不同皮瓣修復(fù)在外鼻缺損修復(fù)中的應(yīng)用

趙峰 趙霞 路文 周天驕 徐菲菲 陳斌

(1.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 上海 200233；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 上海 200040)

外鼻在可辨識(shí)性與美兩方面都發(fā)揮著重要作用，這就對(duì)外鼻皮膚腫瘤切除之后的創(chuàng)面修復(fù)提出了更高的要求，不僅要保證功能，保留可辨識(shí)性，更應(yīng)盡量不留或少留瘢痕，不影響美觀。外鼻可分為鼻下1/3和鼻上2/3，其中鼻下1/3由于外形和功能的特殊性又分為鼻翼、軟三角、鼻尖、鼻小柱；鼻上2/3分為鼻背和鼻根[1]。鼻部缺損的修復(fù)方式很多，以下選取我科外鼻皮膚腫瘤術(shù)后缺損修復(fù)方面有關(guān)病例進(jìn)行闡述。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2015年8月～2019年1月我科收治的鼻部皮膚腫瘤病例19例，其中女性11例、男性8例；年齡55～86歲，平均69歲。5例經(jīng)病理證實(shí)為良性腫瘤，14例為惡性腫瘤，其中基底細(xì)胞癌13例、惡性黑色素瘤1例。腫瘤生長(zhǎng)于鼻尖3例、鼻翼9例、鼻根2例、鼻背2例、鼻唇溝3例。

1.2 手術(shù)方法 19例患者均采用局部麻醉下進(jìn)行手術(shù)。于皮膚腫塊周圍0.3 cm處做切口，切開皮膚及皮下組織，至肌層淺面，完整切除腫瘤及切緣并送快速冷凍行病理活組織檢驗(yàn)，確定切緣未見累及后根據(jù)手術(shù)部位及缺損大小選擇合適的皮瓣進(jìn)行修復(fù)。本文中鼻部腫瘤完整切除后雙葉瓣修復(fù)的病例，部分與鼻腔相通，其他均未與鼻腔相通。采用的修復(fù)方法包括：雙葉瓣、Rieger皮瓣、耳郭復(fù)合組織瓣游離移植、風(fēng)箏瓣、鼻唇溝瓣、菱形皮瓣(表1)。

2 結(jié) 果

所有病例均一期修復(fù)，良性腫瘤最長(zhǎng)隨訪6個(gè)月，最短隨訪2個(gè)月；惡性腫瘤最長(zhǎng)隨訪20個(gè)月，最短隨訪3個(gè)月，隨訪至今均無復(fù)發(fā)且功能與外觀滿意。對(duì)于惡性腫瘤，術(shù)后隨訪時(shí)間尚顯不足，仍在隨訪中。

圖1～6顯示6類皮瓣修復(fù)在不同患者修復(fù)前、中、后當(dāng)時(shí)及術(shù)后1個(gè)月的情況。

1)雙葉瓣修復(fù)鼻尖皮膚腫瘤術(shù)后缺損(圖1)。

2)風(fēng)箏瓣修復(fù)鼻翼皮膚腫瘤術(shù)后缺損(圖2)。

3)鼻唇溝瓣修復(fù)鼻翼皮膚腫瘤術(shù)后缺損(圖3)。

4)耳郭復(fù)合組織瓣游離移植修復(fù)鼻翼皮膚腫瘤術(shù)后缺損(圖4)。

5)菱形皮瓣修復(fù)鼻根皮膚腫瘤術(shù)后缺損(圖5)。

6)Rieger皮瓣修復(fù)鼻背皮膚腫瘤術(shù)后缺損(圖6)。

表1 19例患者缺損亞單位及修復(fù)方式

圖1 左鼻尖缺損的皮瓣修復(fù) A.修復(fù)前；B.修復(fù)中；C.術(shù)后當(dāng)時(shí)；D.術(shù)后1個(gè)月。

圖2 左鼻翼皮膚腫瘤切除術(shù)后的皮瓣修復(fù) A.術(shù)前；B.術(shù)中；C.術(shù)后當(dāng)時(shí)；D.術(shù)后1個(gè)月。

圖3 左鼻翼皮膚腫瘤術(shù)后的皮瓣修復(fù) A.術(shù)前；B.術(shù)中；C.術(shù)后當(dāng)時(shí)；D.術(shù)后1個(gè)月。

圖4 右鼻翼皮膚腫瘤切除術(shù)后的皮瓣修復(fù) A.術(shù)前；B.耳郭復(fù)合組織瓣切取范圍；C術(shù)后當(dāng)時(shí)；D.術(shù)后1個(gè)月。

圖5 左鼻根皮膚腫瘤切除術(shù)后的皮瓣修復(fù) A.術(shù)前；B.術(shù)中；C.術(shù)后當(dāng)時(shí)；D.術(shù)后1個(gè)月。

圖6 鼻背皮膚缺損的皮瓣修復(fù) A.術(shù)前；B.術(shù)中；C.術(shù)后當(dāng)時(shí)；D.術(shù)后1個(gè)月。

3 討論

鼻部皮膚腫瘤術(shù)后缺損的修復(fù)要符合美學(xué)與功能學(xué)的雙重要求[2]。外鼻位于面中部，以骨與軟骨為支架，外面覆蓋皮膚，皮下脂肪含量少，活動(dòng)性差，腫瘤切除后往往難以直接縫合。鼻部又分為鼻尖、鼻翼、鼻小柱、軟三角、鼻背、鼻根等不同的亞單位，各亞單位有各自的標(biāo)志及特點(diǎn)。在修復(fù)時(shí)既要保證功能又要兼顧美觀，所以如何進(jìn)行修復(fù)是外鼻手術(shù)的難點(diǎn)[1]。以下重點(diǎn)討論鼻翼、鼻尖、鼻背及鼻根缺損的修復(fù)。

修復(fù)方式應(yīng)根據(jù)缺損的部位、大小和深度，采取個(gè)體化的設(shè)計(jì)方案[2]。本文中不同的亞單位選擇了不同的修復(fù)方式，其中鼻翼部位的組織結(jié)構(gòu)為皮膚、軟骨、皮膚3層，在修復(fù)上難度最大。本文重點(diǎn)討論鼻翼部位缺損的修復(fù)，對(duì)于單純鼻翼皮膚的缺損在修復(fù)時(shí)常用的有雙葉瓣、風(fēng)箏瓣、鼻唇溝瓣以及耳郭復(fù)合組織游離移植。

以上4種皮瓣修復(fù)方式在設(shè)計(jì)和修復(fù)的應(yīng)用方面各有特點(diǎn)。雙葉瓣在鼻尖和鼻翼的缺損修復(fù)中是首選的修復(fù)方式，具有操作簡(jiǎn)單、修復(fù)后皮瓣無色差、皮瓣易存活的優(yōu)點(diǎn)。但雙葉瓣會(huì)造成2個(gè)繼發(fā)缺損，修復(fù)后瘢痕線增多，且瘢痕位置相互垂直不易隱蔽。因此，雙葉瓣在修復(fù)鼻尖、鼻翼(近鼻尖)時(shí)，缺損0.5～1.5 cm時(shí)是較好的選擇[3-4]。我們的經(jīng)驗(yàn)：雙葉瓣修復(fù)操作性強(qiáng)，修復(fù)后皮瓣顏色相同，易存活，瘢痕也不明顯；但修復(fù)后整體外觀有變形，修復(fù)的缺損越大，變形越明顯。鼻唇溝皮瓣以鼻唇溝處皮下豐富的血管網(wǎng)為皮下蒂，形成順行或逆行皮瓣，旋轉(zhuǎn)軸長(zhǎng)等于旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至缺損邊緣長(zhǎng)度，根據(jù)缺損大小設(shè)計(jì)皮瓣外形。鼻唇溝瓣具有以下特點(diǎn)：皮膚薄、皮瓣旋轉(zhuǎn)度高、顏色質(zhì)地與受區(qū)接近、供區(qū)可直接縫合。但是也有不足之處：①?zèng)]有軟骨支撐，修復(fù)鼻翼全層缺損后會(huì)有塌陷并且影響吸氣功能；②修復(fù)范圍有限[5]。我們的經(jīng)驗(yàn)：鼻唇溝瓣的切取厚度應(yīng)與缺損處厚度保持一致，否則會(huì)造成修復(fù)后皮瓣凹陷或隆起，影響外觀。對(duì)于缺損累及鼻尖及鼻翼2個(gè)部位，且范圍較大者，可應(yīng)用雙葉瓣和鼻唇溝瓣聯(lián)合修復(fù)[6]。風(fēng)箏皮瓣的設(shè)計(jì)應(yīng)在缺損皮膚松弛一側(cè)，以皮下真皮層或真皮下血管網(wǎng)為血供來源，蒂可以在皮瓣中央，也可以在皮瓣的一側(cè)或兩側(cè)，修復(fù)中小面積的鼻背皮膚缺損時(shí)常將蒂設(shè)計(jì)在皮瓣中央，重點(diǎn)是在松解皮瓣的同時(shí)保證蒂部的大小[7]。風(fēng)箏皮瓣修復(fù)鼻部缺損，皮瓣顏色質(zhì)地均與缺損部位相近，術(shù)后美學(xué)效果好。本文中鼻翼皮膚腫瘤接近左側(cè)鼻唇溝，利用風(fēng)箏皮瓣進(jìn)行修復(fù)，術(shù)后外觀改變輕，瘢痕隱蔽，美觀。風(fēng)箏瓣用于修復(fù)鼻背部皮膚小塊缺損，眶周、顏面部，鼻唇溝等部位也可取得很好的美學(xué)效果[2, 4, 8]。我們的經(jīng)驗(yàn)：應(yīng)用風(fēng)箏皮瓣進(jìn)行修復(fù)時(shí)，缺損周圍軟組織需要有一定的松弛度，這樣皮瓣只需適當(dāng)?shù)乃山饩涂色@得滿意的游離度。耳郭復(fù)合組織瓣由于皮下有豐富的血管網(wǎng)，移植后易于從受區(qū)接受營(yíng)養(yǎng)，增大復(fù)合組織與受區(qū)的接觸面積以及穩(wěn)妥的固定有助于血運(yùn)的建立，可游離移植修復(fù)鼻部缺損[9]。手術(shù)時(shí)應(yīng)仔細(xì)測(cè)量缺損的大小，并切取相應(yīng)大小的耳甲腔皮膚軟骨膜復(fù)合組織瓣，移植于受區(qū),邊緣緊密縫合后打荷包加壓使皮瓣的軟骨膜面緊貼于受區(qū)基底。耳郭在結(jié)構(gòu)上與鼻翼具有相似的皮膚、軟骨結(jié)構(gòu)，用于修復(fù)鼻翼部位皮膚軟骨缺損可支撐鼻翼，防止塌陷，在功能和外形上獲得滿意效果[10]。根據(jù)缺損的厚度及具體部位可靈活選取耳郭復(fù)合組織的厚度及是否包含耳郭軟骨，在具體應(yīng)用時(shí)又可細(xì)分為耳甲腔皮膚軟骨瓣、耳背側(cè)皮膚軟骨瓣、耳郭全層皮膚軟骨皮膚皮瓣，前兩者可用于鼻翼內(nèi)2層或外2層缺損的修復(fù)，保證鼻翼美學(xué)外觀。對(duì)于部分鼻翼全層的缺損可選擇耳郭全層皮膚、軟骨皮瓣進(jìn)行修復(fù)，但缺損大小不應(yīng)超過1 cm×1 cm[10]。耳郭軟骨聯(lián)合鼻唇溝瓣修復(fù)鼻翼缺損也可以取得良好的修復(fù)效果，術(shù)中鼻唇溝瓣需完整覆蓋軟骨[10-11]。我們認(rèn)為：耳郭復(fù)合組織瓣最大的優(yōu)勢(shì)是可以根據(jù)鼻翼缺損的深度靈活選擇皮瓣厚度，鼻翼軟骨缺損可以耳郭軟骨作為支架，修復(fù)后滿足鼻翼的外觀及功能，且耳郭復(fù)合組織皮瓣顏色、質(zhì)地與鼻翼皮膚接近；耳郭復(fù)合組織皮瓣有一定的厚度，修復(fù)后受區(qū)凹陷不明顯；不增加鼻面部切口。但是耳郭復(fù)合組織瓣屬于游離移植，血供來源于受區(qū)基底部及周邊，較帶蒂皮瓣容易發(fā)生缺血壞死，修復(fù)創(chuàng)面大小受到限制；增加耳郭手術(shù)切口，且耳郭供區(qū)需要修復(fù)，使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。我科耳郭復(fù)合組織皮瓣修復(fù)鼻翼缺損的病例中，缺損累及部分鼻背，大小為1.5 cm×1.5 cm，深度未累及軟骨，利用耳郭皮膚軟骨膜復(fù)合組織瓣進(jìn)行修復(fù)，移植修復(fù)缺損后打包壓迫使軟骨膜與受區(qū)基底緊密接觸。2周后拆除荷包及縫線，皮瓣顏色紅潤(rùn)，受區(qū)無明顯的凹陷。后期隨訪外形滿意。但皮瓣短期之內(nèi)會(huì)呈現(xiàn)脫皮、顏色變深等缺血表現(xiàn)，經(jīng)過遠(yuǎn)期觀察有遺留色素沉著的可能[12]。出現(xiàn)這一現(xiàn)象的原因可能為皮瓣大小超過1 cm×1 cm，受區(qū)基底及周邊的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)在短期內(nèi)不足以滿足皮瓣良好生長(zhǎng)的需求。

鼻根部軟組織活動(dòng)度較大且血供較豐富，缺損如部位合適除了選擇上述皮瓣修復(fù)之外，還可選擇菱形皮瓣修復(fù)。菱形皮瓣又稱為L(zhǎng)imberg皮瓣，為利用缺損周邊正常皮膚組織旋轉(zhuǎn)推進(jìn)菱形皮瓣修復(fù)創(chuàng)面的方法，具有并發(fā)癥發(fā)生率低，設(shè)計(jì)靈活、簡(jiǎn)便易行、應(yīng)用范圍廣的特點(diǎn)[13]。在利用菱形皮瓣修復(fù)鼻部缺損時(shí)，適合修復(fù)缺損周邊組織較疏松的部位。文中的病例利用鼻根部及眉間活動(dòng)的皮膚及皮下組織修復(fù)鼻根部及偏向一側(cè)內(nèi)眥部位的缺損，取得滿意效果。

鼻尖及鼻背部軟組織活動(dòng)度相對(duì)較差，修復(fù)時(shí)可參考上述方法。當(dāng)缺損較大但<2.5 cm×2.5 cm時(shí)可以采用Rieger皮瓣修復(fù)[14]。正確的皮瓣設(shè)計(jì)和轉(zhuǎn)移可避免術(shù)后出現(xiàn)的鼻尖抬高。相對(duì)比其他修復(fù)方法，該修復(fù)方式應(yīng)用的皮膚缺損大，切口位置相對(duì)隱蔽；但具有創(chuàng)傷大，術(shù)后鼻尖抬高的風(fēng)險(xiǎn)。本文中用于修復(fù)鼻背部基底細(xì)胞癌術(shù)后缺損3.5 cm×3.5 cm大小，缺損較大超過常規(guī)修復(fù)大小，將Rieger皮瓣眉間切口向前額部正中延伸，增加皮瓣的游離度，轉(zhuǎn)移修復(fù)鼻背皮膚缺損。術(shù)后隨訪觀察，外形恢復(fù)可，患者滿意。

綜上所述，對(duì)于外鼻不同鼻部亞單位的缺損、不同大小的缺損，選擇合適的修復(fù)方式在根治腫瘤保證功能的基礎(chǔ)上外鼻形態(tài)獲得滿意效果。