頜面部外傷行二次美容補(bǔ)救手術(shù)的探討

張博 肖芳玲 吳維子 鄒勃生

[關(guān)鍵詞]頜面部外傷;二期修復(fù);手術(shù)時(shí)機(jī);美容縫合

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，物質(zhì)生活水平的大幅度提高，人們對(duì)美的追求越來越普及，但是整形美容專業(yè)人員的機(jī)構(gòu)目前尚不能滿足急性頜面部意外傷害的民眾，尤其是基層醫(yī)院、縣城和鄉(xiāng)村。有些傷者由于未得到理想的整形美容外科技術(shù)縫合，遺留了容貌的毀損甚至是額外的新增瘢痕。自2018年3月起，筆者科室針對(duì)外院已行頜面部外傷簡(jiǎn)單清創(chuàng)縫合不滿意患者采取了二次手術(shù)修復(fù)補(bǔ)救措施，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2018年3月-2019年9月就診于湖南省人民醫(yī)院整形激光&美容科的頜面部皮膚軟組織挫裂傷一期簡(jiǎn)單清創(chuàng)縫合欠佳患者（均為本省患者）36例（共45處傷口）。就診原因包括：外形丑陋，縫線粗大，傷口畸形，傷口感染（壞疽），異物殘留等。其中眼瞼部5例，顴頰部14例，額部8例，顳部3例，頦部4例，口唇部2例。單一部位受傷32例，多部位受傷4例。一期簡(jiǎn)單清創(chuàng)手術(shù)后2d患者6例、3d患者9例、5d患者7例、7d患者5例、10d患者3例、12d患者4例，14d患者2例。接診時(shí)傷口愈合情況：甲級(jí)愈合30處，乙級(jí)愈合12處，丙級(jí)愈合3處。傷口外觀畸形22例。所有患者均無嚴(yán)重的開放性骨折損傷。依據(jù)斯托尼布魯克瘢痕評(píng)估量表[1]（SBSES，評(píng)分細(xì)則）評(píng)估，見表1。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前給予所有患者嚴(yán)格體格檢查，檢查是否有面部肌肉、韌帶、腺體及面神經(jīng)損傷表現(xiàn)，做好相應(yīng)的手術(shù)前溝通并制定修復(fù)計(jì)劃，必要時(shí)做好術(shù)前的相應(yīng)?？瓶剖視?huì)診協(xié)助診治。盡可能建議患者住院治療，以利于觀察病程變化實(shí)施針對(duì)性治療。術(shù)后給予抗生素靜滴抗感染治療，給予改善皮瓣血運(yùn)藥物治療以及高壓氧治療。所有患者做好術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后圖片資料保存。大部分的單一傷口采用局部浸潤(rùn)麻醉，小兒及復(fù)雜多處傷口者采用全身麻醉。并做好患者及其家屬的圍術(shù)期心理疏導(dǎo)工作。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 未拆線者先予以拆除縫線，撐開傷口并清除異物，仔細(xì)修剪切除變性壞死組織。反復(fù)使用生理鹽水、雙氧水及絡(luò)合碘清洗消毒傷口。已拆線者于末次縫合傷口及針孔邊緣標(biāo)記切口線，沿切口線切開去除表面已愈合的瘢痕組織。根據(jù)術(shù)中所見實(shí)際情況執(zhí)行手術(shù)計(jì)劃或調(diào)整方案。如是否游離周圍皮下組織、輔加切口設(shè)計(jì)鄰近皮瓣及肌皮瓣等。

1.3.2 術(shù)中操作應(yīng)嚴(yán)格遵循整形外科操作基本原則進(jìn)行再修復(fù)。采用皮下組織分層減張縫合技術(shù)，根據(jù)傷口及周圍組織張力大小、皮下組織的粗細(xì)張力強(qiáng)度選擇相應(yīng)的抗菌、高抗張力可吸收縫線，注意弧形傷口、不規(guī)則形等弧度縫合及銳角傷口精確對(duì)位縫合。如發(fā)現(xiàn)初次手術(shù)中未縫合的表情肌等軟組織則需進(jìn)行仔細(xì)解剖結(jié)構(gòu)修復(fù)處理。局部小范圍凹陷應(yīng)當(dāng)采用鄰近皮下組織瓣填充處理。表面皮膚的縫合不在原縫針孔處進(jìn)行，以免二次損傷。

1.3.3 術(shù)后處理需保持傷口干燥清潔，必要時(shí)可使用含銀抗菌敷料覆蓋。原則上每2d換藥1次，挫傷較重或組織腫脹嚴(yán)重皮瓣血運(yùn)欠佳的傷口需每日換藥觀察傷口變化情況。首次換藥主刀醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格觀察傷口的情況，如發(fā)現(xiàn)感染跡象應(yīng)及時(shí)處理并調(diào)整局部外敷或靜脈給藥的抗生素藥物。采用有效的體位、生活習(xí)慣及藥物促進(jìn)腫脹消退。拆線后7d開始使用抗瘢痕產(chǎn)品或二期行激光抗瘢痕治療。

1.4 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 觀察術(shù)前術(shù)后的外傷瘢痕評(píng)分，依據(jù)斯托尼布魯克瘢痕評(píng)估量表進(jìn)行。

1.4.2 所有患者均隨訪6～12個(gè)月，發(fā)放并回收患者滿意度評(píng)價(jià)表。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：滿意：功能恢復(fù)良好，外形滿意，無明顯瘢痕;較滿意：功能恢復(fù)較好，外形較滿意，瘢痕較輕;不滿意：功能恢復(fù)差，外形畸形，瘢痕明顯?；颊呖倽M意率以滿意+較滿意計(jì)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用（x?±s）表示，行t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，行χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組所有患者，在頜面部外傷簡(jiǎn)單清創(chuàng)縫合術(shù)后2周內(nèi)再次行美容修復(fù)手術(shù)的傷口均一期愈合。

2.1 患者術(shù)前術(shù)后的外傷瘢痕評(píng)分比較：45處傷口接診時(shí)SBSES得分為（1.38±0.83）分，二次手術(shù)后得分為（4.67±0.67）分，兩組數(shù)據(jù)經(jīng)齊性檢驗(yàn)提示方差齊，符合t檢驗(yàn)。修復(fù)手術(shù)后的外傷瘢痕評(píng)分高于初次手術(shù)后，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 患者兩次手術(shù)的臨床療效滿意度比較：二次美容修復(fù)手術(shù)的滿意率明顯高于第一次簡(jiǎn)單清創(chuàng)縫合，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 典型病例

2.3.1 病例1：患者，女，26歲，因左上瞼外傷清創(chuàng)縫合術(shù)后腫脹5d入院，診斷為：左上瞼清創(chuàng)縫合術(shù)后不良。完善相關(guān)術(shù)前檢查及眼科會(huì)診排除眼球及視神經(jīng)損傷，急診局麻下行左上瞼清創(chuàng)探查美容縫合修復(fù)術(shù)。術(shù)中可見縫合切口邊緣錯(cuò)位畸形，眼輪匝肌斷裂、眶隔破裂、上瞼提肌斷裂，予以拆除粗大縫合絲線后仔細(xì)清創(chuàng)修剪去除壞死組織，修復(fù)提肌功能并逐層減張縫合對(duì)合傷口，術(shù)后予以頭孢硫脒2.0g靜滴，每天2次，共5d。術(shù)后前3d每天換藥一次，后改成隔天換藥，術(shù)后7d拆線處理，傷口愈合良好，外形好。術(shù)后半個(gè)月開始使用積雪苷軟膏抗瘢痕治療，隨訪12個(gè)月，術(shù)后效果患者非常滿意。見圖1。

2.3.2 病例2：患者，男，11歲，因右面部外傷清創(chuàng)縫合術(shù)后腫脹2d入院，診斷為：1.右面部清創(chuàng)縫合術(shù)后不良;2.右面部面神經(jīng)損傷？完善相關(guān)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌后，急診全麻下行右面部清創(chuàng)探查美容縫合修復(fù)術(shù)+面神經(jīng)探查術(shù)。術(shù)中可見縫合切口邊緣對(duì)合不整，右眼瞼腫脹明顯，右眉稍降低，右側(cè)顴骨部分外露，顴大肌部分?jǐn)嗔选＿M(jìn)一步仔細(xì)探查面神經(jīng)分支未見明顯損傷。關(guān)閉顴骨骨膜，修復(fù)顴大肌功能并逐層減張縫合皮下組織，表面外用醫(yī)用組織粘合劑封閉。術(shù)后予以頭孢硫脒2.0g靜滴，每天2次，共5d。術(shù)后12d粘合劑脫落，傷口甲級(jí)愈合，右面部外形良好，未見面容雙側(cè)不對(duì)稱。二次修復(fù)手術(shù)療效患者及其家屬非常滿意。見圖2。

3 討論

當(dāng)今社會(huì)，越來越多的人更加注重形象儀態(tài)美，而人的面部是一個(gè)人形象的最佳表現(xiàn)。有研究表明一個(gè)人形象的好壞會(huì)對(duì)他的人際關(guān)系和工作環(huán)境產(chǎn)生重要影響[2-3]。因此，患者在面部受傷后均希望能盡快恢復(fù)以前的容貌，讓自己的生活和工作所受影響降到最低，為此，患者去整形醫(yī)院進(jìn)行瘢痕或畸形修復(fù)治療。

傳統(tǒng)的簡(jiǎn)單清創(chuàng)縫合，由于其非整形專業(yè)醫(yī)生，受基本知識(shí)和技能的局限，往往只將傷口作簡(jiǎn)單的止血、封閉處理。由于受傷機(jī)制及受傷時(shí)環(huán)境復(fù)雜多樣，傷口內(nèi)異物均未盡可能的清除。壞死組織及傷口邊緣失活組織都不作處理。使用粗針粗線一層縫合關(guān)閉傷口，邊距、針距間隔大且不一，手術(shù)后遺留傷口對(duì)合不整齊，傷口區(qū)域凹陷畸形，針眼瘢痕特別明顯，甚至感染、潰爛。結(jié)合本組患者初次手術(shù)后SBSES瘢痕評(píng)分得分較低，提示術(shù)后近期恢復(fù)效果差，使患者萌生進(jìn)一步美容處理的想法。自2002年以來，筆者科室對(duì)于此類患者的處理方法有立即進(jìn)行二次手術(shù)或予以拆線后給予系統(tǒng)的抗瘢痕藥物及激光治療[4]。隨著這類患者的逐年增多，于2018年3月開始，筆者科室對(duì)此類患者均采取盡快實(shí)施二次美容修復(fù)手術(shù)補(bǔ)救。結(jié)合本組病例情況，從兩次手術(shù)前后外傷瘢痕SBSES評(píng)分和總滿意率的明顯差異不難看出，修復(fù)手術(shù)取得了令醫(yī)患均滿意的效果。修復(fù)手術(shù)不僅解除了傷口凹凸不平，創(chuàng)緣不齊，粗線顯眼難看的問題，而且后期傷口及針眼瘢痕輕微，表情肌及器官的功能都得到了盡可能的修復(fù)。

關(guān)于第二次手術(shù)補(bǔ)救的時(shí)限問題，美容同道們各抒己見。有建議1周內(nèi)行二次手術(shù)的，有認(rèn)為3d內(nèi)修復(fù)效果較好[5-6]。本組均為第一次非整形外科技術(shù)清創(chuàng)2周內(nèi)的患者，全部予以實(shí)施第二次美容修復(fù)補(bǔ)救手術(shù)，力爭(zhēng)住院，在圍術(shù)期給予較強(qiáng)的廣譜抗生素抗感染治療，并對(duì)感染潰瘍組織作最積極的相應(yīng)處理。所有病例傷口均一期愈合，其術(shù)后的SESBS評(píng)分明顯提高提示瘢痕外觀情況明顯好轉(zhuǎn)，這也為下一步的抗瘢痕治療奠定了良好的基礎(chǔ)。筆者認(rèn)為對(duì)待頜面部外傷已行簡(jiǎn)單清創(chuàng)處理的病例，伴或不伴有明顯的術(shù)后畸形（包含組織錯(cuò)位或神經(jīng)損傷后相關(guān)畸形），均實(shí)施二次手術(shù)治療，甚至是已拆線的（受傷后2周內(nèi)）患者，都可以進(jìn)行，付小兵等認(rèn)為傷口一期縫合后48h內(nèi)表皮增生覆蓋[7]，2～3周上皮及成纖維進(jìn)一步修復(fù)愈合，5～6d膠原纖維形成，這些過程的中斷并不是導(dǎo)致二次手術(shù)感染、瘢痕明顯的誘因。而第一次手術(shù)時(shí)未修復(fù)的皮下組織畸形愈合，壞死組織及異物的未徹底，未進(jìn)行皮膚軟組織的近乎解剖修復(fù)，是導(dǎo)致頜面部外傷容貌畸形瘢痕明顯的原因。所以，如果術(shù)前評(píng)估時(shí)存在畸形情況，需向患者及其家屬詳細(xì)說明手術(shù)的必要性和可修復(fù)的程度。傷口局部炎性反應(yīng)弱或未見明顯感染征象時(shí)，術(shù)中也可考慮使用醫(yī)用組織粘合劑黏著皮膚層，可節(jié)約術(shù)后換藥和拆線步驟，效果滿意[8]。

另外，在進(jìn)行二次美容修復(fù)補(bǔ)救手術(shù)時(shí)，除了遵循整形美容手術(shù)操作的基本原則外，還應(yīng)注意考慮到頜面部組織第二次損傷、腫脹較為明顯，軟組織變形，失活組織不易辨別，局部組織炎性反應(yīng)較重等情況。做到更精細(xì)的無創(chuàng)操作，銳性剝離，創(chuàng)緣粗糙、損傷嚴(yán)重甚至失活應(yīng)果斷去除，局部有感染壞死組織應(yīng)更加徹底清創(chuàng)，必要時(shí)稍擴(kuò)創(chuàng);局部皮膚肌肉組織有缺損應(yīng)充分發(fā)揮周圍鄰近組織的作用;肌肉、韌帶離斷回縮，應(yīng)予以牢固解剖復(fù)位并重建，避免術(shù)后表情肌畸形愈合時(shí)可能出現(xiàn)的過度牽拉傷口致瘢痕更加明顯[9]。皮下組織應(yīng)分別逐層減張牢固縫合，減少術(shù)后皮膚瘢痕的形成[10]。術(shù)前考慮可能伴隨面神經(jīng)損傷的情況時(shí)，術(shù)中一定仔細(xì)探查傷口下方面神經(jīng)分支情況并盡力修復(fù)。成人患者中，如傷口縫合處張力較大者可嘗試給予周邊肌肉內(nèi)注射A型肉毒毒素減少肌肉力量，減輕瘢痕形成[11]。

綜上所述，對(duì)由于各種原因在受傷初并未接受精細(xì)縫合的頜面部外傷患者來說，盡快、積極地進(jìn)行二次美容修復(fù)補(bǔ)救手術(shù)，仍能取得良好的效果，亦能撫平患者因初次普通縫合外形不良所導(dǎo)致的心理創(chuàng)傷。