史大卓辨治慢性心力衰竭的臨床經(jīng)驗

楊 朔

(北京市海淀區(qū)甘家口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京100037)

心力衰竭(心衰)是由任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損所致的一組復(fù)雜臨床綜合征[1]。中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院史大卓教授是北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部和北京中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師，長期從事中醫(yī)及中西醫(yī)的臨床及基礎(chǔ)工作，在中西醫(yī)結(jié)合防治慢性心衰的長期實踐中積累了豐富經(jīng)驗，臨床療效確切，現(xiàn)將史大卓教授辨治慢性心衰的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 史大卓教授對心衰的認識

史大卓教授繼承前人理論并結(jié)合臨床實踐，認為慢性心衰病機為五臟元氣虛損，以心氣虛、心陽虛為本[2]，瘀血、水飲等積聚為標。辨別慢性心衰患者的“虛”“瘀”“水”，探索三者的相互關(guān)系，是認識慢性心衰的關(guān)鍵。

從心衰的高危因素發(fā)展為結(jié)構(gòu)性心衰，患者活動后乏力、氣短、心悸等均為氣虛表現(xiàn)，或有瘀血但水停并不明顯，隨著病情進展，氣虛加重，體力活動受限，動則喘促并出現(xiàn)四肢不溫、形寒怕冷等陽虛證。直至難治性終末期心衰，各臟腑功能受損，瘀血、水飲等表現(xiàn)更甚。慢性心衰癥狀、證候復(fù)雜多變，因虛致實，虛實夾雜，但其根本為“虛”“瘀”“水”三者互為因果。史大卓教授基于“虛”“瘀”“水”理論辨治慢性心衰，根據(jù)正虛邪實的輕重扶正祛邪，每獲良效。

1.1 五臟元氣虛損，氣虛、陽虛為本

(1)五臟元氣虛損 史大卓教授認為心臟功能減退與五臟元氣虛損有關(guān)[2]。本病病位在心，同時涉及五臟。心衰癥狀多由上焦心肺受損開始，心氣虛、陽虛，不能溫通血脈；肺宣降失職，則氣逆而喘，痰涎壅盛，繼而損及中焦。脾失健運，水濕內(nèi)停，氣血生化無源，則納差、乏力、嘔惡、泄瀉、腹脹等；肝失疏泄，氣機失調(diào)，津液停聚，則脅脹、煩躁；下焦及腎，腎失溫化，膀胱氣化無力則少尿，腎不納氣則喘促。五臟傳變可復(fù)損上焦心肺，最終導(dǎo)致真氣耗竭，邪氣蘊結(jié)壅盛，陰陽離絕以致死亡。

(2)氣虛、陽虛為本 本之虛，虛在功能，虛在陽氣[2]。即心主血脈功能的低下是產(chǎn)生心衰諸癥的根本。各種心臟疾病導(dǎo)致心氣心陽虧虛，使之不能有效發(fā)揮將血液輸布全身的“主血脈”功能，臨床突出表現(xiàn)為各臟器的充血及周圍組織的灌注不足。心衰患者氣短乏力，動則汗出，舌體胖大或有齒痕、脈弱均為氣虛征象。若浮腫，畏寒肢冷，舌質(zhì)淡、苔白滑，脈沉細則是陽虛之癥。

1.2 因虛致瘀 心氣、心陽虛必導(dǎo)致血脈鼓動無力，血行滯緩，出現(xiàn)瘀血。血瘀患者口面部及肢體色暗，舌質(zhì)暗紅甚或有瘀斑瘀點，以及舌下靜脈迂曲，脈澀，皆為血液循環(huán)障礙的表現(xiàn)。

1.3 瘀水互結(jié) 血不利則為水。心陽不振，無力溫運水濕?！端貑枴つ嬲{(diào)論》：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也?！币虼?，心衰患者常有浮腫或胸腹水、泡沫痰、小便不利、喘息不得臥、口干不欲飲、脘腹痞滿等水液代謝異常表現(xiàn)。

1.4 陰陽失和 陰陽互根，相互轉(zhuǎn)化。慢性心衰病程較長，在其發(fā)展過程中存在陽損及陰、陰損及陽的病理階段[2]。如利尿劑容易傷陰，破壞機體內(nèi)環(huán)境，應(yīng)用后即使患者無陰虛癥狀，仍然可能存在陽損及陰的潛在病機[2]。

2 史大卓教授治療慢性心衰的特色

2.1 益氣溫陽 史大卓教授認為順其“性”曰補，因此在治療心衰時常順從臟腑特性選用補氣、補陽藥。史大卓教授常芪參并用，因黃芪善補益心氣、活血利水，補而善走助血脈，張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中言：“黃芪，能補氣，兼能升氣，善治胸中大氣?！秉S芪能補氣化陽，從而使氣旺血充、血運流暢；氣虛嚴重時生黃芪可用至120 g。大劑量的黃芪有3個藥理作用：第一增強人體免疫；第二擴張血管，改善微循環(huán)，促進毛細血管的新生；第三能保護心肌，改善心肌代謝。史大卓教授重用黃芪同時辨證選用不同種類的參。人參大補元氣，補臟腑之氣，補氣力量最強；黨參善補肺脾之氣，能氣血雙補，可用于血虛證和后天不足、脾氣不振者；西洋參補氣之力稍遜色，性涼而補陰，可用于氣陰兩虛有虛火者。

對于心陽虛者，史大卓教授常用桂枝以溫運氣血，使血脈流通。心衰久病及腎，患者表現(xiàn)為腰酸背冷、筋骨痿軟、畏寒肢厥等心腎陽虛之癥。史大卓教授常用淫羊藿、巴戟天，因其善溫補腎陽，性溫不燥，微生少火，以達少火生氣的目的[3]。附子為辛熱燥烈之品，易傷陰散氣，一般只用于四肢逆冷、陰寒內(nèi)結(jié)者[4]。史大卓教授認為附子有較強的正性肌力作用，能興奮交感神經(jīng)，加快心率及增加心肌耗氧，不利于心衰患者長期應(yīng)用，只可短期應(yīng)用改善癥狀[4]。

2.2 活血化瘀 血與津液異名同類，血液運行不暢，津液的循行也必然受到影響，故欲利其水應(yīng)先活其血。血脈調(diào)和則小便自利，從而促進代謝產(chǎn)物排出，活血藥物常選用丹參、益母草、澤蘭、三七等。心肌“重構(gòu)”是心衰發(fā)生發(fā)展的基本機制[1]，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，丹參、三七等具有潛在的防止或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)作用[5-6]。對有高血壓病、冠心病、糖尿病等高危因素易發(fā)心衰的患者，在其尚無心衰時史大卓教授也會應(yīng)用此類藥物預(yù)防心衰的發(fā)生，是“上醫(yī)治未病”的體現(xiàn)。

2.3 利水不傷陰 在治療心衰時，史大卓教授常用車前子、川椒目、玉米須、赤小豆、茯苓等淡滲利水且不耗傷陰液的藥物。其認為葶藶子瀉肺平喘效果好，但其性苦寒，在應(yīng)用時必須配合甘溫補氣藥。

2.4 調(diào)暢腸腑 對于慢性心衰患者，史大卓教授非常重視調(diào)暢腸腑。肺與大腸相表里，肺失宣降，腑氣不通，影響水液代謝，同時還可加重腸道血液循環(huán)障礙，影響毒性代謝產(chǎn)物排泄[2]。調(diào)暢大便之法，一是注意降肺氣，可用苦杏仁、瓜蔞仁、桃仁等質(zhì)潤降肺氣之品；二是注意潤腸道，可用甘溫質(zhì)潤藥，如當歸、火麻仁、生地黃、肉蓯蓉；三是注意應(yīng)用行氣藥，行氣藥可調(diào)暢胃腸氣機，增加瀉下藥的作用。史大卓教授選用大黃通腑調(diào)氣時常配伍枳實。

2.5 調(diào)和陰陽 史大卓教授用藥精當，大多處方都在12味藥以內(nèi)，重視中藥性味而不單用功效。同時史大卓教授注重藥物動靜、寒溫、升降、斂散的相因為用，在選擇中藥時緊扣中醫(yī)病機的理法方藥，并結(jié)合現(xiàn)代中藥藥理學(xué)的研究，加強用藥的針對性。

在治療慢性心衰時利尿劑的使用可損傷陰津，適當配伍麥冬、五味子等養(yǎng)陰藥。這類養(yǎng)心陰虛藥物酸甘化陰而不膩滯，與甘溫補氣藥共奏陰陽相生之效，同時麥冬、五味子斂心氣，從而可避免黃芪、桂枝辛溫走散，耗散心氣。慢性心衰患者常伴焦慮、抑郁等精神心理疾病，即“雙心疾病”。史大卓教授強調(diào)“心主神明”，重視人的思維、意識活動對慢性心衰的影響，其對焦慮患者以疏肝解郁、調(diào)暢氣機、調(diào)理氣血為主，對抑郁患者還須補腎，在此基礎(chǔ)之上，隨癥治之。

3 病案舉隅

患者，男，66歲，2018年5月8日初診，主訴“發(fā)作性憋喘7個月，加重1周”。患者素有高血壓病16年，近5年開始規(guī)律服用降壓藥，血壓控制在130/80 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 k Pa)左右。冠心病病史12年，房顫病史21年。2017年10月8日發(fā)生急性心肌梗死后心力衰竭，出現(xiàn)發(fā)作性憋喘。2017年11月21日于安貞醫(yī)院行搭橋手術(shù)。術(shù)后患者常于夜間、飽食后、憋尿、活動時發(fā)作憋喘，乏力、氣短，雙下肢浮腫，納可，大便略干，兩日1行，小便調(diào)。舌體胖大，舌質(zhì)暗紅，舌下靜脈可見明顯迂曲怒張，舌苔稍膩，脈沉細弱。服用西藥如下：呋塞米20 mg，螺內(nèi)酯20 mg，阿司匹林腸溶片100 mg，每日1次；替格瑞洛90 mg，倍他樂克25 mg，每日2次；單硝酸異山梨酯緩釋片50 mg，每日1次；阿托伐他汀鈣片20 mg，每晚1次。查體：血壓116/78 mm Hg，心率69次/min，雙下肢浮腫。輔助檢查：N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)1 141 pg/m L。心臟彩超：左房增大，主動脈鈣化，二尖瓣反流(中度)，三尖瓣反流(輕度)。西醫(yī)診斷：慢性心功能不全急性加重，心功能Ⅲ級，冠心病，搭橋術(shù)后心律失常，心房顫動，高血壓3級(極高危)。中醫(yī)診斷：喘證，水腫；氣虛血瘀水停證。處方：生黃芪60 g，黨參片30 g，丹參20 g，川芎20 g，干益母草30 g，赤芍20 g，茯苓20 g，玉米須10 g，赤小豆30 g，車前子30 g(包煎)，陳皮10 g，24劑。水煎服，每日1劑，分2次服用，每服6日停1日。2018年6月12日復(fù)診：患者憋喘消失，氣短乏力明顯好轉(zhuǎn)，雙下肢浮腫消失，舌暗紅，苔薄白，脈沉弱。NT-proBNP 84 pg/mL。將上方丹參改為30 g，繼續(xù)服用24劑。后將方藥煉蜜為丸，用該方調(diào)治并隨訪半年，西藥未變?；颊卟∏槠椒€(wěn)，未再出現(xiàn)憋喘，活動耐力提高，生活質(zhì)量較前明顯改善。

按語：本案患者心臟搭橋術(shù)后心氣虧虛，氣虛、血瘀、水飲合而為病以致憋喘浮腫，治宜益氣活血利水。方中生黃芪、黨參劑量較大，可益氣通脈；丹參、川芎、益母草、赤芍活血化瘀；玉米須、赤小豆、茯苓、車前子淡滲利水消腫；陳皮行氣，使全方靜中有動，生機蓬勃，同時斡旋中焦氣機，調(diào)腸腑。二診時加大丹參用量，增加活血養(yǎng)心之力，改善心肌重構(gòu)和心肌代謝，減少心臟負荷，有利于長期預(yù)后。

4 小結(jié)

雖然慢性心衰的病程較長，涉及陰陽、臟腑、氣血、津液等多個層面，但總有其發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，治療時要緊緊圍繞“虛”“瘀”“水”的病機。史大卓教授治療慢性心衰病證結(jié)合，益氣溫陽，活血利水，調(diào)暢腸腑，調(diào)和陰陽，使氣運血行，水液輸布恢復(fù)正常，從而提高慢性心衰的臨床療效。