側臥位與截石位分娩對初產(chǎn)婦自然分娩會陰裂傷程度和產(chǎn)后出血的影響

李麗婷 何秀玲 陳步云 黃麗玲

隨著產(chǎn)程中分娩體位管理的作用日益凸顯，科學合理的分娩體位已然成為保障母嬰良好結局的重要措施。世界衛(wèi)生組織指出：產(chǎn)程中應用運動、改變體位能夠對自然分娩產(chǎn)生積極效果，可鼓勵產(chǎn)婦實施自由體位、舒適體位分娩[1]。但是，多數(shù)研究仍局限于第一產(chǎn)程。對于進入第二產(chǎn)程的產(chǎn)婦的體位管理，仍遵循仰臥膀胱截石位分娩[2]。仰臥截石位分娩可升高恥骨聯(lián)合處，縮小骨盆傾斜角度，促進胎兒順利娩出。研究證實，側臥位分娩是自然分娩產(chǎn)婦更易接受且安全有效的體位[3]。因此，對于初產(chǎn)婦自然分娩時第二產(chǎn)程應采用側臥位或仰臥膀胱截石位仍存在爭議，尤其是對于會陰裂傷程度及產(chǎn)后出血方面的影響，本研究旨在明確側臥位分娩與截石位分娩對初產(chǎn)婦產(chǎn)程時間、自然分娩的會陰裂傷程度及產(chǎn)后出血的影響差異，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月至2019年12月入住醫(yī)院的250例擬自然分娩的初產(chǎn)婦作為研究對象。本研究經(jīng)本院倫理委員會審議并通過。納入標準：初產(chǎn)婦；年齡20～35歲；孕37～42周；單活胎；經(jīng)醫(yī)師評估符合自然分娩條件且擬定自然分娩者。排除標準：產(chǎn)婦胎頭撥露或著冠時產(chǎn)婦不能配合助產(chǎn)士選取擬定分娩體位者；拒絕參與本項研究者；因胎兒宮內窘迫等需陰道助產(chǎn)或急轉剖宮產(chǎn)；存在精神疾病的孕婦；患有妊娠高血壓、妊娠合并心臟病等妊娠合并癥者。按照產(chǎn)婦年齡、孕周、體質量指數(shù)等基本資料匹配分為觀察組和對照組，每組125例，觀察組年齡21～35歲，平均年齡27.72±2.92歲；孕周37～41+3周，平均孕周39.15±0.97周；體質量指數(shù)為15～28 kg/m2，平均體質量指數(shù)20.19±3.42 kg/m2;新生兒體重2810～3525 g，平均3114.75±298.92 g。對照組年齡21～35歲，平均年齡28.14±2.89歲;孕周37～41+2周，平均孕周39.22±1.03周;體質量指數(shù)為15～28 kg/m2，平均體質量指數(shù)20.22±3.57 kg/m2;新生兒體重2814～3520 g，平均3114.25±291.48g。兩組產(chǎn)婦上述資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 分娩方式

1.2.1 對照組 采用自由體位待產(chǎn)，待產(chǎn)婦宮口開全，指導產(chǎn)婦側躺在產(chǎn)床上，產(chǎn)床傾斜30°，幫助產(chǎn)婦背部垂直于產(chǎn)床平面，上身處于前傾位。助產(chǎn)士指導對照組產(chǎn)婦膀胱截石位，仰臥于產(chǎn)床上，用支腿架將產(chǎn)婦雙腿安置好，大腿用托腿板進行支托，并且托腿板的關節(jié)端與腘窩相對，雙腿打開，雙腳踩在雙側腳架上準備分娩。產(chǎn)程過程中助產(chǎn)士鼓勵產(chǎn)婦自主用力，行適度會陰保護法，即會陰會聯(lián)合出現(xiàn)緊張時，用左手控制胎頭分娩速度，宮縮時囑產(chǎn)婦做哈氣動作，每次宮縮時胎頭娩出距離不能>0.5 cm，依據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)力及配合程度選擇胎頭分娩時機，并配合產(chǎn)婦在宮縮期囑產(chǎn)婦適當用力娩出胎頭。胎頭娩出后不協(xié)助胎兒復位及外旋轉，在胎心允許情況下，于下次宮縮時自然娩出，若胎兒胎肩娩出困難時，助產(chǎn)士輕壓前/后肩，協(xié)助胎兒娩出。胎兒娩出后，常規(guī)斷臍，協(xié)助兩組產(chǎn)婦轉為截石位，常規(guī)胎盤娩出期處理，記錄母嬰情況及產(chǎn)程進展，對于存在胎兒窘迫等需陰道助產(chǎn)或急轉剖宮產(chǎn)。

1.2.2 觀察組 當產(chǎn)婦宮口開全，進入第二產(chǎn)程后，指導產(chǎn)婦依據(jù)自身感覺自行向下屏氣用力，避免過早用力，且無需長時間用力。告知產(chǎn)婦側臥于產(chǎn)床上，床頭抬高20°～30°，選擇產(chǎn)婦舒適一側作為側臥位方向，將一條腿蹬在產(chǎn)床腳部支撐架上，由助產(chǎn)士配合輔助支撐另外一條腿，指導產(chǎn)婦雙手抱住側臥位上方的大腿，貼近腹部增加腹壓。當產(chǎn)婦排便感不強烈或宮縮間歇期將上腿放下休息。在胎頭著冠時，助產(chǎn)士避免過度協(xié)助胎頭俯屈，可將手放置在胎頭上，有效控制胎頭娩出速度，避免干預胎頭娩出速度和方向。把胎頭娩出后，將胎兒口鼻腔分泌物加以清理，胎頭復位后輔助胎兒外旋，胎頭旋轉方向是胎兒面部面對產(chǎn)婦大腿一側外旋，當宮縮再次來臨時，緩慢娩出胎肩及胎體。

1.3 觀察指標

①第二產(chǎn)程時間：比較兩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間。②會陰裂傷程度：會陰裂傷程度采用會陰撕裂程度[4]進行評價，分為4度，Ⅰ度會陰裂傷僅累及會陰皮膚及陰道口黏膜；Ⅱ度裂傷深達會陰體肌層，累及陰道后壁黏膜，甚至沿側溝向上延伸，出血較多，但僅會陰皮膚、黏膜、肌肉裂傷，肛門括約肌完整；Ⅲ度會陰裂傷累及肛門外括約肌，會陰皮膚、黏膜、會陰體、肛門括約肌完全裂傷，多伴有直腸壁裂傷。Ⅳ度會陰裂傷累及直腸陰道壁，直腸壁及黏膜。采集產(chǎn)后會陰撕裂程度分級情況加以比較。③產(chǎn)后出血量:比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血量、產(chǎn)后出血(產(chǎn)后24 h內出血量>500 ml)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 24.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，正態(tài)分布計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗，非正態(tài)分布計量數(shù)據(jù)以“中位數(shù)(四分位間距)”表示，組間中位數(shù)比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料比較行χ2檢驗，等級資料比較采用Wilcoxon檢驗。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組產(chǎn)婦會陰裂傷程度比較

觀察組產(chǎn)婦會陰裂傷程度低于對照組,組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦會陰傷口裂傷程度比較(例)

2.2 兩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間、產(chǎn)后2 h出血量及產(chǎn)后出血發(fā)生率比較

對照組第二產(chǎn)程時間高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但兩組產(chǎn)后2 h出血量、產(chǎn)后出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間、產(chǎn)后2 h出血量及產(chǎn)后出血發(fā)生率比較

3 討 論

對助產(chǎn)士而言，自由體位分娩會增加人力、時間進行產(chǎn)程監(jiān)測及分娩安全管理，在自由體位過程中助產(chǎn)士需要根據(jù)分娩體位來調整助產(chǎn)姿勢、鋪巾時機、消毒范圍，會在一定程度上增加助產(chǎn)士的工作量及接產(chǎn)負擔，對助產(chǎn)士的應急處理能力及助產(chǎn)技術需求升高[5]。研究證實，產(chǎn)婦希望參與產(chǎn)程的體位管理過程，能夠促進自然分娩信心，提升產(chǎn)婦分娩的舒適性，減少分娩并發(fā)癥，降低母嬰并發(fā)癥[6]。但是，在我國全面“二胎”政策實施的大背景下，分娩量激增，助產(chǎn)士配給相對不足，助產(chǎn)士對自由體位分娩的重視度不足，對不同體位的輔助器械及臨床特性了解不足，均對產(chǎn)婦的分娩體位管理產(chǎn)生一定的不良影響[7]。

自由體位可分為坐位、站位、跪趴位、蹲位、截石位、側臥位等[8]。由于跪趴位不利于助產(chǎn)士觀察，容易造成胎兒窘迫，臨床極少應用[9]。坐位、站位經(jīng)常配合使用，會增加宮縮間歇期的腹壓，長時間會導致宮頸及會陰水腫，產(chǎn)婦不適度高，臨床上孕婦選擇較少[10]。膀胱截石位屬于仰臥位分娩，是我國應用最為廣泛的助產(chǎn)體位，有利于助產(chǎn)士觀察分娩進展情況，便于臨床操作[11]。側臥位分娩較為舒適，可以長時期堅持，助產(chǎn)士可站在產(chǎn)婦背側后方，指導產(chǎn)婦自主用力，有效控制胎兒娩出速度[12]。因此，截石位分娩及側臥位分娩是現(xiàn)階段應用最為廣泛的兩種分娩體位。但多數(shù)助產(chǎn)士通常以膀胱截石位為主加以推薦，產(chǎn)婦對側臥位分娩的相關知識知之甚少，這在一定程度上對產(chǎn)婦的分娩體位決策權產(chǎn)生了限制。

截石位分娩雖然有利于助產(chǎn)士進行產(chǎn)程觀察，但是受擺放方式限制，產(chǎn)婦仍處于仰臥位，對骨盆可塑性形成限制，骶尾關節(jié)難以擴張，骨盆相對于側臥位更為狹窄，胎兒無法充分利用重力作用，胎兒下降速度變緩，助產(chǎn)及難產(chǎn)風險升高[13]。同時，截石位產(chǎn)婦在宮縮間歇期無法充分休息，增加體力消耗，產(chǎn)婦宮縮乏力風險加劇，致使第二產(chǎn)程時間相對增加。而側臥位分娩產(chǎn)婦可在需要用力時抓握扶手，上方腳通過撐在腳踏上配合用力，休息時雙腿可充分放松，無需長期大幅度張開雙腿，更為舒適且易于堅持。醫(yī)務人員應更深入的掌握不同體位對于降低母嬰并發(fā)癥的發(fā)生風險及舒適度，為產(chǎn)婦提供更為詳盡的自由分娩體位指導，以減少產(chǎn)婦會陰裂傷、產(chǎn)后出血、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、急轉剖宮產(chǎn)等臨床風險。

本研究發(fā)現(xiàn)，側臥位分娩產(chǎn)婦中會陰Ⅰ度撕裂發(fā)生率更高，會陰裂傷程度更輕；對照組會陰Ⅱ度裂傷發(fā)生率較高，裂傷程度更重?？紤]，由于側臥位使會陰緩慢擴張，會陰受力較小有關。研究認為，自由體位分娩能夠有效降低會陰裂傷程度及陰道助產(chǎn)率，且側臥位分娩對會陰裂傷及肛提肌損傷具有保護作用。但本研究結果與王坤昌等研究結果的異質性較高，考慮主要受樣本量差異影響，該研究僅納入側臥位分娩35例，容易造成數(shù)據(jù)偏倚[14]。本研究同時證實，截石位分娩產(chǎn)程時間更長，產(chǎn)后2 h出血量比較，側臥位與截石位無明顯差異，且并未增加產(chǎn)后出血發(fā)生風險。一項薈萃分析結果證實，側臥位分娩與仰臥位分娩相比新生兒窒息率更低，由于側臥位分娩能夠避免子宮對下腔靜脈壓迫，促進產(chǎn)婦血液循環(huán)、增加循環(huán)血量及胎盤供血量，避免胎兒窘迫，第二產(chǎn)程時間縮短。研究認為，直立體位較臥位分娩會增加產(chǎn)后出血風險，但本研究所對比的側臥位與截石位均屬于臥位，對產(chǎn)后2 h出血量的影響相當，不會增加產(chǎn)后出血風險。

綜上所述，初產(chǎn)婦行側臥位分娩的第二產(chǎn)程時間更短，對會陰傷口裂傷程度影響更小，對產(chǎn)后2 h出血影響與截石位分娩無明顯差異，并未增加產(chǎn)后出血風險。