不同年齡原發(fā)性開角型青光眼患者手術(shù)前后心理特征和生存質(zhì)量的變化△

謝瞻 杜牧龍 陳雪 孫紅

(1.江蘇省人民醫(yī)院眼科 南京 210029；2.南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院生物統(tǒng)計(jì)學(xué)系 南京 211166)

原發(fā)性開角型青光眼(primary open-angle glaucoma, POAG)是一種潛在的不可逆性致盲性眼病，在我國患病率為0.11%[1]，一般首選藥物治療。當(dāng)患者不能耐受藥物治療或長期臨床觀察發(fā)現(xiàn)藥物治療不能將眼壓控制在靶眼壓水平，視功能仍在進(jìn)行性損害時(shí)，需及時(shí)接受手術(shù)治療。有研究[2]顯示，原發(fā)性青光眼尤其是原先已有心理異常的青光眼患者，在抗青光眼術(shù)后多有恐懼、焦慮、抑郁等情緒變化，不良的心理因素可使患者術(shù)后并發(fā)癥增多，影響預(yù)后；負(fù)性情緒亦可加劇已異常的生理反應(yīng)和心理過程，引起軀體不適感即軀體化[3]。此外，有學(xué)者[4]發(fā)現(xiàn)，精神心理因素對(duì)青光眼患者生活質(zhì)量影響頗大，若不能有效控制負(fù)性情緒則可產(chǎn)生惡性循環(huán)。目前，關(guān)于抗青光眼術(shù)后POAG患者情緒及生存質(zhì)量的研究不多。本研究比較了青年和中老年P(guān)OAG患者在抗青光眼術(shù)后情緒及生存質(zhì)量變化的差別，并對(duì)POAG患者抗青光眼術(shù)后1個(gè)月生存質(zhì)量的影響因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 收集2012年1月～2017年1月在江蘇省人民醫(yī)院眼科接受抗青光眼手術(shù)治療的POAG患者76例。按照年齡進(jìn)行分組，如患者年齡>40歲納入中老年組，≤40歲納入青年組。納入標(biāo)準(zhǔn)：視乳頭和(或)視野檢查符合開角型青光眼的診斷；最大限度應(yīng)用降眼壓藥物的情況下，升高的眼內(nèi)壓仍有可能造成視神經(jīng)進(jìn)一步損害，或?qū)骨喙庋鬯幬锊荒苣褪芑蛞缽男圆?；房角開放(≥Shaffer 分級(jí)Ⅱ)，房角結(jié)構(gòu)清晰，房角檢查由對(duì)房角鏡檢查經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科醫(yī)師完成；之前從未接受任何眼部手術(shù)或激光治療；理解、同意并可以配合行青光眼手術(shù)；自愿接受并順利完成術(shù)前、術(shù)后相關(guān)量表測試。

排除標(biāo)準(zhǔn)：功能性單眼患者；合并其他嚴(yán)重軀體性疾病患者；合并其他精神性疾病患者；妊娠及哺乳期婦女；有嚴(yán)重認(rèn)知及智力障礙患者；有藥物或酒精依賴史者；不愿意接受問卷調(diào)查及未能完成術(shù)前、術(shù)后所有測量者；抗青光眼術(shù)后1個(gè)月內(nèi)聯(lián)合或不聯(lián)合降眼壓藥物眼壓仍>21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 所有POAG患者術(shù)前采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale, HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale, HAMD)、低視力者生活質(zhì)量量表(Low Vision Quality-of-life Questionnair, LVQOL)及家庭支持量表進(jìn)行測試，術(shù)后3 d采用HAMA、HAMD進(jìn)行測試，術(shù)后1個(gè)月采用HAMA、HAMD、LVQOL進(jìn)行測試。心理量表的詢問由1位經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科醫(yī)師完成，按量表要求設(shè)計(jì)給予評(píng)分；家庭支持量表及LVQOL由患者本人填寫，如患者對(duì)問卷不理解或閱讀困難則由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查人員逐條向其講解后填寫問卷。調(diào)查開始前，調(diào)查者向被調(diào)查者說明問卷中的問題及相關(guān)選項(xiàng)的意義，待被調(diào)查者理解后開始調(diào)查，由被調(diào)查者獨(dú)立做出選擇，調(diào)查期間調(diào)查者沒有引導(dǎo)性的詢問。隨訪期間，抗青光眼術(shù)后常規(guī)住院3 d。術(shù)后3 d問卷調(diào)查在住院期間完成，術(shù)后1個(gè)月問卷調(diào)查在門診完成。做問卷調(diào)查時(shí)患者術(shù)眼不包眼墊。

1.2.2 調(diào)查工具 HAMA總分用A表示,含14個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法，無癥狀為0分，輕度為1分，中度為2分，重度為3分，極重度為4分。該量表包括2個(gè)因子，軀體性焦慮(body anxiety，A1)和精神性焦慮(mental anxiety，A2)各7項(xiàng)。 HAMD總分用B表示，含24個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法,每級(jí)評(píng)分基于對(duì)患者癥狀的具體描述。按照患者實(shí)際癥狀進(jìn)行評(píng)分，包括7個(gè)因子：焦慮軀體化(B1)有6項(xiàng)，體重(B2)有l(wèi)項(xiàng)，認(rèn)識(shí)障礙(B3)有6項(xiàng)，日夜變化(B4)有1項(xiàng)，遲滯癥狀(B5)有4項(xiàng)，睡眠障礙(B6)有3項(xiàng)，絕望感(B7)有3項(xiàng)。家庭支持量表共15條目，按兩分法評(píng)分，回答“是”的評(píng)1分，“不是”的評(píng)0分，總分15分。得分越高，家庭支持越好。將得分≥10分者視為高家庭支持，<10分者為低家庭支持。LVQOL有4個(gè)維度(遠(yuǎn)視力、移動(dòng)和光感；調(diào)節(jié)能力；讀和精細(xì)工作；日常生活能力)，共包含25個(gè)條目。其中遠(yuǎn)視力、移動(dòng)和光感，包括看路標(biāo)、看電視、戶外散步和有車輛時(shí)過街等12個(gè)條目；調(diào)節(jié)能力，包括對(duì)目前生活的滿意程度和對(duì)自己視力的了解程度等4個(gè)條目；讀和精細(xì)工作，包括讀雜志和書籍、讀信件、使用剪刀或針線5個(gè)條目；日常生活能力，包括看鐘表、識(shí)別自己筆記和做日常家務(wù)等4個(gè)條目。各條目分別計(jì)0～5分，總分125分，得分越高，生活質(zhì)量越高。健康教育的內(nèi)容包括：① 認(rèn)知教育，即進(jìn)行青光眼相關(guān)知識(shí)宣教,介紹有關(guān)治療藥物的作用和副作用,使患者能夠正確使用、領(lǐng)會(huì)和配合醫(yī)療; ②心理教育，即宣講青光眼發(fā)病的心理誘因,使患者保持樂觀豁達(dá)的情緒,針對(duì)患者的心理情緒問題進(jìn)行干預(yù); ③生活指導(dǎo)，即倡導(dǎo)健康的生活方式,諸如充足休眠、避免過勞、規(guī)律起居、不宜在黑暗中駐留過久等,糾正不良的生活習(xí)性。健康教育由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)理人員在患者入院時(shí)施行，并在術(shù)前當(dāng)晚對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查，由患者自評(píng)健康教育的分級(jí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 前瞻性臨床研究。用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性分析，若滿足正態(tài)分布且方差齊，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；若滿足正態(tài)分布但方差不齊，采用校正t檢驗(yàn)(t’檢驗(yàn))。采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)對(duì)術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的參數(shù)進(jìn)行比較,對(duì)計(jì)數(shù)資料的組間比較行卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以術(shù)后1個(gè)月生存質(zhì)量量表總得分為因變量, 患者年齡、性別、月收入、醫(yī)保類型、受教育程度、家庭支持、手術(shù)方式、術(shù)眼最佳矯正視力(best corrected visual acuity, BCVA)、術(shù)眼視野平均缺損(mean defect， MD)、較好眼BCVA、較好眼視野MD、術(shù)后1個(gè)月HAMA評(píng)分、術(shù)后1個(gè)月HAMD評(píng)分和健康教育作為自變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析, 篩選出影響因素,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 中老年P(guān)OAG患者38例，青年P(guān)OAG患者38例，2組患者基線資料詳見表1。

表1 2組患者術(shù)前基線資料 (n/%)

2.2 2組患者抗青光眼術(shù)后1個(gè)月眼部指標(biāo)及并發(fā)癥 2組患者抗青光眼術(shù)后1個(gè)月眼部指標(biāo)見表2。青年組中1眼(1/38)出現(xiàn)術(shù)后淺前房，加壓包扎濾過泡3 d后好轉(zhuǎn)；中老年組患者中，未出現(xiàn)術(shù)后淺前房。青年組中 8眼(8/38)、中老年組5眼(5/38)術(shù)后出現(xiàn)前房積血，均在1周左右吸收。

2.3 HAMA及HAMD測量結(jié)果 術(shù)前，青年組和中老年組患者HAMA總分A差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.935);中老年組患者HAMD總分B高于青年組(P=0.042)。術(shù)后3 d，2組患者HAMA總分A、HAMD總分B差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(PA=0.637,PB=0.218)。術(shù)后1個(gè)月，青年組HAMA總分A高于中老年組(P=0.028)，2組HAMD總分B差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.901)。

術(shù)后3 d,青年組HAMA總分、HAMD總分得分均較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.01)；中老年組HAMA總分、HAMD總分均較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.01)。

表2 抗青光眼術(shù)后1個(gè)月2組患者眼科指標(biāo)

術(shù)后1個(gè)月，青年組患者HAMA總分A、HAMD總分B均較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.01)；中老年組患者HAMA總分、HAMD總分均較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.01)。術(shù)后1個(gè)月,青年組HAMA總分A、HAMD總分B與術(shù)后3 d差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(PA=0.585,PB=0.313)；而中老年組HAMA總分A、HAMD總分B較術(shù)后3 d下降(PA=0.012,PB=0.014；表3、4)。

表3 術(shù)前與術(shù)后3 d、術(shù)后1個(gè)月中老年組及青年組HAMA和HAMD評(píng)分

表4 2組患者術(shù)前與術(shù)后3 d、術(shù)后1個(gè)月HAMA、HAMD評(píng)分比較

2.4 LVQOL測量結(jié)果 術(shù)后1個(gè)月中老年組LVQOL總分較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.007)；術(shù)后1個(gè)月，青年患者LVQOL總分與術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.238),2組患者LVQOL測量結(jié)果詳見表5。

表5 術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月青年組與中老年組POAG患者LVQOL測量結(jié)果比較

2.5 影響POAG患者術(shù)后1個(gè)月生存質(zhì)量得分的多因素回歸分析 以76例POAG患者術(shù)后1個(gè)月LVQOL總分為因變量, 患者年齡、性別、經(jīng)濟(jì)收入、醫(yī)保類型、受教育程度、家庭支持、手術(shù)方式、術(shù)眼BCVA、術(shù)眼視野MD、較好眼BCVA、較好眼視野MD、術(shù)后1個(gè)月HAMA評(píng)分、術(shù)后1個(gè)月HAMD評(píng)分和健康教育作為自變量, 進(jìn)行多元逐步回歸分析。在α=0.05的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)下，有3個(gè)變量進(jìn)入回歸方程，影響術(shù)后1個(gè)月LVQOL總分的主要因素是較好眼視野MD(β=0.410,P=0.002),健康教育(β=10.134,P<0.01),術(shù)后1個(gè)月HAMD總分B(β=-0.795,P<0.01，表6)。

表6 影響POAG患者術(shù)后生活質(zhì)量得分的逐步回歸分析結(jié)果

3 討論

青光眼是一類典型的身心疾病。據(jù)估到2020 年，全世界將有7 960萬例青光眼患者，其中1 120萬人最終可能成為雙眼盲；在我國，青光眼的患病率約為2%，致盲率為22.7%，約占失明總?cè)藬?shù)的8.8%。在城市和農(nóng)村40 歲以上人群中，約920 萬人罹患青光眼，其中55%至少單眼失明，18.1%雙眼失明[5-8]，青光眼已成為影響國民視覺健康的主要疾病之一。近年來醫(yī)學(xué)模式逐漸從生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)向生物-社會(huì)-心理模式，臨床醫(yī)師逐漸意識(shí)到，單純通過青光眼患者視功能變化來評(píng)判醫(yī)療成功或失敗是不全面的，相對(duì)于生物及醫(yī)學(xué)指標(biāo)改善，如眼壓、視野、視盤參數(shù)等，患者更關(guān)注的是治療對(duì)自身感覺及生存質(zhì)量的影響。心理特征及生存質(zhì)量的分析是有效的補(bǔ)充，它從個(gè)體主觀水平，更全面評(píng)價(jià)視功能損害對(duì)社會(huì)精神活動(dòng)等方面造成的影響[9]。大量臨床研究資料顯示，原發(fā)性青光眼患者具有異于常人的個(gè)性心理表現(xiàn)，而特定個(gè)性心理因素是青光眼患者發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)青光眼的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸均帶來不良影響[10-18]。負(fù)面的情緒會(huì)影響患者對(duì)疾病的認(rèn)知及治療效果的主觀感受，就不同的患者個(gè)體而言，即使相同水平的視覺損害，其視功能損害引起的情緒及生存質(zhì)量評(píng)分也可能大不相同。本研究中，在手術(shù)治療有效的情況下，抗青光眼術(shù)后3 d青年P(guān)OAG和中老年P(guān)OAG患者焦慮、抑郁情緒均較術(shù)前改善；但術(shù)后1個(gè)月時(shí)，2組患者的心理特征及生存質(zhì)量評(píng)價(jià)出現(xiàn)了差異。以上提示臨床醫(yī)師在評(píng)估手術(shù)治療的有效性時(shí)，需全面了解評(píng)估手術(shù)對(duì)于POAG患者生理、心理及社會(huì)活動(dòng)等方面產(chǎn)生的影響，為患者制訂個(gè)性化的治療方案，并適時(shí)給予其疾病教育和心理干預(yù)。

Mabuchi等[19]認(rèn)為，50 歲以下的青光眼患者較多表現(xiàn)為焦慮，而50 歲以上者則主要是抑郁。在對(duì)其他慢性疾病如心血管疾病[20]、腫瘤[21]等進(jìn)行研究時(shí)，學(xué)者們也發(fā)現(xiàn)，年輕患者可能更易發(fā)生焦慮。本研究中，抗青光眼術(shù)前及術(shù)后3 d，青年組和中老年組的HAMA評(píng)分差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后1個(gè)月，青年組的焦慮水平明顯高于中老年組。Orgeta[22]報(bào)道，對(duì)比老年患者，青年人情緒調(diào)控的難度更高。本研究中，術(shù)后1個(gè)月，中老年組焦慮和抑郁水平較術(shù)后3 d明顯減輕，但青年患者仍保持著與術(shù)后3 d相似的焦慮和抑郁水平，與Orgeta等[22]的結(jié)果一致。術(shù)后1個(gè)月中老年組LVQOL總分較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，青年患者LVQOL總分與術(shù)前無顯著差異。說明中老年患者感覺術(shù)后生活質(zhì)量有一定改善，但青年患者認(rèn)為術(shù)后生活質(zhì)量沒有得到明顯改善。以上結(jié)果分析原因，青年患者擔(dān)心視功能損害、失明，并受工作、生活等多方壓力，還要考慮病情對(duì)未來的影響，對(duì)視覺質(zhì)量的要求和手術(shù)期望值相對(duì)較高，對(duì)術(shù)后眼部不適及視力波動(dòng)等癥狀較為敏感，兼之術(shù)后恢復(fù)期，生活、工作以及社交活動(dòng)受影響，心理易產(chǎn)生波動(dòng)。而中老年患者對(duì)視覺質(zhì)量的要求和手術(shù)期望值可能低于青年患者，且隨年齡增長感覺器官功能下降，對(duì)術(shù)后眼部改變的感受性可能沒有青年患者明顯；受個(gè)體成熟轉(zhuǎn)變的影響，中老年患者在面對(duì)負(fù)性事件時(shí)，可能比青年患者體驗(yàn)到更低水平的不良情緒，以減低負(fù)性影響的方式來解釋評(píng)估事件，故相對(duì)于青年人，中老年人可能認(rèn)為術(shù)后眼部病情變化及其相關(guān)的影響并沒有那么嚴(yán)重和具有威脅性。這或可以解釋為何術(shù)后1個(gè)月中老年患者焦慮、抑郁等不良情緒和相關(guān)軀體癥狀隨時(shí)間推移逐漸減輕，而青年患者焦慮及抑郁水平與術(shù)后3 d相似。

本研究顯示，在手術(shù)治療有效的前提下，術(shù)后1個(gè)月患者較好眼視野MD及HAMD評(píng)分都是POAG患者抗青光眼術(shù)后生存質(zhì)量的影響因素。究其原因，不同于其他復(fù)明性手術(shù)，抗青光眼手術(shù)具有特殊性，其主要目的在于控制眼壓，防止病情發(fā)展,術(shù)后即使患者眼壓得到控制,對(duì)已損害的視力和視野獲得改善的可能性較少，進(jìn)行性視功能損害是造成青光眼患者日常視覺活動(dòng)障礙的主要原因[23],故早期診斷及早期治療是提高青光眼患者QOL，保護(hù)其視功能的關(guān)鍵。除視功能損害外，裴重剛等[24]發(fā)現(xiàn),青光眼患者往往有沉重的心理壓力,生活質(zhì)量下降,患者自覺癥狀越明顯及生活質(zhì)量下降越多，心理壓力越重，負(fù)性情緒的頻繁出現(xiàn),導(dǎo)致惡性循環(huán)形成。因此單純依賴藥物或者手術(shù)治療青光眼是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還需要重視患者的心理特征及對(duì)生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)。Wang等[25]認(rèn)為青光眼作為一種重要的眼科心身疾病具有可預(yù)見性，通過與患者進(jìn)行良性溝通，輔以精神心理治療，對(duì)控制青光眼發(fā)展是很好的補(bǔ)充。張文彬等[26]認(rèn)為，系統(tǒng)的健康教育有助于提高青光眼患者的生存質(zhì)量。本研究亦顯示,健康教育可正向影響POAG患者抗青光眼術(shù)后的生存質(zhì)量得分。因此在臨床工作中，醫(yī)師應(yīng)注重加強(qiáng)健康教育,及時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)與疏導(dǎo), 提高患者自我保健意識(shí),讓患者充分了解所患眼病的性質(zhì)及病變程度，主動(dòng)參與疾病的預(yù)防、診治、管理過程中，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展的相關(guān)危險(xiǎn)因素，對(duì)提高患者的依從性及自控性，強(qiáng)化自我保健意識(shí)，優(yōu)化個(gè)體化綜合診療保健方案，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的自信心，改善青光眼預(yù)后和提高中晚期患者的視覺相關(guān)生活質(zhì)量，具有極為重要的意義。

本研究表明，在手術(shù)治療有效的情況下，抗青光眼術(shù)后3 d青年P(guān)OAG和中老年P(guān)OAG患者焦慮、抑郁情緒較術(shù)前改善；術(shù)后1個(gè)月中老年P(guān)OAG患者認(rèn)為生活質(zhì)量較術(shù)前有一定提高，焦慮、抑郁情緒較術(shù)后3 d減輕，而青年P(guān)OAG患者術(shù)后1個(gè)月生活質(zhì)量較術(shù)前無明顯改善，其焦慮、抑郁情緒較術(shù)后3 d無明顯改善。術(shù)后1個(gè)月，較好眼視野MD、健康教育及HAMD評(píng)分是POAG患者抗青光眼術(shù)后生存質(zhì)量的影響因素。以上提示臨床醫(yī)師，不同年齡層POAG患者對(duì)抗青光眼手術(shù)效果及生存質(zhì)量的評(píng)價(jià)具有一定差異，臨床上在為患者制訂治療方案時(shí)，不僅要關(guān)注眼壓、視野等臨床指標(biāo)，也要考慮到不同年齡患者的心理特征以及對(duì)生存質(zhì)量的需求及期望。給予POAG患者充分的疾病宣教和心理疏導(dǎo)是藥物及手術(shù)治療之外的一個(gè)重要輔助手段，對(duì)于青年P(guān)OAG患者尤其重要，助其充分理解術(shù)后不適反應(yīng)、注意事項(xiàng)和并發(fā)癥，最終提高治療依從性，改善情緒、生活質(zhì)量及預(yù)后。本研究樣本量偏小，患者來源相對(duì)局限，其他的相關(guān)因素或不夠全面，故相關(guān)研究結(jié)果還需要大量長期臨床研究資料和實(shí)驗(yàn)室研究來進(jìn)一步闡明其間的相互關(guān)系。