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      住院超高齡患者急性腎損傷發(fā)病后死亡相關(guān)因素分析

      2020-02-11 02:58:20林麗娟陳興強(qiáng)陳潔
      關(guān)鍵詞:尿量低血壓高齡

      林麗娟,陳興強(qiáng),陳潔

      (三亞市人民醫(yī)院 腎內(nèi)科, 海南 三亞 572000)

      急性腎損傷(acute kidney injury, AKI)是因全身性感染、低血容量、腎毒性藥物、大手術(shù)等病因而引起的急性腎臟損傷性病變,包括腎功能微小病變發(fā)展至腎衰竭的整個過程[1]。有研究指出[2],超過15%的住院患者和60%的危重患者可能出現(xiàn)AKI,且隨著年齡的增大,機(jī)體功能逐漸衰退且合并多種器官病變,AKI 發(fā)病率逐漸升高。老年AKI 患者主要為腎前性AKI,容易進(jìn)展為多器官功能不全,病死率較高。老年人群醫(yī)院內(nèi)獲得性AKI 的主要原因?yàn)榉尾扛腥?,這是由于高齡人群因免疫衰老而多發(fā)肺部感染,且患者多合并各類基礎(chǔ)疾病,在創(chuàng)傷、感染等致病因素的聯(lián)合作用下患者可能出現(xiàn)心力衰竭、呼吸衰竭等疾病,因此臨床中需要給予患者機(jī)械通氣治療,但提供呼吸支持的同時,機(jī)械通氣又會帶來各類并發(fā)癥,增加AKI的發(fā)生率和病死率[3-4]。本研究對住院超高齡患者AKI發(fā)病后死亡相關(guān)因素進(jìn)行討論,以期能為后期臨床治療提供參考?,F(xiàn)報道如下。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料

      回顧性分析2016年1月—2018年1月三亞市人民醫(yī)院收治的住院超高齡患者513 例。其中200 例患者住院期間發(fā)生AKI,男性191 例,女性9 例;年齡80 ~94 歲,平均(85.43±4.42)歲。出院12 個月內(nèi)死亡67 例(死亡組),存活133 例(存活組)。

      AKI 的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn):依據(jù)改善全球腎臟病預(yù)后組織2012年AKI 指南定義的血清肌酐(Scr)診 斷 標(biāo) 準(zhǔn),48 h 內(nèi)Scr 升 高>26.5 μmol/L或Scr 升高超過基線值的1.5 倍及以上,且確認(rèn)或推測上述情況在7 d 內(nèi)發(fā)生。短暫型AKI 定義:經(jīng)ICU常規(guī)治療(未開啟腎臟替代治療)3 d 后內(nèi)科恢復(fù)的AKI。持續(xù)型AKI 定義:持續(xù)性Scr 升高或尿量<0.05 ml/(kg·h),包括3 d 內(nèi)死于AKI 的患者。

      1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

      納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥80 歲者;②住院時間≥48 h 者;③超過2 次的血清Scr 值患者;④經(jīng)臨床確診為AKI 患者;⑤臨床資料和隨訪資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn):①腎臟器官移植患者;②發(fā)病前已存在慢性腎臟病患者;③住院期間血清Scr 值≤50 μmol/L 的患者;④嚴(yán)重認(rèn)知障礙或精神性疾病患者;⑤中途失訪者。

      1.3 方法

      通過電話、微信、門診等方式對患者進(jìn)行12 個月隨訪,回顧性分析患者的臨床資料,包括年齡、性別、BMI、基礎(chǔ)疾病(高血壓、低血壓、糖尿病、心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、高尿酸血癥)、AKI 病因(感染、低血容量、心血管事件、腎毒性藥物、手術(shù)、其他)、腎小球?yàn)V過率(GFR)、AKI 發(fā)生時伴隨狀況[機(jī)械通氣、尿量<0.05 ml/(kg·h)、透析]、AKI 發(fā)生時各指標(biāo)(尿酸、Scr 峰值、尿素氮、血清前白蛋白、血紅蛋白、血鈣、血磷、血鎂)、AKI 類型(短暫型、持續(xù)型)和AKI 分期(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期)和住院時間。

      1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

      數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,比較采用t檢驗(yàn);計數(shù)資料以例(%)表示,比較采用χ2檢驗(yàn);單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素,再進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      2.1 死亡原因分析

      200 例患者共死亡67 例,其中,膿毒癥19 例(28.36%),休克12 例(17.91%),心功能不全8 例(11.94%),腎毒性藥物7 例(10.45%),腦卒中6 例(8.96%),低蛋白血癥6 例(8.96%),消化道出血4 例(5.97%),彌散性血管內(nèi)凝血3 例(4.48%),貧血2 例(2.99%)。膿毒癥、休克、心功能不全、腎毒性藥物為其死亡的主要原因。

      2.2 兩組患者臨床資料比較

      死亡組和存活組患者的年齡、BMI、基礎(chǔ)疾病(高血壓、低血壓、高尿酸血癥)、AKI 病因(感染、腎毒性藥物)、GFR、Scr、平均動脈壓、機(jī)械通氣、尿量<0.05 ml/(kg·h)、AKI 發(fā)生時各指標(biāo)、AKI 類型、AKI 分期及住院時間比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。死亡組患者較存活組年齡高、BMI 低、高血壓發(fā)生率低、低血壓和高尿酸血癥發(fā)生率高,感染所致AKI 發(fā)生率高,腎毒性藥物所致AKI 發(fā)生率低,GFR 水平高,AKI 發(fā)生時平均動脈壓低,機(jī)械通氣和尿量<0.05 ml/(kg·h)發(fā)生率高,尿酸、Scr 峰值、AKI 發(fā)生時Scr、尿素氮、血鈣、血磷水平較高,血清前白蛋白、血紅蛋白、血鎂水平較低,且死亡組患者AKI 類型多為持續(xù)型,AKI 分期多為Ⅲ期,住院時間較長。見表1。

      2.3 住院超高齡患者AKI 發(fā)病后死亡相關(guān)因素的Logistic 多因素分析

      高齡、低血壓、伴發(fā)感染、平均動脈壓降低、尿量<0.05 ml/(kg·h)、尿素氮升高、血清前白蛋白降低、高AKI 分期、住院時間長為住院超高齡患者AKI發(fā)病后死亡的危險因素(P<0.05)。見表2。

      表1 兩組患者臨床資料比較

      續(xù)表1

      表2 住院超高齡患者AKI 發(fā)病后死亡相關(guān)因素的Logistic 多因素分析參數(shù)

      3 討論

      由于老年人群機(jī)體功能衰退,多合并各類器官病變,多發(fā)AKI、多臟器功能不全等疾病,有研究指出老年人群發(fā)生AKI 后病死率可達(dá)40%~70%,是其死亡的主要因素之一[5]。老年人群發(fā)生AKI 的常見病因包括感染、腎毒性藥物、血容量不足、心血管事件等,高齡患者的發(fā)病首因?yàn)楦腥?,多為肺部感染,?yán)重的院內(nèi)感染經(jīng)多種抗生素治療后很難達(dá)到較好的治療效果,因而部分患者甚至出現(xiàn)感染性休克[6]。其次,老年患者因疾病而致嘔吐、腹瀉、大汗、進(jìn)食差、消化道出血等因素會造成血容量不足,體液丟失嚴(yán)重,入量不足而引發(fā)AKI[7]。且老年人群合并較多基礎(chǔ)疾病,臨床用藥復(fù)雜,非甾體類抗炎藥物、化療藥物、抗生素、對比劑、利尿劑等的不合理使用均可能造成AKI[8]。綜上,本研究中所選超高齡住院患者AKI 發(fā)生率較高,是AKI 患者中增長速度最快的群體。因此為改善超高齡住院患者的生存狀況,本研究對住院超高齡患者AKI 發(fā)病后死亡相關(guān)因素進(jìn)行討論。

      Logistic 多因素分析結(jié)果顯示,高齡、低血壓、伴發(fā)感染、平均動脈壓降低、尿量<0.05 ml/(kg·h)、尿素氮升高、血清前白蛋白降低、高AKI 分期、住院時間長為住院超高齡患者AKI 發(fā)病后死亡的危險因素。①高齡患者機(jī)體各項(xiàng)功能衰退,多合并糖尿病、低血壓等慢性疾病,且對服用腎毒性藥物、手術(shù)創(chuàng)傷、感染等AKI 誘發(fā)因素的敏感性較高,因而AKI 發(fā)生率較高,增大了病死率[9];②低血壓是指體循環(huán)動脈壓力較正常狀態(tài)低,臨床上患者常因心、腦、腎等重要臟器缺血而出現(xiàn)眼黑、頭暈、冷汗、肢軟、尿量<0.05 ml/(kg·h)、心悸等癥狀,嚴(yán)重的表現(xiàn)出休克和暈厥[10]。有研究指出[11],低血壓持續(xù)>10 h,可能會產(chǎn)生腎臟缺血性損害,因此低血壓超高齡患者AKI 發(fā)生率較高,增大了病死率;③老年人群各器官生理功能衰退,免疫能力降低,通常合并多種疾病,且部分患者可能存在營養(yǎng)不良,因而易感染率較高,細(xì)菌侵入患者下呼吸道易發(fā)肺炎[12]。本研究中所選超高齡患者,許多器官功能已經(jīng)處于衰竭的臨界狀態(tài),多數(shù)患者會因無法較好地控制肺部感染而加重心、腦、腎等多器官衰竭,病死率較高;④平均動脈壓在確保充足血容量中有重要作用,因而當(dāng)患者平均動脈壓降低時,機(jī)體無法維持充足的血容量,腎臟有效血流灌注得不到保證,多發(fā)AKI,病死率較高[13]。這提示應(yīng)當(dāng)盡力維持住院超高齡患者的平均動脈壓,將其維持在80 mmHg,以為腎臟提供有效血流灌注;⑤尿量<0.05 ml/(kg·h)、尿素氮升高、血清前白蛋白降低、高AKI 分期均提示患者腎臟功能嚴(yán)重衰退,且患者年齡較大,可耐受的有效臨床治療措施較少,降低臨床治療療效,因而患者病情相對較重,降低生存率;⑥住院時間長的患者通常合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病,需要長期住院治療,患者自身各項(xiàng)功能已嚴(yán)重衰退,各類機(jī)能衰退,對疾病的耐受力較差。且住院時間較長也會增加院內(nèi)感染的發(fā)生率,肺部感染等感染率較高,降低其生存率。

      綜上所述,高齡、低血壓、伴發(fā)感染、平均動脈壓降低、尿量<0.05 ml/(kg·h)、尿素氮升高、血清前白蛋白降低、高AKI 分期、住院時間長為住院超高齡患者AKI 發(fā)病后死亡的危險因素,臨床中應(yīng)加強(qiáng)對該類患者的監(jiān)控,以提高患者生存率。

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