檢驗或Co chran-Q 檢驗進行異質(zhì)性分析，I2＜25%為異質(zhì)性較小，25%～50%為中度異質(zhì)性，I2＞50%為高度異 質(zhì)性。如存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta 分析；反之用固定效應(yīng)模型。當(dāng)納入研究的異質(zhì)性較大時，采用回歸分析探討異質(zhì)性來源，進行敏感性分析評價結(jié)果的穩(wěn)定性。用Stata 12.0 做漏斗圖進行發(fā)表偏倚的評價。檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選流程及結(jié)果

初檢共獲得相關(guān)文獻105 篇，導(dǎo)入Endnote X7 軟件進行去重后剩余74 篇，通過閱讀全文最終納入7個診斷試驗。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入研究基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評價

本文共納入7 個研究，1 298 例子癇前期孕婦，894 例血壓正常孕婦。所有研究發(fā)表在2014年～2018年，其中2 篇文獻分了亞組[9-20]（輕度子癇前期、重度子癇前期）。研究的基本特征見表1，方法學(xué)質(zhì)量評估見圖2，納入的研究基本符合診斷準(zhǔn)確性質(zhì)量評價的標(biāo)準(zhǔn)。

圖1 文獻篩選流程圖

2.3 診斷準(zhǔn)確性

納入7 個研究，隨機效應(yīng)模型用于評價NLR 在診斷子癇前期的整體效果（見圖3）。合并敏感性和特異性分別為0.74（95% CI：0.71，0.76）和0.64（95% CI：0.61，0.68），陽性似然比1.96（95% CI：1.79，2.16）陰性似然 比0.43（95% CI：0.38，0.47），診斷比值比4.68（95% CI：3.93，5.58）。綜合受試者工作特征（SROC）曲線見圖4，曲線下面積（area under the curve, AUC）為0.82（見圖5）。

表1 納入研究的基本特征

圖2 質(zhì)量評價工具（QUADAS-2）對文獻質(zhì)量的評價

2.4 異質(zhì)性檢驗和亞組分析

I2檢驗顯示，納入7 個研究間存在高度異質(zhì)性（敏感性I2=89.3%，P＜0.05，特異性I2=94.2%，P＜0.05，診斷比值比I2=91.0%，P＜0.05），Spearman 相關(guān)系數(shù)為0.179（P=0.702），表明不存在閾值效應(yīng)。上述結(jié)果表明研究間存在的異質(zhì)性由其他原因引起。為進一步探討異質(zhì)性來源，按照種族、樣本量大?。ǎ?00 例和＜200 例），截斷值（＞4 和＜4）進行亞組分析，結(jié)果顯示亞洲人比非亞洲人具有較好的準(zhǔn)確性，在敏感性、特異性、陽性似然比和比值比方面均優(yōu)于非亞洲人。樣本量＞200 例在診斷準(zhǔn)確性方面明顯優(yōu)于樣本量＜200 例。NLR 比值＞4 的敏感性、陽性似然比、比值比優(yōu)于＜4 者，但是特異性相對稍低。Meta 回歸分析結(jié)果顯示，樣本量大小可能是研究異質(zhì)性的來源（P=0.021），而種族、國家、出版時間與異質(zhì)性無關(guān)。亞組分析和Meta 回歸分別見表2、3。

圖3 森林圖展示NLR 診斷子癇前期的合并診斷指標(biāo)

圖4 NLR 在子癇前期診斷中的SROC 曲線

2.5 發(fā)表偏倚

采用Deeks 秩相關(guān)檢驗進行發(fā)表偏倚統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示P=0.16，表明本研究發(fā)表偏倚差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.1）。見圖6。

圖5 Fagan 評估NL 比值后診斷概率的結(jié)果

表2 亞組分析結(jié)果

表3 Meta 回歸分析參數(shù)

圖6 Deeks'漏斗圖

3 討論

近年來，NLR 作為全身炎癥反應(yīng)標(biāo)志物引起較多關(guān)注，研究證實[21-22]，在一些癌癥和心血管疾病中NLR 對疾病的預(yù)測及預(yù)后有一定價值。PE 的預(yù)測方法包括傳統(tǒng)預(yù)測、生物物理預(yù)測和血清生物學(xué)預(yù)測，其中血清標(biāo)志物研究較多[23-26]，但是目前尚無一項可靠、公認(rèn)的篩查模型。劉麗益[27]報道孕早期BMI、HCT、PLT、miR-210 預(yù)測sPE 的AUC 分別為0.69、0.67，0.73和0.75，孕中期上述指標(biāo)AUC 分別為0.71、0.81，0.65和0.81。于津等[28]采用聯(lián)合檢測同型半胱氨酸+甘油三酯+脂蛋白B+年齡+BMI（Hcy+TG+Apo-B+葉酸+年齡+BMI）的方法預(yù)測孕早期子癇前期的AUC 為0.77。GAN 等[26]研究表明，miR-210、miR-155 預(yù)測PE 的AUC 分別為0.75 和0.703。

本研究結(jié)果顯示，NLR 對PE 的診斷具有較好的診斷價值，AUC 為0.82。但遺憾的是，較少的研究直接比較NLR 與其他常規(guī)標(biāo)志物，因此本研究無法闡明單獨或聯(lián)合NLR 是否能提高PE 的診斷準(zhǔn)確性。NLR的合并敏感性和特異性分別是0.74（95% CI：0.71，0.76）和0.64（95% CI：0.61，0.68），NLR 的定量分析對子癇前期的診斷敏感性較好，但對特異性稍差。似然比是反應(yīng)真實性的一個獨立指標(biāo)，可同時反應(yīng)敏感性和特異性，當(dāng)陽性似然比＞10 或者陰性似然比＜0.1 時，診斷或者排除某種疾病的可能性就顯著增加[29]，似然比較SROC 曲線和DOR 值更具有臨床意義。本研究中，陽性似然比和陰性似然比分別為2.62（95% CI：1.79，3.84）和0.34（95% CI：0.24，0.48），結(jié)果表明NLR 診斷子癇前期的準(zhǔn)確性是健康患者的近3 倍，但有34%錯誤率。該結(jié)果表明，Meta 中得到的似然比有較差的穩(wěn)定性及準(zhǔn)確性。比值比等于1 時，表示測試不能區(qū)別患有此種疾病的患者和不患此種疾病的患者本研究的DOR 值為4.68（95% CI：3.93，5.58），表示NLR 對子癇前期的診斷具有一定準(zhǔn)確性。通過Fagan 列線圖分析得出，本文陽性似然比2.62，驗前概率為20%，驗后概率提高為25%，而在陰性似然比為0.43，驗前概率同為20%時，驗后概率下降為15%，由此可見，在臨床應(yīng)用上，通過檢測NLR 診斷子癇前期，其診斷性提高。

異質(zhì)性是Meta 分析中一個重要部分，本研究I2檢驗顯示納入的7 個研究間存在高度異質(zhì)性，閾值效應(yīng)是準(zhǔn)確的檢驗異質(zhì)性的主要來源，而本研究Spearman 相關(guān)系數(shù)為0.179（P=0.702），說明異質(zhì)性不是由閾值效應(yīng)產(chǎn)生。為探究異質(zhì)性的潛在來源，我們將國家、出版時間、樣本量大小、種族進行Meta回歸，結(jié)果顯示樣本量P=0.021，表明樣本量大小是本研究的異質(zhì)性來源。此外，發(fā)表偏倚差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明該Meta 分析結(jié)果是可靠的。

本研究尚存在一定局限性。①NLR 是一個新的系統(tǒng)炎癥指標(biāo)，可納入Meta 分析的文獻數(shù)量有限，在穩(wěn)健性方面存在一定缺陷。②7 個研究中有5 個來自土耳其，1 個來自中國，語言涉及英語和漢語，可能會對特定的人群或者語言產(chǎn)生選擇性偏倚。③部分研究不能從原文直接獲取真陽性、假陽性、真陰性、假陰性，而是通過AUC 曲線間接估計，可能影響診斷的準(zhǔn)確性。④納入研究的樣本量大小一定程度影響本研究結(jié)果。

綜上所述，NLR 作為子癇前期的診斷標(biāo)志物具有一定的敏感性，但是特異性不高。未來需要大樣本前瞻性研究來驗證單獨使用NLR 或者聯(lián)合其他標(biāo)志物作為子癇前期的診斷標(biāo)志物的潛在適用性。